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种植体根尖周病变的病因和治疗2014-11-15 11:27来源：丁香园作者：lovedd816字体大小-|+在过去的30 年中，随着骨整合方法被科学的实验和大量的临床资料证实，越来越多的人选择骨内种植体来修复缺失的牙齿以及进行口腔的重建。
然而近年来随着种植体的广泛应用，多种多样的并发症随之而来。
即使采取最严格的无菌原则，最佳的的手术准备、手术计划和术后护理，仍出现了一些种植失败的病例。
种植体根尖周病变是种植手术后的常见并发症。
一些病例报告已经表明，这种病变是早期骨内种植体种植失败的原因之一。
根据种植体根尖周病变的临床症状（也可根据口内x 线片的透射影），种植体根尖周病变也被称为“种植体根尖周炎”或“逆行性种植体周围炎，通常在种植体植入后短期内发生。
McAllister 等在1992 年第一次报告了种植体周围炎，随后越来越多的学者也报道了该病。
近日，鲁汶大学Temmerman 等学者从“病因”、“诊断”、“患病率”、“治疗”四个方面对种植体根尖周病变进行综述，目的在于更好的理解其病因学，从而为患者提供预防和治疗策略。
本文于2014 年10 月发表在Periodontol 2000 杂志上。
一病因不同的致病因素在种植体周围炎的发生和发展中发挥了重要的作用。
由于逆行性感染，种植体周围炎常伴有疼痛，压痛，局部肿胀和/ 或出现瘘管等症状。
临床上可把种植体周围病变分为两型即活动型和静止型。
当放射学表现与临床表现和/ 或病人症状不相符时，种植体根尖病变即处于静止期。
临床无症状、根尖区x 线透射影（通常由于植入短于预备长度的种植体引起）通常被认为是静止型种植体根尖炎。
当植入的种植体紧邻存在x 线透射影的部位时，这也会导致静止型的种植体根尖周病变。
静止型根尖周病变也可由无菌性骨坏死引起，常见原因是种植窝预备过程中温度过高。
过热是无菌性骨坏死的一个诱因，同时也会影响种植体的初期稳定性。
不可控的热损伤可导致纤维组织长入种植体—骨界面之间，影响种植体的预后。
38智慧健康Smart Healthcare2020年11月第6卷第31期No.6 roll up No. 31 Issue, November, 2020健康科学_临床医学工程DOI:10.19335/ki.2096-1219.2020.31.014微创拔后牙种植体即刻种植在修复牙缺失中的临床效果张曙光1，王玮1，曹庆堂2*（1.晋城市人民医院，山西 晋城 048000；2.内蒙古医科大学第四附属医院，内蒙古 包头 014000）摘 要：目的探讨微创拔牙后牙缺失中的种植体即刻种植修复效果。
方法选取2018年7月至2019年7月我院收治的80例微创拔牙患者，微创拔牙后，即刻植入种植体，并于治疗后3~6个月进行永久固定义齿修复，随访患者牙龈乳头、牙槽骨吸收高度以及种植体固定情况，综合评判种植体修复效果。
结果（1）早期成功率：所有患者于术后（14.9±5.3）个月进行随访，所有患者修复早期均达到了良好的稳定效果，且都实施了固定义齿修复，早期成功率为100%，患者对种植牙的外形及功能都满意。
（2）随访情况：随访期间发现75例患者种植体牢靠无松动迹象，牙龈乳头指数为Ⅲ~Ⅳ，牙槽骨的吸收高度<2 mm，评估结果为种植成功；3例患者出现了龈缘充血问题，未出现溢脓，龈袋深度为3 mm，牙龈乳头指数为Ⅱ级，牙槽骨的吸收高度2.5 mm，种植牙出现轻度松动，评估结果为基本成功；有2例患者出现龈缘红肿溢肿问题，牙龈指数为Ⅰ级，牙槽骨吸收高度达到3 mm，种植体有较为明显的松动迹象，达到Ⅱ级，评估结果为失败，为患者实施临床拔除。
最后，随访期间患者种植体的成功率为97.50%。
结论微创拔牙后种植即刻种植修复牙缺失手术成功率、种植成功率理想，效果显著。
关键词：微创拔牙；即刻种植；种植成功率本文引用格式：张曙光,王玮,曹庆堂.微创拔后牙种植体即刻种植在修复牙缺失中的临床效果[J].智慧健康,2020,6(31):38-40.Clinical Effect of Immediate Implant Placement after Minimally Invasive Extraction in the Restoration of Missing TeethZHANG Shu-guang1, WANG Wei1, CAO Qing-tang2*(1. Jincheng People’s Hospital, Jincheng, Shanxi 048000; 2. The Fourth Affiliated Hospital of Inner Mongolia MedicalUniversity, Baotou, Inner Mongolia 014000)ABSTRACT: Objective To investigate the effect of immediate implant