附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真
实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名性别
民族年龄
照片学历专业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书
编码及取得时间
医师执业证书
编码及取得时间
专业技术职务任职
资格及取得时间
最近两个周期考核
时间、机构及结果
何时何地因何种
原因受过何种处罚
或处分
已注册执业地点
医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称
其他需要说明
的情况
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部
门审批意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
负责人：年月日
河北省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限
从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及
医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
医师姓名民族
专业技术务任职资格
第一注册执业地点医疗机构
已注册执业地点医疗机构
已注册执业地点医疗机构
拟取消执业地点医疗机构
取消注册
原因
河北省卫生计生委监制
性别
年龄照片
身份证号码
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
医师本人意见
申请人签名：年月日
拟取消执业地点的医疗机构意见
（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年月日
拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见
（公章）负责人：年月日
医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年月日 中华人民国卫生部监制
医师执业注册须知 一、人员要求： 1、获得中华人民国执业医师或助理执业医师书者。 2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。 二、应提交材料： 1、于本处领取医师执业注册申请表，一式三份，按要求认真填写。 2、《医师书》原件及复印件（贴于表中相应部位）。 3、原件及复印件（贴于表中相应部位）。 4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月的健康体检 表（含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果）。 5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。 三、填表说明： 1、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面 的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。 6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、填写科目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 9、取得医师书后两年首次注册者不填写业务水平考核机构或组 织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的 意见栏目。 10、如填写容较多，可另加附页。
医疗、预防、保健机构医师聘用证明
医师多点执业聘用协议 聘用单位（以下简称甲方）名称： 法人代表： 受聘人（以下简称乙方）姓名： 身份证号码： 受聘岗位： 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 一、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。 时间安排： 二、薪酬与相关保险 薪酬： 保险：按甲方规定办理。 福利待遇：按甲方规定办理。 三、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。 执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。 四、甲方的权利与义务 （一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （二）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （三）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资格证书及其它证件的。 （四）协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。
五、乙方的权利与义务 （一）试用期内可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，并做好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并做好各项交接工作。 （二）试用期满后有意继续聘用者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于聘用期内工作的开展。 （三）严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排。 六、违约责任 此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。 七、合同生效与终止 （一）本合同自双方签字之日起生效。 （二）聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。 注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。 本合同一式两份，聘用单位、受聘人各执一份。 聘用单位法人（签字）：年月日 受聘人(签字)：年月日 聘用单位（公章）
执业医师多点执业协议 手册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。 执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人 近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民 事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方 从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围 执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情 况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：
医师多点执业劳务协议书 （参考格式） 甲方：医疗机构名称： 法定代表人： 乙方：姓名：身份证号码： 医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议： 一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务： （一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。 （二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。 （四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。 （五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。 六、乙方的权利与义务： （一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。 （二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。 （三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。 八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。 九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。 十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。 甲方单位名称（盖章）： 甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）： 年月日年月日
医师多地点执业变更注册 青岛市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系电话：85916385 监督电话：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业范围在第二、第三执业地点的诊疗科目范围内；
6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
附件 医师多点执业注册申请审核表 姓名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 河北省卫生计生委监制 填表说明 1、本表供医师申请多点执业注册时使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓名性别 民族年龄 照片学历专业 身份证号码
地址及邮政编码 医师资格证书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职 资格及取得时间 最近两个周期考核 时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚 或处分 已注册执业地点 医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称 其他需要说明 的情况 医师本人意见： 申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部 门审批意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 负责人：年月日 河北省医师多点执业聘用证明 （参考样式） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘 用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限 从年月日到年月日。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。 2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及 医师提供相应说明材料。
