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2024年社区卫生服务家庭医生协议书范文尊敬的居民：为了进一步加强社区卫生服务，提高居民的健康水平，我社区将于2024年实施家庭医生签约服务。
本协议书旨在明确双方权利义务，规范家庭医生服务行为，以促进全民健康。
一、协议双方家庭医生：（单位）____________________（姓名）____________________（职务）____________________（联系方式）__________________居民：（姓名）____________________（联系方式）__________________二、家庭医生服务内容1. 健康档案建立：家庭医生将在签约居民家庭进行初次拜访，建立个人健康档案，包括家庭成员的基本信息、疾病史、过敏史、接种史等，为后续的个性化健康管理提供基础资料。
2. 健康评估与干预：家庭医生将根据居民的健康状况，进行定期的健康评估，包括身体检查、健康风险评估等，并根据评估结果制定相应的干预计划，提供健康指导和健康管理建议。
3. 疾病诊治：家庭医生将负责签约居民的常见疾病诊治工作，包括普通感冒、消化系统疾病、呼吸系统疾病等，在签约居民所属社区卫生服务中心或医院开展必要的检查和治疗。
4. 门诊服务：家庭医生将开展定期的家庭医生门诊服务，并提供电话咨询服务，居民可以根据需要提前预约时间，方便快捷地享受家庭医生的健康服务。
5. 健康咨询：家庭医生将为签约居民提供健康咨询服务，回答居民的健康问题，并提供科学合理的健康建议。
三、居民权利与义务1. 居民有权选择是否签约家庭医生服务，如选择签约，需积极合作、按时就诊，并及时提供个人健康信息。
2. 居民有权享受家庭医生提供的各项服务，并提出合理的健康需求和建议。
3. 居民有义务遵守家庭医生的医嘱，积极配合治疗，保持健康生活方式，如不配合治疗造成严重后果，需承担相应责任。
4. 居民有义务保护自己的健康权益，如发现医疗纠纷等问题，应及时向社区卫生服务中心或相关部门反映。
社区卫生服务家庭医生协议书8篇第1篇示例：社区卫生服务家庭医生协议书一、为了提高医疗服务质量，保障居民的健康权益，特订立本协议。
二、社区卫生服务家庭医生的服务内容包括但不限于：日常健康咨询、疾病诊断治疗、慢性病管理、健康指导、预防保健等。
三、服务流程：1. 居民主动申请或社区医疗机构推荐选择社区卫生服务家庭医生；2. 家庭医生对居民进行全面体检，并建立健康档案；3. 家庭医生根据档案信息为居民制定个性化健康管理计划；4. 家庭医生定期对居民进行随访，调整健康管理方案；5. 在必要时，家庭医生可对居民进行专业诊疗或转诊至医疗机构。
四、服务承诺：1. 社区卫生服务家庭医生要具备相关执业资格和专业能力，保证服务质量；2. 家庭医生应当尊重居民的意愿和隐私，严格保密居民的个人信息；3. 家庭医生要遵守医学伦理，秉承医德，依法行医；4. 家庭医生应当提供及时、高效、贴心的医疗服务，确保居民享有优质的医疗保健服务；5. 家庭医生在诊疗过程中要尊重居民的知情权，并与居民共同决定医疗方案；6. 家庭医生要与社区医疗机构建立紧密合作关系，共同为居民提供优质的医疗服务。
五、居民权利：1. 居民有选择社区卫生服务家庭医生的权利，有权要求更换家庭医生；2. 居民有知情权，有权参与医疗决策；3. 居民有享受高质量医疗服务的权利，可以向社区卫生服务中心投诉举报服务不满意情况。
六、本协议从居民签字或盖章之日起生效，有效期为一年，到期可以协商续签。
七、本协议内容可能根据实际情况进行调整，变更后需经双方同意后生效。
八、若双方发生争议，应协商解决，如协商无果，可向相关主管部门投诉。
社区卫生服务家庭医生：________________________（签字）第2篇示例：社区卫生服务家庭医生协议书为了加强社区卫生服务，提升居民健康水平，我社区特制定本协议书，明确社区卫生服务家庭医生的责任和义务，希望通过双方的合作，维护居民的健康，建设和谐社区。
社区卫生服务家庭医生协议书甲方（社区卫生服务机构）：____________________乙方（家庭医生）：____________________丙方（患者/居民）：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙丙三方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方提供的社区卫生服务中家庭医生服务事宜达成如下协议：一、协议目的甲方为丙方提供家庭医生服务，旨在提高社区居民健康水平，保障居民健康权益。
乙方作为家庭医生，负责为丙方提供全方位的医疗卫生服务。
二、服务内容1. 健康档案管理：为丙方建立健康档案，记录健康状况及诊疗过程。
2. 健康咨询：为丙方提供健康咨询，解答健康问题。
3. 疾病预防：为丙方制定个性化的预防保健计划，指导健康生活。
4. 诊疗服务：根据丙方需求，提供常见病、多发病的诊疗服务。
5. 健康教育：定期开展健康教育活动，提高丙方的健康素养。
6. 其他服务：根据政策规定和丙方需求，提供其他相关卫生服务。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
期满后，根据三方意愿，可续签本协议。
四、服务费用1. 甲方提供的家庭医生服务属于政府购买的公共卫生服务项目，丙方无需支付服务费。