restoration on missing teeth after minimally invasive extraction. Methods Eighty patients with minimally invasive extraction were selected from July 2018 to July 2019 in our hospital. After minimally invasive extraction, implants were immediately implanted, and permanent fixed denture restoration was carried out 3~6 months after treatment. The gingival papilla, alveolar bone absorption height and implant fixation were followed up to comprehensively evaluate the implant repair effect. Results (1) Early success rate: all patients were followed up for (14.9±5.3) months after surgery, all patients achieved good stability in the early stage of restoration, and all of them implemented fixed denture restoration, the early success rate was 100%, patients were satisfied with the shape and function of implant teeth. (2) Follow up: during the follow-up period, 75 patients were found to have firm implants without signs of loosening. The gingival papilla index was Ⅲ~Ⅳ, and the alveolar bone absorption height was less than 2 mm. The evaluation results showed that the implantation was successful. Three patients had gingival edge congestion, no pus overflow, the gingival pocket depth was 3 mm, the gingival papilla index was grade Ⅱ, the alveolar bone absorption height was 2.5 mm, and the implant teeth were slightly loose, the results were basically successful. There were 2 patients with gingival margin swelling and swelling, the gingival index was gradeⅠ, the alveolar bone absorption height reached 3 mm, the implant had obvious signs of loosening, reaching gradeⅡ, the evaluation result was failure, and the clinical extraction was implemented for the patients. Finally, the success rate of implant was 97.50%. Conclusion The success rate and implant success rate of immediate implant restoration after minimally invasive extraction are ideal, and the effect is remarkable.KEY WORDS: Minimally invasive extraction; Immediate implant; Implant success rate0 引言随着我国医疗技术的不断跃进，人工种植牙技术、材料也得到了极大发展，种植成功率也直线提高。
