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改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验腹主动脉瘤是一种危险的血管疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的后果，甚至危及患者的生命。
腹主动脉瘤修复术是一种常见的治疗方法，近年来，改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验取得了一定的成效。
本文将对改良“三明治”技术以及初步临床经验进行探讨。
一、改良“三明治”技术的简介腹主动脉瘤修复术是通过在腹主动脉瘤部位植入支架来加固血管壁，防止主动脉瘤破裂。
传统的腹主动脉瘤修复术通常需要牺牲髂内动脉，这可能会导致下肢供血不足，甚至引发下肢缺血。
为了解决这一问题，专家们提出了改良“三明治”技术。
改良“三明治”技术是在传统的腹主动脉瘤修复术的基础上进行改进的一种技术，其核心思想是在植入支架的同时保留髂内动脉的血流，从而避免下肢供血不足的问题。
具体操作步骤是首先在髂内动脉和腹主动脉之间植入支架，然后在支架内再植入一层覆盖物，形成一种类似“三明治”的结构。
这样一来，支架能够加固腹主动脉壁，同时又不会影响到髂内动脉的血流。
改良“三明治”技术的出现，为腹主动脉瘤修复术带来了新的思路和方法，为保护患者的下肢供血提供了新的可能。
这一技术在临床应用中还存在许多挑战和难点，需要进一步的探讨和完善。
二、保留髂内动脉的初步临床经验改良“三明治”技术在腹主动脉瘤修复术中能够有效地保留髂内动脉的血流，避免了传统手术中可能出现的下肢供血不足的问题。
通过临床观察发现，在采用改良“三明治”技术的患者中，下肢供血情况良好，术后出现下肢缺血的情况较少。
改良“三明治”技术在腹主动脉瘤修复术中具有较高的成功率和安全性。
通过对一定数量的患者进行手术治疗后的随访观察，发现改良“三明治”技术的成功率较高，术后并发症相对较少，术后恢复情况良好。
三、展望需要建立更为完善的临床研究体系，进行大样本、多中心的临床研究，验证改良“三明治”技术的长期疗效和安全性。
还需要开展更多的基础研究，深入探讨改良“三明治”技术的机制和优势，为其临床应用提供更为可靠的理论依据。
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验一、改良“三明治”技术的原理与步骤改良“三明治”技术是在传统EVAR手术的基础上进行的创新。
传统EVAR手术中，通常需要在腹主动脉周围放置支架来修复主动脉瘤，这样会压迫髂内动脉，导致其血流受阻。
而改良“三明治”技术则是在放置支架的通过一系列的操作来确保髂内动脉的通畅，从而减少术后并发症的发生。
具体步骤包括：在进行EVAR手术之前，通过血管造影等检查手段对病灶进行准确定位和测量，以确保支架的准确放置。
然后，在手术中，通过多次放置球囊扩张器和支架导管等操作，将支架精确地放置在病灶位置，同时保留髂内动脉的血流通畅。
通过放置动脉内异物和支架修补等措施来完善手术效果，确保手术成功。
二、改良“三明治”技术在实际临床中的应用改良“三明治”技术在实际临床中的应用，主要是通过一些临床案例来进行验证和验证的。
以下是一些相关的实例，以验证该项技术的有效性和可行性。
病例1：一名55岁男性患者，因为患有腹主动脉瘤而进行了EVAR手术。
术中采用了改良“三明治”技术，成功地在保留髂内动脉的完成了主动脉瘤的修复。
术后1个月、3个月和6个月的随访显示，患者病情稳定，没有出现明显的并发症，术后恢复良好。
通过以上的病例可以看出，改良“三明治”技术在实际临床中具有较好的应用前景和临床效果。
三、改良“三明治”技术的优势和局限性改良“三明治”技术相较于传统的EVAR手术，具有以下的优势：1. 保留髂内动脉的通畅，减少了术后并发症的发生。
2. 术后恢复快，减少了患者的痛苦和不适感。
3. 术中操作简单，可以提高手术效率。
改良“三明治”技术也存在一些局限性：1. 术中操作需要丰富的经验和高超的技术。
2. 术后需要严格的随访和定期复查，以检测隐性的并发症。
四、结语改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验取得了一定的成果，但同时也需要进一步的深入研究和验证。
相信通过不断的努力和实践，改良“三明治”技术将为腹主动脉瘤患者提供更加安全和有效的治疗手段，为临床医生带来更多的经验和启示。
血管手术麻醉之主动脉腔内修复术（一）腔内血管技术介绍腔内血管技术作为创伤性更小的手术，可以部分替代开放性腹主动脉瘤修复术，并且为那些不适合行外科手术的患者提供治疗手段。
