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结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。
如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。
病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。
我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。
【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。
临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。
包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。
同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。
另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。
2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。
系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。
医院信息化建设中的电子病历系统设计与应用随着科技的发展和医疗需求的增加，医院信息化建设成为提高医疗质量和效率的重要途径。
在医院信息化建设中，电子病历系统被广泛应用，以替代传统的纸质病历记录方式。
本文将探讨电子病历系统的设计与应用，以期为医院信息化建设提供参考和指导。
一、电子病历系统的设计原则电子病历系统的设计应遵循以下原则：1. 可靠性和安全性：电子病历系统必须保证病人的隐私和数据的完整性。
系统应具备健全的权限管理体系，确保只有授权人员能够访问和修改病历数据。
2. 模块化和可扩展性：电子病历系统应采用模块化设计，将病历信息划分为不同的模块，如病史、诊断、药物治疗等。
这样可以方便不同医疗部门的工作人员根据自己的需求进行操作和查询，并能够灵活扩展和升级系统功能。
3. 数据共享和互通：电子病历系统应支持不同医院、科室之间的数据共享和互通，以实现病人信息的一体化管理和流转。
这样可以避免病人在不同医院就诊时的重复检查、复查等问题，提高医疗效率。
4. 用户友好性：电子病历系统应具备良好的用户界面和交互设计，以方便医疗工作人员的操作和使用。
系统应简洁明了、易于学习和使用，并提供必要的用户培训和支持。
二、电子病历系统的应用1. 病历信息的录入和查询电子病历系统通过电子化方式记录和管理病人的病历信息。
医疗工作人员可以通过系统录入病人的基本信息、病史、症状等数据，以及医生的诊断和处方等信息。
通过电子化的方式，病历数据可以实时更新，并且便于查询和整理。
医生可以通过电子病历系统快速查询和分析病人的病历信息，为诊断和治疗提供科学依据。
2. 医疗决策支持和质量评估电子病历系统可以为医生提供医疗决策支持，例如根据病人的病历数据和临床指南提供合理的诊断和治疗建议。
此外，系统还可以根据病历数据进行质量评估，分析医疗质量和效率，并提供科学依据和改进建议。
通过电子病历系统，医院可以不断优化和提升医疗服务水平。
3. 科研和统计分析电子病历系统的数据可以用于科研和统计分析。
结构化电子病历在临床管理中的应用朱彦斌【摘要】结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体,可作为医疗、教学、科研的第一手资料,更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考,对医院信息系统有着非常积极的推动作用.该系统将在规范医师病历书写、完善病历内容、避免缺项或漏项、提高病案质量等处发挥潜在作用,并且其对于医院日后的医学培训、科研数据的提取及分析等带来较大益处.结构化电子病历存在的问题主要为灵活性降低、结构化模板的制作过程专业性强工作量大、后续工作的不确定性.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2015(012)035【总页数】4页(P161-164)【关键词】电子病历;结构化;临床管理;应用研究【作者】朱彦斌【作者单位】陕西省延安市人民医院网络管理科,陕西延安716000【正文语种】中文【中图分类】R197.32随着社会的进步及不断发展，人们对医疗服务的需求项目越来越多，对其相应的质量标准也有了更高层面的要求。
信息技术的适宜应用，能够显著地提升医疗服务的质量及效率，保障患者医疗的安全［1-3］。
电子病历是临床信息系统的核心，在当今现代化的医院管理理念中，结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体，可作为医疗、教学、科研的第一手资料，更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考，对医院信息系统有着非常积极的推动作用。
本文对结构化电子病历在临床管理中的应用进行总结，旨在为提高临床管理监控的科学化、规范化。
电子病历在我国的发展已经有十余年，主要经历了以下3个阶段：包括纸质病历电子化、表格化电子病历、初级结构化阶段。