珊瑚羟基磷灰石与β-磷酸三钙用于修复种植体周骨缺损的研究吕晓飞;彭诚;赖红昌;崔江涛【摘要】目的:评价珊瑚羟基磷灰石(CHA)与β-磷酸三钙(β-TCP)对种植体周围骨缺损的修复效果.方法:拔除6只Beagle犬双侧下颌前磨牙和第一磨牙.3个月愈合期后,在每侧下颌骨选择4个拔牙位点常规制备种植窝,然后于其冠方制备宽1～1.25 mm、深5 mm的环形骨缺损,每侧各植入4颗种植体,冠方骨缺损区分别按血凝块充填、植入CHA和β-TCP材料3种方式处理,非埋入式愈合.分别于术后4、12和16周处死动物,收获含种植体的骨组织标本制成硬组织切片,测算新骨与种植体接触的最冠方水平至缺损底部的距离(B-D),缺损区种植体骨结合率(BIC％),缺损区内新生骨面积百分比(NFB％)及未降解骨替代材料的面积百分比(RBS％).结果:术后种植体均未发生松动脱落,种植体周围软组织无炎症.植入4、12周时,3组种植体B-D、BIC％值差异均无统计学意义(P＞0.05);16周时,β-TCP组种植体B-D、BIC％值高于CHA组(P＜0.01).在12、16周时,CHA组的RBS％值高于β-TCP组(P＜0.01);16周时,β-TCP组的NFB％值高于CHA组(P＜0.01).结论:β-TCP较CHA能促进种植体周围骨缺损区的骨再生,β-TCP应用于种植体周围骨缺损的修复更具优势.%Objetive: To investigate the restorative effect of coralline hydroxyapatite (CHA) and beta -tri calcium phosphate (β -TCP) on the defect healing around implants. Methods: All mandibular premolars and1st molars were extracted bilaterally in six Beagle dogs. After three months of healing, four experimental canals were prepared on each side of the mandible. The margin of the canal was further drilled to create the 1-1.25 mm circumferential and 5 mm deep bone defect around the coronalportion. Then, four implants were inserted in extraction sites on each side. The standardized bone defects were filled wi th blood clot, CHA or β-TCP,respectively. All implants were non-submerged. Two dogs were sacrificed at 4 weeks, 12 weeks and 16 weeks following implant placement, and the specimens were prepared and stained with trinitrophenol fuchsin for histological and histomorphometric analyses to acquire the data about the distance between the most coronal level of bone-to-implant contact and the bottom of the surgically created bone defect (B-D), and the data about the bone-to-implant contact (BIC%) within the defect area. Values for newly formed bone area percentage (NFB %) and remaining bone substitutes percentage (RBS%) were additionally calculated for all biomaterial-grafted samples utilizing the Image-Pro Plus 6.0 software. Results: No implant was loose or lost after installation. The peri-implant soft tissue was indicated no inflammation. There were no significant differences in B -D and BIC% 4 weeks and 12 weeks after implantation between three treatment groups (P > 0.05). The values of B-D and