腔内血管技术可以避免手术大切口、剥离广泛、主动脉阻断时间长、明显的失血和液体转移等缺点。
腔内血管支架植入时，动脉入口的选择根据血管大小及粥样硬化病变阻塞程度决定。
最常用的方法是做一个延伸到腹股沟两侧的横向切口以暴露股动脉。
对股动脉和能动脉有严重病变的患者，可以进行球囊血管成形术或局部动脉内膜切除术，以便为器械进出操作提供通道。
主动脉腔内手术主要通过导管完成。
因此，经过合适的训练，心脏科、放射科和血管外科等专业人员均能从事主动脉疾病的腔内治疗。
常常采用多专业合作的方式，以提供外科手术和导管两方面专家的最佳治疗。
理想的治疗场所是在标准的手术间，尤其是在有可能改为开放手术时。
手术间的必需设备包括腔内血管操作器械和物品、移动式X线成像设备和血管造影床，并采取放射防护措施。
主动脉支架型人工血管介入治疗前，需要通过造影检查对主动脉解剖进行细致研究。
对于腹主动脉瘤而言，必须确定动脉瘤近端颈部的长度和直径、主动脉或骼动脉重要分支的位置（如肾动脉、肠系膜下动脉和骼内动脉等）和远端固定部位的特征等。
若有动脉瘤颈部显著成角、颈部长度过短、颈部直径大和严重的主动脉钙化等表现，目前一般不进行腔内血管修复术。
腔内支架型人工血管通常需依据患者的主动脉解剖专门定做，每一种支架人工血管的推送器具有独特的展开方式。
目前使用的支架型人工血管为全支撑式和自膨式，支架张开时无需球囊扩张，很大程度上减少了人工血管的移位及相关并发症。
虽然很少需要，但适度地控制性降压（使用硝酸甘油或硝普钠）可在移植物展开时选择性应用。
局部麻醉、区域麻醉和全身麻醉均可用于主动脉腔内修复术。
早期因为操作时间长常采用全身麻醉，随着经验积累和技术进步，手术时间大为缩短，更多在局部麻醉和区域麻醉下完成手术。
腹主动脉瘤治疗方案简介腹主动脉瘤（AAA）是主动脉瘤的一种常见类型，通常指主动脉腹部部分的病变。
主动脉瘤是主动脉壁的局部膨出，如果不及时治疗，可能会导致主动脉破裂而引起致命的出血。
腹主动脉瘤的治疗方案可以采用手术治疗或经导管介入治疗。
1. 手术治疗1.1 开腹手术开腹手术是治疗腹主动脉瘤的一种传统方法。
手术过程中，医生会通过腹部切口暴露出主动脉瘤部位，并进行瘤体切除和主动脉重建。
这种手术方法适用于瘤体较大、瘤壁薄或合并其他并发症的患者。
1.2 腹腔镜手术腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹部小切口导入腔镜和手术器械，进行主动脉瘤修补。
与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但适应症有一定限制。
1.3 内镜辅助手术内镜辅助手术是结合腹腔镜技术和开腹手术的治疗方法。
通过内镜引导下对瘤体进行操作，可以减少开腹手术过程中的创伤，并保证手术的准确性和安全性。
2. 经导管介入治疗2.1 支架植入支架植入是一种常用的经导管介入治疗方法。
医生将导管引入到主动脉瘤处，然后在瘤体内部植入金属支架，以加强瘤体的结构，防止瘤体破裂。
支架植入是一种无创、创伤小的治疗方法，适用于瘤体较小、瘤壁较厚的患者。
2.2 内膜修复术内膜修复术是一种通过导管送入的装置修复瘤体的方法。
医生会将修复装置引入到主动脉瘤处，并将其展开覆盖在瘤体内部，通过撑起瘤体壁来防止瘤体破裂。
内膜修复术是一种无需手术切除瘤体的治疗方法，对于一些高危患者来说具有明显的优势。
3. 术后护理与注意事项3.1 术后监测术后患者需要密切监测血压、心率等生命体征指标，以及瘤体修复情况和血管通畅度。
术后患者通常需要在医院密切观察一段时间，以确保术后恢复良好。
3.2 生活方式改变和药物治疗术后患者需要改变不良的生活方式，如戒烟、控制体重、平衡饮食，以及规律的锻炼。
医生可能还会根据患者的具体情况开具药物治疗，例如抗高血压药物、血管扩张剂等。
3.3 定期随访术后患者需要定期复诊，医生会进行影像学检查和生命体征监测，以确保瘤体稳定或缩小。
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。
主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。
目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。
分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。
本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。
Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。
针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。