2. 如发生非公共卫生服务项目费用，应由丙方承担，乙方应按照规定的收费标准收取。
3. 甲乙双方应根据丙方的需求和经济状况，协商确定有关费用的承担方式和支付标准。
五、各方权利义务1. 甲方的权利和义务：（1）按照本协议为丙方提供家庭医生服务；（2）对乙方提供的服务进行监督和评价；（3）负责协调处理乙方和丙方之间的纠纷。
2. 乙方的权利和义务：（1）按照本协议为丙方提供优质的医疗卫生服务；（2）遵守医疗卫生法律法规和规章制度；（3）保护丙方的隐私。
3. 丙方的权利和义务：（1）享受甲方提供的家庭医生服务；（2）配合乙方进行健康管理和诊疗活动；（3）按照本协议约定支付非公共卫生服务项目的费用。
社区卫生服务家庭医生协议书6篇篇1甲方（居民）：___________ 身份证号码：_______________________乙方（社区卫生服务机构家庭医生）：___________ 职务：_______________________鉴于甲方的健康需求，并信任乙方的专业医疗服务能力，经双方友好协商，达成以下社区卫生服务家庭医生协议书。
本协议旨在明确双方的权利和义务，保障甲乙双方在家庭医生服务过程中的合法权益。
一、协议目的本协议的目的是为了明确甲方在接受乙方提供的家庭医生服务过程中，双方的权利和义务，确保家庭医生服务的顺利进行，提高居民的健康水平和生活质量。
二、服务内容乙方为甲方提供以下家庭医生服务：1. 健康咨询：为甲方提供健康咨询、疾病预防、康复指导等医疗服务。
2. 健康档案：建立甲方健康档案，进行健康信息采集和管理。
3. 健康检查：根据甲方需求，定期进行健康检查，并提供相应的医疗建议。
4. 疾病预防：为甲方提供季节性传染病预防接种、慢性病管理等预防服务。
5. 紧急救助：在甲方出现紧急医疗情况时，提供必要的紧急救助和转诊服务。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，有效期为_____年/月。
协议期满后，经双方协商一致，可续签本协议。
四、双方权利和义务1. 甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方提供本协议约定的家庭医生服务。
（2）甲方应按时向乙方支付家庭医生服务费用。
（3）甲方应积极配合乙方提供的医疗服务，按照乙方的建议进行健康管理和治疗。
（4）甲方应提供真实的个人信息和健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。
2. 乙方的权利和义务（1）乙方有权按照本协议约定收取家庭医生服务费用。
（2）乙方应按照本协议约定为甲方提供家庭医生服务，保障甲方的健康权益。
（3）乙方应保护甲方的个人隐私和信息安全，不得泄露甲方个人信息和健康状况。
（4）乙方应定期与甲方沟通，了解甲方的健康状况和需求，提供个性化的健康管理和治疗建议。
社区卫生服务家庭医生协议书范本6篇全文共6篇示例，供读者参考篇1社区卫生服务家庭医生协议书范本为了加强社区卫生服务，提高居民健康水平，特制定本协议书，建立居民与家庭医生的合作关系，促进社区健康。
一、协议签订方：家庭医生（医护机构）：姓名：身份证号码：联系电话：工作单位：居民：姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、协议内容：1. 家庭医生义务：1.1. 接受居民委托，提供基本医疗卫生服务，并积极推动健康教育和疾病预防工作。
1.2. 建立居民健康档案，定期体检，制定个性化健康管理计划。
1.3. 定期巡诊社区居民，提供健康咨询和服务，解答健康疑问。
1.4. 协助卫生行政部门进行疾病监测和防控工作。
2. 居民义务：2.1. 遵守家庭医生的医疗建议，按时完成体检和治疗。
2.2. 主动配合家庭医生做好健康管理工作，不擅自更改治疗方案。
2.3. 积极参与社区健康活动，提高健康意识和生活质量。
2.4. 保护个人隐私，不泄露他人隐私信息。
三、协议期限：本协议自签订之日起生效，有效期为一年，期满可根据双方意愿续签。
四、协议解除：4.1. 发生以下情形之一，协议得解除：4.1.1. 居民无正当理由违反协议内容，影响了医疗服务质量。
4.1.2. 家庭医生无正当理由不履行协议义务，导致居民健康受损。
4.2. 解除协议应提前三十日书面通知对方，并协商处理相关事宜。
五、协议变更：协议任何内容变更需经双方书面协商一致，方可生效。
六、协议附则：6.1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
6.2. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
家庭医生（签字）：日期：居民（签字）：日期：本协议自双方签字盖章之日起生效。
以上为【社区卫生服务家庭医生协议书范本】，希朥可以作为参考，根据实际情况进行调整。
愿我们的合作能够促进社区居民健康，共同维护社区和谐与稳定。
篇2社区卫生服务家庭医生协议书范本甲方（医生）姓名：医师执业证号：联系电话：工作单位：乙方（患者）姓名：联系电话：家庭住址：鉴于甲方拥有执业医师资格，愿意为乙方提供家庭医生签约服务，为乙方提供持续、全面、优质的医疗服务。