BIC% were significantly higher in (3-TCP group than those of CHA group at 16 weeks (P < 0.01). The value of RBS% was significantly higher in CHA group than that of β-TCP group at week 12 andl6 (P < 0.01). The value of NFB% was significantly higher in β-TCP group than that of CHA group at weekl6 (P < 0.01). Conclusion: The bone regeneration within defects surrounding the implant could be accelerated by using β-TCP than that of CHA, which suggested that the application of β-TCP was one more predictable treatment with respect to restoring bone defects around implants.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2012(040)010【总页数】5页(P1026-1029,后插3)【关键词】羟基磷灰石类;磷酸钙类;牙种植体;骨再生;骨疾病【作者】吕晓飞;彭诚;赖红昌;崔江涛【作者单位】300211 天津医科大学第二医院口腔科;300211 天津医科大学第二医院口腔科;上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面种植中心;300211 天津医科大学第二医院口腔科【正文语种】中文随着患者对口腔种植修复的要求日益提高，即刻种植技术受到口腔种植医师的广泛关注。
作者单位：014030包头，内蒙古北方重工集团有限公司医院口腔科中图分类号：R782.12文献标识码：A口腔种植技术在临床中已得到了广泛应用，种植体周围骨缺损现象成为口腔种植治疗中较为常见的问题之一，国内外的学者对于骨缺损后修复骨缺损区材料的选取曾有过大量的研究，大量修复材料被应用并取得了一定的成效，但均各有利弊。
近几年，随着血浆提取物—浓缩生长因子（Concentrate Growth Factors ，CGF ）的出现，使得种植体周围骨缺损的修复在种植领域中取得了重大的突破。
人工种植牙要求种植区有足够的骨量支撑种植体，才能使种植体和骨之间获得良好的结合及初期稳定性，临床中有60～80%的患者因为种植区骨量的不足导致手术受限或者手术效果不佳。
近二十年来随着对牙种植技术研究的深入，使得原本因骨量不足不能进行种植的患者也可以进行种植义齿修复，并且可以取得较好的修复效果。
一、牙种植体周围骨缺损的修复方法1.种植体周围骨缺损的类型：种植体植入时，因周围骨量不足或骨组织缺损，即种植区骨的高度、宽度不足，直接影响种植体的初期稳定性和最终成功率。
临床一般分为3类：种植术前治疗局部牙槽骨缺损、种植术中种植体唇侧裂开性骨缺损、种植术中种植体根方穿孔性骨缺损[1，2]。
2.常用的骨缺损修复方法：①骨移植技术：将移植材料置于牙槽骨上方或之间；②引导性骨组织再生技术：利用膜材料的物理屏障作用，将骨缺损区与周围组织隔离，创造一个相对封闭的组织环境及空间，使临近的骨端具有骨再生潜能的组织细胞进入该区域并相对不受干扰的形成新骨；③骨挤压术：用骨挤压器由细到粗锤击入种植窝至需要的深度，由于撑开挤压作用，使种植窝骨壁密度增加，有利于种植体的稳定和愈合；④骨劈开术：使用劈开器械将牙槽嵴从中间劈开，形成颊舌向皮质骨板，将种植体植入劈开间隙内，而间隙可植入骨替代材料；⑤牵张成骨术：在截开的两骨段间，应用特制的牵引装置施加牵引力后，血管及骨形成细胞受张力的影响，骨的形成活性明显增强，生成与牵引力方向一致的新骨，以延长或增宽骨骼。
即刻种植种植体周围骨缺损间隙的处理即刻种植技术作为一种新兴技术被诸多的学者和临床医生所研讨。
它不仅可以缩短牙拔除后种植原需等待的3～6个月的时间，减少一次手术带来的痛苦，而且还可以减轻牙槽突的吸收性萎缩。
然而，在即刻种植修复中，种植体与拔牙窝之间存在着的骨间隙，成为影响种植成功率的关键因素之一。
如何处理种植体与牙槽窝之间的骨间隙，是否需要植骨，使用何种材料等，国内外学者进行了相关方面的研究。
本文就引导骨组织再生技术、不充填任何材料和选择合适的种植体等即刻种植种植体周骨缺损间隙的处理作一综述，以期为临床提供参考。