受理编号： 医师执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 一、填写要求 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用； 2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚； 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写； 4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师； 5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生； 6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历； 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片； 8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。 二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形： 1.不具有完全民事行为能力的； 2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的； 3.受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的； 4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的； 5.重新申请注册，经考核不合格的； 6.在医师资格考试中参与有组织作弊的； 7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行 注册的； 8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
须提交的材料清单： （一）《医师执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表； （六）与医师资格证书同底版小2寸彩色半身照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集体注册的，医疗机构出具的已录入《医师联网注册及考核管理系统》申请注册人员情况汇总表； （九）特殊情形： 1.获得《医师资格证书》后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2 年以上的，或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由本行政机关指定医疗、预防、保健机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证明； 2.因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请 者，还需提供相关证明材料； 3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原《医 师执业证书》原件（由注册机关收回）。
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
受理编号：医师变更执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单 一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； （九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。 二、变更“执业范围” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张； （七）以下材料中的任何一种： 1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。 2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
药师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 透 医师签名： 心电图 （附化验单） 医师签名： 肝功能 （附化验单） 检验师签名： 血常规 （附化验单） 血型 检验师签名： 尿常规 （附化验单） 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
执业医师多点执业合同 根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、国卫医发[2014]86号、粤卫函[2015]262号的文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款： 一、合同双方 甲方（聘用单位）名称： 法定代表人： 单位住址： 联系电话： 乙方（受聘人）姓名： 身份证号码： 执业证号： 联系电话： 二、合同内容 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事以手术为主的相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 1、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。
上班时间安排：根据患者手术时间而定，一般为每周上午到院进行诊治。 2、薪酬与待遇 薪酬待遇：按每例手术元劳务费支付，每月手术例数报医务股审核后交财务股。 支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付报酬。 收款方账户信息： 账户名： 账号： 开户行： 3、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。甲乙双方为劳务协议关系，甲方无需为乙方购买社会保险、医疗责任险。 4、甲方的权利与义务 （1）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （3）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师执业注册申请审核表填写方法及范文 通过执业医师考试是一门学问，同样填写《医师执业注册申请审核表》也是不容忽视的环节，基本都是第一次注册，所以有些在这方面也显得生熟，就填写医师执业注册申请审核表这个问题，乐教考试网小编给大家介绍该如何填写表格，同时提供给大家医师执业注册申请审核表范文。 如何填写封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间。 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填 医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：_______________ 医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：_______________ 医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95 号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位___________ 类别） ___________ 执业范围） （职称、医师 _______ 到乙方开展多点执业。执业时间自_________ 年月—日至—年—月—日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明 及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生 医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书； 乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1）甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2）乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3）因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。
医师重新执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制
填表说明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别 出生年月民族 学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码原执业级别
原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
上一次注册 的时间、审批 机构及执业 证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册的 理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 机构地址 邮政 编码 拟执业 类别 身体和 健康情况
连云港市第二人民医院 医师多点执业管理办法（试行）为规范我院医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）和江苏省卫生计生委关于印发《江苏省医师多点执业管理办法》的通知（苏卫规（医政）〔2015〕3号）等文件精神，结合我院实际，制定本办法。 一、成立医师多点执业管理领导小组 成立我院医师多点执业管理领导小组，并设立医师多点执业工作办公室，办公室设在医务处，负责医师资格审查、报请医院审批等工作，承担医师多点执业工作的管理，指导、办理医师多点执业注册、撤销、备案手续等工作。 二、医师多点执业申请条件 医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。我院为第一执业医疗机构。 1. 取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格，身体健康，能够胜任多点执业工作； 2. 完成我院（第一执业医疗机构）工作任务； 3. 不是科室的主要负责人； 4. 执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在我院从事的执业类别和执业范围一致； 5. 最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）； 6. 所在科室在上一年度科室综合目标考核成绩位列中等以上水平
的； 7. 所在科室在上一年度未发生重大医疗过失、二级及以上医疗事故或同等及以上责任医疗损害事件的； 8. 所在科室完成等级医院评审创建工作任务，并完成江苏省三级综合医院医疗技术项目。 三、具体实施细则 1. 鼓励和引导医师到我院医疗联合体内医疗机构、对口支援双向合作医疗机构内设医疗机构多点执业。 2. 非医院指派担任指令性任务的医师受聘到我院以外的医疗机构执业的需经医院批准，方可办理多点执业注册，且不能担任多点执业医疗机构的科室负责人、法人或主要负责人。 3. 提请多点执业医师须向医院提交与聘方的协议书。协议须约定不得有与第一执业地点执业相冲突的条款，明确时间安排、工作任务、薪酬、保险等内容。 4. 经医院批准执行政府指令任务的，如卫生支农、支援社区和急救中心（站）、医疗机构对口支援等工作不需办理多点执业申报、备案手续。 5. 医师在第一执业地点考核不合格的，其他执业地点的执业活动应相应停止。医师第一注册地点因故注销的，其第二、第三执业地点依次失效，需重新变更登记注册。 6. 我院退休人员，未在医院进行返聘的，建议其直接进行转注册至其他医疗机构执业或申请执业注销；我院返聘人员若多点执业，需到我院多点执业办公室进行备案后方可多点执业。 7. 医师在我院的执业地点、执业范围变更的，应当按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后其多点执业注册同 时失效。 8. 下列情况不属于多点执业： （1）对病人实施现场紧急救治的； （2）经我院批准的会诊、进修、学术交流等的； （3）各级卫生计生行政部门批准或安排的慈善或公益性巡回医