NO：户主: **县义xxxxxxx X家庭医生签约服务协议书一切为了人民健康XXXXXXXXXXXX制家庭医生签约服务协议书甲方：卫生室（服务站）家庭医生：联系：乙方：（家庭成员代表）：家庭住址：联系：乙方家庭成员：_______________________________________________________________O 指导方：县乡卫生院（社区卫生服务中心）责任医生：责任护士：联系：甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机：1、：手机：2、：手机：3、：手机：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方及指导方相关服务及职责1、基本医疗服务。
①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务④康复医疗服务⑤中医药服务。
将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。
提供免费咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
2、国家基本公共卫生服务。
按照国家基本公共卫生服务规，针对各级家庭成员，制定有针对性、个性化健康教育处方，免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在确保服务质量和及时性。
同时将体检结果及时反馈，并提出健康指导意见。
服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。
3、上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
社区卫生服务家庭医生协议书范本7篇篇1甲方：[家庭医生姓名及职称]乙方：[患者姓名及家庭成员关系说明]日期：[签订协议的具体日期]一、协议目的本协议旨在明确甲方（家庭医生）与乙方（患者及其家庭成员）在社区卫生服务中的职责、权利和义务，确保双方在为乙方提供家庭医生服务过程中各自遵守规定的责任和义务。
二、服务内容1. 健康档案管理：甲方负责为乙方建立健康档案，记录家庭成员的健康状况及疾病史等信息。
2. 健康咨询与教育：提供健康咨询，解答乙方关于健康问题的疑问，并提供健康教育资料。
3. 疾病预防与管理：根据家庭成员健康状况，制定个性化的预防保健计划，监督乙方执行。
4. 诊疗服务：对乙方常见病、多发病进行初步诊断和治疗，提供基本药物服务。
5. 预约转诊：协助乙方预约上级医院专家，进行必要的转诊服务。
6. 慢性病管理：对慢性病患者进行定期随访、康复指导和健康管理。
7. 其他服务：包括但不限于提供营养咨询、康复训练建议等。
三、双方职责与义务甲方（家庭医生）：1. 严格遵守职业道德和医疗规范，为乙方提供专业、规范的服务。
2. 保护乙方隐私，不泄露其个人信息和病情。
3. 定期与乙方沟通，了解家庭成员健康状况，及时调整服务方案。
4. 提供必要的医疗建议和健康指导。
5. 协助乙方预约并转诊至上级医疗机构。
6. 及时更新专业知识，提高服务质量。
乙方（患者及其家庭成员）：1. 如实提供家庭成员的健康状况及疾病史等信息。
2. 遵守甲方制定的预防保健计划，积极配合治疗和建议。
3. 保持联系信息畅通，及时与甲方沟通家庭成员健康状况变化。
4. 尊重甲方的专业判断，不干扰甲方正常开展工作。
5. 按约定支付相关服务费用。
6. 在转诊过程中遵守医嘱，及时向上级医疗机构转诊。
四、服务期限与费用1. 本协议自签订之日起生效，有效期为______年/月。
2. 乙方应按照当地卫生行政部门规定的标准支付家庭医生服务费用。
如有调整，双方应协商并签署补充协议。
社区卫生服务家庭医生协议书5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1社区卫生服务家庭医生协议书为了促进全民健康、全面提升社区卫生服务水平，我社区与家庭医生签订了以下协议：第一条家庭医生基本情况姓名：XXX性别：男/女职称：XXXXXXXX工作单位：XXXXX联系方式：XXXXXXXX第二条家庭医生的服务范围1. 为社区居民提供基本医疗服务，包括常见病、慢性病的诊疗、用药指导等。
2. 提供健康管理服务，协助居民进行健康评估、健康指导等。
3. 对于需要转诊的居民，协助安排专科医疗服务，并妥善跟进。
4. 定期开展健康宣教活动，提高居民健康意识和健康素养。
5. 建立居民健康档案，做好健康管理和随访工作。
6. 参与社区卫生服务活动，提升社区卫生服务水平。
第三条家庭医生的责任和义务1. 坚持以患者为中心的服务理念，维护患者权益。
2. 严格遵守医疗伦理规范，保障医疗质量和安全。
3. 提供优质高效的医疗服务，提升居民健康水平。
4. 积极参与医疗卫生工作，推动社区卫生事业发展。
5. 不得擅自更改诊疗方案，不得随意更改药品计量。
6. 保护患者隐私，妥善保管患者健康档案资料。
第四条社区的支持和保障1. 提供必要的医疗器械设备和药品，保障家庭医生正常工作需求。
2. 提供必要的培训和学习机会，提升家庭医生专业水平。
3. 定期开展健康知识宣传活动，提高社区居民健康意识。
4. 维护家庭医生的权益，保障其合法权益不受侵犯。
第五条协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为一年，到期后可协商续签。