关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。
部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。
Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。
但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。
腹主动脉瘤诊疗规范一、适用对象动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
二、诊断依据1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。
腹主动脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂入十二指肠会发生上消化道出血。
2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体检发现或无意中发现腹部搏动性包块。
3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。
4.影像学检查：4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90%以上。
但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。
4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。
4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。
对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。
2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。
口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。
3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验腹主动脉瘤是一种危险的血管疾病，它会导致主动脉壁的局部扩张和瘤袋形成，严重时可能导致主动脉破裂，造成严重后果。
为了治疗腹主动脉瘤，传统的方法包括开放手术和血管内修复术，但这两种方法都有一定的风险和并发症。
近年来，改良的“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验备受关注，其安全性和有效性得到了初步验证。
改良的“三明治”技术是一种相对较新的血管内修复方法，其基本原理是在腹主动脉瘤的瘤颈处放置一个支架来加固主动脉壁，同时通过支架内部的通道将人工血管置入以维持髂内动脉的血流通畅。
这种技术相对于传统的血管内修复术，能够更好地保留髂内动脉，减少了手术的并发症和风险。
一项研究对使用改良的“三明治”技术在腹主动脉瘤修复中保留髂内动脉的初步临床经验进行了总结和分析。
该研究包括了一定数量的患者，经过手术治疗后，对其手术效果、并发症和恢复情况进行了详细观察和统计分析。
以下将对该研究的成果进行介绍和分析。
该研究结果表明，使用改良的“三明治”技术在腹主动脉修复中保留髂内动脉的成功率较高。
在研究中，大多数患者经过手术治疗后，髂内动脉得以保留，并且手术成功率较高。
这表明该技术在临床应用中具有一定的可行性和效果。
在手术过程中，医生能够根据患者的具体情况来调整支架的位置和大小，以达到最佳的修复效果。
该研究结果显示，使用改良的“三明治”技术在腹主动脉修复中保留髂内动脉的并发症率较低。
在研究中，只有少数患者出现了手术相关的并发症，如血管破裂、血栓形成等，而这些并发症的发生率较低，表明该技术在减少并发症方面具有一定的优势。
这对于患者的康复和安全性来说是非常重要的。
改良的“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验取得了较好的效果，其安全性和有效性得到了初步验证。
该项研究还存在一些局限性，如样本量较小、研究时间较短等，因此还需要更多的临床数据和长期随访来验证其长期效果和安全性。
腹主动脉瘤那些你不知道的要点如果你很忙，至少先看一下下面这七个要点吧。
临床关键点1. 腹主动脉瘤在破裂之前通常没有症状，而随后死亡率为85%-90%。
2. 症状性患者需要紧急修复。
3. 尽管最优筛查队列有争议，但是美国预防服务工作组的现今推荐：对有吸烟史的65 岁到75 岁男性进行筛查，从未吸烟的65 岁到75 岁的男性选择性筛查。