第一阶段的纸质病历电子化是电子病历发展的开始，其主要特征是让医生使用文本处理器，如Word来直接手动打字输入病历以替代传统的手写病历，此阶段为电子病历的初级阶段。
第二阶段的表格化电子病历，是依据病历的规范制订相关表格，设置对应的栏目内容，以便医护人员进行填写，此内容主要包括一些如体重、身高、血压、心率、脉搏等较常规规且固定的项目，部分疾病还可增加药物疗法及医学决策的相关备注内容等［4-5］。
电子病历系统的构建与应用随着信息化的升级，医疗系统也在逐步实现电子化。
电子病历系统作为医院信息化建设的重点之一，旨在提高医疗服务质量，并为临床医生提供便捷的临床日志管理方式。
本文将根据电子病历系统的构建和应用进行介绍。
一、电子病历系统构建电子病历系统的构建需要以下基本模块：1.数据采集模块该模块负责患者基本信息的收集，包括患者姓名、性别、婚姻状况、联系方式等。
同时，将患者的病史、生命体征、临床检查结果等信息录入系统，利用信息管理系统提高医疗服务质量和效率。
2.知识库模块该模块是系统中的核心部分，主要负责医学知识的存储和管理。
包括医学诊断、治疗方案、疾病分类等要素，为临床医生提供参考，实现临床流程信息化管理。
3.流程管理模块该模块是对医疗流程进行管理、跟踪和监管的核心模块。
它可以通过制定规范流程，协调医护人员的工作，提高医院服务质量，并能以便捷的方式生成医疗流程记录。
4.安全保障模块该模块负责保障系统和信息的安全。
包括用户权限管理、数据备份、数据迁移、数据加密等措施，防止因病史泄露、信息篡改等安全问题影响医院的诊疗服务。
二、电子病历系统的应用1.临床应用电子病历系统可以实现患者信息快速录入和自由查询，临床医生可以更加精准地根据患者的病情提供诊疗服务。
同时，通过系统中的流程管理模块，可以实现患者临床路径管理，从而更高效地监控患者的治疗进程，提高医疗服务质量。
2.科研应用电子病历系统可以提供数据统计和数据挖掘功能，从而帮助科研人员进一步深入探究疾病机理、诊断和治疗方案。
同时，科研工作者可以基于电子病历系统中的病案、治疗方案等信息进行疾病风险评估和预测研究，为临床医生提供更便捷精准的医学决策支持。
3.管理应用电子病历系统可以实现医院资源的统一性管理，包括药品、设备、人员等资源的管理。
同时，在管理方面，建立基于电子病历系统的管理模式，可以实现人员的考核与流程管理，提高全院医疗效益。
综上所述，电子病历系统不仅为医院提供了信息化的管理手段，还大大提高了临床医生的工作效率和医疗服务质量。
结构化电子病历临床支持系统设计应用目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。
方法：将20XX年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法20XX.01-20XX.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。
医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。
电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。
设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。
危险评估，电子病历记录表单由原有单
一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。
风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。
1.观察指标对比实施前后护理文书书写时间变化、跌倒发生率以及压疮发生率。
2.统计学分析选择统计学软件为SPSS17.0，用（sx±）和（%）表示护理文书书写时间变化和跌倒发生率、压疮发生率，行x2检验，P<0.05时，有统计学意义。
二、结果
（一）对比护理文书书写时间变化实施后护理文书书写时间显著较短，具体见表1。
（二）对比跌倒发生率以及压疮发生率实施前跌倒发生率、压疮发生率与实施后相比显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
三、讨论
基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的创建，在临床应用过程中已取得了良好的临床效果，不仅能够使护理人员书写的时间得以缩短，同时对提高护理人员工作效率有着重要意义[2]。
基于结构化电子病例的护理临床决策支持系统应用后，能够将表单和数据库充分利用，各表单之间的数据可相互联系，并通过建立各种风险机制，
输入患者相关信息后，对护理人员进行有效提示，进一步提高护理人员工作的准确性，避免因护理人员的主观臆断而造成护理不良事件的发生。
患者入院后，可由护理人员将患者的一般资料输入到电子病历系统中，并由系统对患者的风险机制进行评估，例如，跌倒、压疮等风险，以提示护理人员为患者提供专项服务，各数据库的数据可充分利用，为患者提供更加专业的护理服务，以降低临床患者的跌倒、压疮的发生率，使患者的住院安全性得以提高[3]。
综上所述，基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用在临床中可获得良好的效果，对促进护理事业的发展有着重要意义，该系统值得在临床中推广。