第六条协议终止1. 本协议有效期届满，未续签的。
2. 家庭医生工作情况不符合要求，影响服务质量的。
3. 其他违反协议规定的情况。
第七条协议变更协议双方如需变更协议内容，须经双方协商，签订书面协议。
第八条协议解释本协议解释权归双方共同拥有，协议内容如有争议，应协商解决。
签订日期：XXXX年XX月XX日社区代表：XXX家庭医生：XXX以上是社区卫生服务家庭医生协议书的内容，希望我社区与家庭医生能共同努力，提升社区卫生服务水平，保障居民健康。
社区卫生服务家庭医生协议书范本5篇篇1社区卫生服务家庭医生协议书范本为了进一步加强社区卫生服务工作，提高基层医疗水平，更好地服务居民健康需求，特制定本协议书，明确双方权利和义务。
本协议书于家庭医生与社区卫生服务中心签署，具有法律效力。
甲方（家庭医生）：姓名：性别：出生年月日：身份证号码：医师资格证书编号：联系电话：乙方（社区卫生服务中心）：名称：法定代表人：联系人：联系电话：一、协议内容1. 甲方承诺在乙方所属社区卫生服务中心工作，为居民提供家庭医生签约服务。
2. 甲方应遵守《中华人民共和国医师法》等有关法律法规，遵循医疗伦理，认真履行医生职责。
3. 甲方应认真服务签约居民，提供全面、连续、个性化的家庭医生签约服务。
4. 乙方应为甲方提供必要的工作条件和医疗设备，保障甲方的医疗服务质量。
5. 乙方应指导和支持甲方进行健康教育、疾病防控工作，提高居民健康意识和医疗素养。
6. 乙方应对甲方工作进行监督和考核，确保医疗服务质量。
7. 双方均应保护医疗信息安全，不得泄露居民隐私信息。
二、签约方式1. 家庭医生服务签约周期为一年，自协议生效之日起计算。
2. 甲方应在签约之日起5个工作日内，向乙方提交签约服务居民名单，并办理相应手续。
3. 乙方应将签约服务居民名单报备相关部门，便于统计和监管。
4. 甲乙双方应定期召开工作会议，总结工作经验，解决存在问题。
5. 甲方在签约服务期满后，如有续约意愿，应提前30天书面通知乙方。
三、责任与义务1. 甲方应认真履行医生职责，为签约服务居民提供医疗保健指导。
2. 甲方应按照规定时限完成签约居民健康档案建立和定期随访工作。
3. 乙方应为甲方提供必要的培训和技术指导，提升医疗服务水平。
4. 乙方应定期评估甲方的工作表现，对合格者给予奖励，对不合格者给予相应处罚。
5. 甲乙双方应共同保障医疗服务过程中的安全和有效性。
四、解决争议1. 在履行协议过程中，双方产生争议时，应优先通过友好协商解决。
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
社区服务中心家庭医生服务签约协议书自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。
二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方进行健康评估、诊疗和康复指导。
三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗保密责任，保护甲方隐私。
四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时与乙方沟通协商。
五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持良好的医患关系。
四、服务费用及结算方式一）服务费用乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服务费用。
二）结算方式甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、支付宝等方式自主缴纳服务费用。
五、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可按照双方意愿续签或解除。
六、协议变更和解除一）协议变更甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订书面协议并报社区卫生服务中心备案。
二）协议解除甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并在社区卫生服务中心办理解约手续。
七、协议生效方式本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区卫生服务中心保存一份。
本协议自双方签字确认之日起生效。
本协议规定了甲乙双方的权利和义务。
甲方享有自愿选择服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
乙方则有获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理劳务报酬。
甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落实防病治病相关措施。
乙方的主要义务则是加强研究和信息收集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人隐私。
此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合补偿政策，不得乱收费、多收费。