标签：即刻种植；骨缺损间隙；骨结合Research progress on processing methods of the bone defect gap around implant in immediate implanta－tionLi Zhuorui1,Liu Zhonghao2.（1. Dept. of Dentistry, Binzhou Medical University, Yantai 264000, China; 2. Dept. of Dental Implantation Center, Yantai Stomatological Hospital, Yantai 264000, China）[Abstract]Immediate implantation as a new type of concept was studied and discussed by many scholars and clinicians. It has the advantages of short time of treatment, decrease damnification in the surgery and avoid bone resorption after teeth exaction. But there were always bone defects around implants, and it was considered as one of the key factors affecting the successful rate of immediate implantation. How to deal with the bone defect gap, if bone augmentation should be needed, and which material could be used? Different scholars have different views. So this paper summarized different treatments of bone defect gap around implant in immediate implantation.[Key words]immediate implantation；bone defect gap；osseointegration为了不断满足口腔患者的实际需求，将拔牙和种植体植入同步进行的即刻种植技术现在已经成为修复缺失牙的一种治疗趋势。
即刻种植种植体以疗程短、减少手术次数、降低手术创伤、保存硬组织和有利于软组织的美学效果[1]，成功率与延期种植种植体相近等优点，备受广大患者和临床医生的青睐。
种植修复成功的关键在于保证种植体的初期稳定性，种植体与骨组织间形成良好的骨结合；然而，由于种植体的大小形态往往与拔牙窝不符，使得拔牙后即刻种植的种植体与牙槽窝壁之间存在着不同程度的间隙，从而影响种植体获得良好的初期稳定性；因此，对于如何处理种植体与牙槽窝壁之间的间隙，诸多国内外学者进行了相关的研究，本文就此作一综述。
1引导骨组织再生和血小板浓缩制品1.1引导骨组织再生（guided bone regeneration，GBR）GBR技术基于牙龈上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快，成骨细胞迁移速度较慢，覆盖屏障膜能阻止牙龈上皮细胞向种植窝内生长并有协同关闭创口的作用，膜与种植体拔牙创间形成封闭空间，隔绝外部环境，创造出骨组织优势生长的环境，因而成骨效果较好。
1.1.1植骨材料的应用长期缺牙引起的牙槽骨萎缩或者外伤、感染等引起的骨缺损，往往需要通过植骨来解决种植区骨量的不足。
目前，临床上常用的骨移植材料主要有同种异体骨移植材料、异种骨移植材料、自身骨移植材料、人工合成骨替代材料以及各种材料的混合物。
同种异体骨是指来源于同一种系的某一个体移植到另一个体的骨组织材料。
例如，取自新鲜遗体的下颌骨、髂骨、肋骨或骨库存骨等。
其优点是容易获取，骨量充足。
异体骨移植通常经体外骨处理后，以支架的形式促进骨缺损的修复，最终异体骨组织逐渐吸收，被新生自身骨取代。
Muramatsu等[2]发现：行血管化的腓骨瓣同种异体移植，可取得良好的骨整合效果；但是，同种异体骨植骨仍存在骨形成缓慢和骨修复能力弱等缺点。
异种骨移植是一种用经过处理的其他动物骨骼，联合或不联合生物因子修复人体骨缺损的方法。
目前，以小牛骨为原料的Bio-Oss骨粉在临床上应用最为广泛，且有较好的临床效果评价[3]。
Bio-Oss骨粉是一种碳酸盐磷灰石结晶体，具有多孔性，可为引导新骨组织的再生提供理想的框架结构，从而促进骨缺损的修复。
异种骨和患者自身骨都具有抗原性，植入后易发生排斥反应，且在法律和伦理等方面饱受争议；因此，人工合成的骨替代材料，受到人们的青睐。
临床常用的骨替代材料有磷灰石、羟磷灰石、磷酸三钙（tricalcium phosphate，TCP）、生物活性玻璃和纳米人工骨等。
其中，TCP以良好的生物相容性被临床广泛应用。