此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议从年月日起生效，年月日终止。
最后，本协议还包括了个人基本信息表，包括姓名、身份证号、工作单位、本人电话、常住类型、血型、文化程度、监护人姓名、性别、医保号、出生日期、新农合号、详细住址、监护人电话、民族、职业、婚姻状况等信息。
婚姻状况：填写自己的婚姻状态。
医疗费用：选择自己的医疗保险方式，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
药物过敏史：填写自己是否有药物过敏史，如果有，具体是对哪些药物过敏。
既往史疾病：填写自己曾经患过的疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
家族史：填写自己的父母、兄弟姐妹、子女是否患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病。
遗传病史：填写自己是否有遗传病史，如果有，填写具体的疾病名称。
残疾情况：填写自己是否有残疾，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾等。
健康体检及评估表：填写个人基本信息，包括姓名、性别、联系方式、身份证号码、住址等。
内容检查项目：填写自己是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、乳房胀痛等症状。
老年人健康状态自我评估：选择自己的老年人健康状态，包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。
老年人生活自理能力自我评估：选择自己的老年人生活自理能力，包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。
体育锻炼：填写自己的体育锻炼情况，包括锻炼频率、每次锻炼时间、坚持锻炼时间、锻炼方式等。
饮食惯：选择自己的饮食惯，包括荤素均衡、荤食为主、素食为主、嗜盐、嗜油、嗜糖等。
吸烟状况：填写自己的吸烟状况，包括从不吸烟、已戒烟、吸烟等。
日吸烟量：填写自己的日吸烟量。
开始吸烟年龄：填写自己开始吸烟的年龄。
戒烟年龄：填写自己戒烟的年龄。
饮酒情况：选择饮酒频率、日饮酒量、是否戒酒、戒酒年龄、开始饮酒年龄、是否近一年内曾醉酒、饮酒种类等信息。
口腔：选择口唇、齿列、咽部等检查项。
视力：填写左眼和右眼的矫正视力。
听力：选择能否听见或完成动作等信息。
运动功能：选择肢体运动和自理能力是否正常。
皮肤：选择口唇是否红润等信息。
淋巴结：选择是否有淋巴滤泡增生等情况。
肺呼吸音和罗音：选择是否正常或有异常情况。
心脏：选择心率、心律、杂音等检查项。
腹部：选择是否有压痛、包块等情况。
足背动脉搏动：选择是否有搏动。
血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等辅助检查。
中医体质辨识：选择是否有不同的体质类型。
现存主要健康问题：选择是否有心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病等问题。
主要用药情况：填写正在使用的药物名称。
健康评价和指导：对身体状况进行评价，并提供健康指导。
评定结果：填写血红蛋白、白细胞、血小板等检查结果。
尿常规：填写尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等检查结果。
空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等辅助检查的检查结果。
药物名称：填写正在使用的药物名称。
是否有肾功能衰竭、急性肾炎、慢性肾炎等肾脏疾病。
现存主要健康问题：选择是否有糖尿病肾病等问题。
评定结果：填写检查结果，如血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血清肌酐、血尿素氮、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白胆固醇等。
是否有不同的中医体质类型。
是否有不同的脑血管疾病、肾脏疾病等问题。
是否有不同的主要健康问题，如心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病等。
填写正在使用的药物名称。
针对身体状况进行健康评价和指导。
最后填写评定结果，如血红蛋白、白细胞、血小板、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等检查结果。
未发现心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭、心前区疼痛以及其他异常。
未发现夹层动脉瘤、动脉闭塞性疾病以及其他异常。
未发现视网膜出血或渗出、视水肿、白内障以及其他异常。
用药时间、用法用量和服药依从性为□/□/□/□/□、□/□/□和规律。
体检无异常。
纳入慢性病患者健康管理，建议复查和转诊。
异常包括异常1、异常2、异常3和异常4.危险因素控制包括戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼、减体重（目标）和建议接种疫苗，其他控制措施为□/□/□/□/□/□。
健康状况分为良好、一般、亚健康和身体虚弱，疾病状态，制定健康计划。
家庭医生签约服务记录包括时间、姓名、服务记录、服务医生和居民签字。
王营社区卫生服务中心提供家庭医生签约服务项目和收费标准，包括基本服务、健康管理服务、妇幼保健服务、慢支服务和高血压服务。
每个服务包都有适宜对象和服务内容，并附有个人自付部分的收费标准。
基本服务包括每月一次随访，每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查。
另外，每年提供一次动态血压监测，对行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测(每年12次)，并根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。
符合医保“高血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。
基本服务包括每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查。
对行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导(每年12次)，并根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。
基本服务包括对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上。
在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目。
随时接受电话咨询，并对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。
对签约单位建卡的孕产妇，基本服务包括产前免费彩超及心电图一次，宣教母乳喂养知识，孕期提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估。
同时，签约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15项检查；推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低康复治疗与训练等13项产后康复项目各一次。
此外，基本服务还包括开展健康状况评估，接受健康咨询。
1.提供个性化健康教育、行为干预和针对性的功能锻炼指导。
在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次。
此外，我们还将提供针灸、火罐、刮痧、艾灸等中医适宜技术服务5次，并在入户床边提供血脂和心电图检查一次。
2.在签约期内，我们将提供15次上门服务，包括舒缓疗护服务，如心理辅导、营养膳食指导和疼痛治疗。
此外，我们还将提供入户床边检测血常规和心电图检查一次。
3.我们将开展健康状况评估，提供健康咨询和康复训练指导。
在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次，并提供更换导尿管、胃管（不含材料费）和褥疮护理等可及性医疗服务。
此外，我们还将在入户床边提供血脂、肝肾功能和心电图检查一次。
4.我们将开展生活方式和健康状况评估，进行中医体质辨识。
在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次，并提供更换导尿管、胃管（不含材料费）、雾化吸入（限10次）和家庭护理等可及性医疗服务。
此外，我们还将在入户床边提供血脂、肝肾功能和心电图检查一次。
5.我们将提供孕期健康管理，进行孕期体格和营养状况评估。
在签约期内，我们将提供上门注射黄体酮（限20次）和2次孕酮检测。
备注：服务超过规定次数，将收取10元/次的出诊费，诊疗费和材料费按江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）另行收取。
所有签约对象必须在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上签约。
家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位。
每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证。
可及性医疗服务包含导尿、置胃管、小创面换药、输液（原则上不提供，只针对特需人群，且需经家庭医生办公室批准，签输液协议书）、褥疮护理、针灸等。
所有减免费用为患者持医保卡或合作医疗卡报销后的自费部分（自费部分限在签约单位就诊产生的费用）。
所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位。
7、我们将制定个性化的包裹服务内容和收费标准，并报区卫生计生委和物价部门备案。
8、我们的收费标准将遵循江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）。
9、请注意，对于急、危、重症患者，请直接拨打120.我们希望您能够理解并配合我们的工作。
化验单处：我们将确保化验单的准确性，并为您提供最优质的服务。
如果您对化验单有任何疑问，请随时联系我们。