Rebaudi等[4]以可吸收的含磺胺类药的羟磷灰石软骨素材料为临床即刻种植的骨缺损充填物，创口愈合之后，种植体被新的骨样组织覆盖的面积达67%。
但是，同种异体骨、异种骨移植和人工合成骨替代材料都只能引导患者自身的骨再生，而自身缺乏骨再生性。
不会引起免疫排斥反应的唯有患者自身的骨组织，其具备良好的骨诱导性、骨引导性和成骨性[5]，被称为骨移植的“金标准”[6-7]。
但患者自身骨移植需在种植术区以外的供区行单独的取骨手术，给患者带来了巨大的痛苦，且提供的骨量十分有限[8]。
复合人工骨的出现为骨缺损修复的治疗带来了新的希望。
其原理是将具有骨传导能力的材料和具有骨诱导能力的物质，如生长因子和骨髓组织等复合制备成复合人工骨，使之既具有骨传导作用，又具有骨诱导作用，从而提高了单一材料的成骨能力。
1.1.2膜的应用临床和动物试验中屏障膜的使用在种植外科中已经取得满意的效果[9]。
临床应用的屏障膜有很多种，大致分为不可吸收膜和可吸收膜。
不可吸收膜主要包括聚四氟乙烯膜、加强型聚四氟乙烯膜、微孔滤膜、钛膜和多聚乙醛膜。
以钛膜为代表的不可吸收膜机械强度高，维持空间能力较强，虽已广泛用于临床，但需二次手术取出，增加了患者的痛苦，同时易发生感染和膜暴露，从而导致新生骨量下降。
这些缺点限制了不可吸收膜的应用，同时为可吸收膜的发展提供了广阔的空间[10]。
可吸收膜力学强度较差，对于空间的维持能力不及不可吸收膜；但以胶原膜为代表的可吸收膜以其自身良好的生物相容性和可吸收性，无需二次手术取出，可减轻患者的痛苦而备受青睐。
可吸收膜用作骨组织引导再生膜，促进骨组织的再生修复，既解决了种植骨量不足的问题，又保证了种植体位置和方向的理想化。
纳米羟磷灰石-聚酰胺66复合多孔膜生物相容性好，无论在宏观还是微观均无排斥反应出现，明显缩短炎症过程，可作为新型屏障膜应用于GBR技术[11]。
单独采用屏障膜诱导骨形成需要较长时间，且易出现膜移位或塌陷，植入的屏障膜难以完全阻止软组织长入，现常将骨移植材料和屏障膜联合使用[12]。
1.1.3膜与植骨材料的联合应用基于屏障膜的阻隔创造出理想的愈合空间及骨材料的支架载体作用，临床上经常将两者联合应用。
邓飞龙等[13]将PepGen P15 Flow（简称P15）和Bio-Oss骨粉分别与Bio-Gide天然可吸收胶原膜联合应用，均明显地促进了即刻种植种植体周骨缺损的骨组织再生和种植体界面上新骨形成和成熟。
马连峰等[14]通过动物试验发现：生物玻璃与生物胶原膜联合应用在即刻种植中可以诱导骨组织再生，促进骨愈合，获得较高的种植成功率。
李卫国等[15]发现：植入溶胶-凝胶生物活性玻璃且联合钛膜覆盖，可在即刻种植种植体与牙槽骨之间更快更多地形成新骨，缩短种植体骨再生的时间，减轻患者的痛苦，提高即刻种植的成功率。
随着骨移植材料的不断涌现，屏障膜材料的不断更新，GBR技术的临床应用范围大大扩展。
1.2血小板浓缩制品血小板浓缩制品同样具有良好的骨诱导活性，可以提高成骨速率，增加骨结合程度，促进软组织损伤修复[16]。
其中，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）复合骨替代品在引导骨再生中应用非常广泛。
PRP是患者自身静脉血经梯度离心分层后得到的富含血小板的血浆部分，是一种血小板浓缩物。
PRP不但在止血和凝血过程中发挥着重要的作用，而且还可释放多种生长因子，如血小板衍生生长因子和转化生长因子等，对促进细胞的增殖分化和组织的修复起着重要的作用。
Weibrich等[17]认为：PRP可以明显地促进骨缺损重建。
所以，PRP与Bio-Oss骨粉、PRP与TCP[18]和PRP与骨诱导活性材料的联合应用[19]，在即刻种植中都得到了良好的骨修复效果。
富血小板血纤蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是一种新近发现的有别于PRP 的富含血小板纤维蛋白的生物材料，其制取更加简便。
PRF在口腔种植领域已有初步应用。
Jang等[20]经动物试验证实：在即刻种植种植体周围骨缺损处植入Choukroun PRF和丝素蛋白混合物8周后，种植体的拔除扭矩明显增大。
周延民等[21-22]将PRF植入不同患者的骨缺损处，跟踪观察其成骨能力，结果患者的骨组织愈合情况均不同程度地得到了促进。
PRP凝胶在临床上极少单独使用，一般与骨粉等混合应用起辅助作用；而PRF是具有弹性质韧的半透明膜状结构，可作为患者自身源性生物材料单独用于植骨手术[23]。
2不充填任何材料有学者反对膜和骨移植并认为：新鲜拔牙创的自愈能力可促进种植体周围软硬组织的愈合，而膜和骨移植不仅不能提高手术的成功率，而且在伤口不能严密缝合时，会增加感染的机会，甚至会发生屏障膜暴露，严重影响骨增量的效果；另外，二期移除膜的手术创伤可能是导致骨吸收的原因。
Rasmusson等[24]认为：不可吸收膜，特别是致密的不可吸收膜，在起到阻隔软组织作用的同时，也阻隔了局部血供。