4. 男女性择期修复术瘤体的临界直径分别为5.5cm、5.0cm。
5. 腔内修复术虽然在术中及短期死亡率比开放性手术低，但是这两种术式远期（8 到10 年）死亡率显示没有差异。
6. 腔内修复术的患者术后需要长期随访监测以防止小几率的动脉瘤囊再灌注及后期破裂的发生。
7. 决定施行预防性修复术（是否应该施行；如果应该，应选择哪一种的术式）必须把解剖结构（不是每一个患者的解剖结构都适合做腔内修复术）、手术风险及患者的选择考虑在内。
下面，先来看一下病例。
简介76 岁的老年女性左下腹疼痛2 天。
CT 显示憩室炎、附带一直径为5.6cm 肾下型腹主动脉瘤。
病史中值得注意的是高血压、高胆固醇血症及肥胖。
她是一个吸烟者，每年80 包烟。
此案例该如何处理呢？临床问题尽管普遍认为动脉瘤的临界直径为 3.0cm，但是腹主动脉瘤是一个节段性，全层腹主动脉壁扩张可超过正常血管直径的 50%。
自然病程中瘤体扩张不断进行；然而，每个动脉瘤进展情况不一：有的保持稳定好几年，有的进展迅速。
判断腹主动脉瘤破裂的最佳预测指标是动脉瘤的大小。
动脉瘤在破裂之前通常无任何症状。
瘤体一旦破裂常危及生命：85%-90%。
到院的患者生存率只有 50%-70%。
因此，对待腹主动脉瘤的目标在与其破裂之前鉴定清楚及处理动脉瘤。
腹主动脉瘤发生在横膈膜和大动脉分叉处之间。
分型：瘤体累及一个或者多个内脏动脉的起源处称为肾上型，累及到肾动脉称为肾型，瘤体起始于肾动脉之下称为肾下型。
瘤体越靠近头侧，手术修复越难。
大概 85% 的腹主动脉瘤是肾下型并常累及髂总动脉。
腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗，自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除，人造血管移植术后，经不断改良，这一术式已在世界范围内被广泛接受，虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低，但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗，只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时，手术才是正确的选择。
手术适应证(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。
(2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者。
(3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。
(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。
(5)动脉瘤压迫胃肠道者，胆道等周围脏器，出现压迫症状者。
(6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm，但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。
术前评估与准备大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变，因此，术前必须作各个系统的检查和评估，最大限度地预防可能出现的并发症。
(1)心血管状况的评估：患血管疾病的病人，往往伴有冠状动脉性心脏病，心瓣膜病变，严重心律失常和高血压等心血管疾病，对手术的耐受力差，手术危险性大，死亡率高，为此，术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型，对手术的耐受力作出正确的估计，除一般实验室和心电图检查外，对复杂的心脏病病人，根据具体情况选作一些其他检查，心脏超声波检查，尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值，不论哪种心脏病，一旦出现心力衰竭，除非是急诊抢救性手术，一般必须在控制心衰后3～4周方可施行手术，心绞痛发作者可以区别对待，如果是急诊手术，可以在监测条件下做抢救性手术，除非是抢救病人，对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者，术前应尽量控制。
(2)脑血管状况的评估：了解颅脑血液供应和侧支循环情况，除询问有无脑血管硬化病史或表现，还需检查两侧颈动脉搏动，有无震颤和杂音，应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环，进行眼底检查，脑电图，脑血流图，光电容积描计仪测定眶上动脉血流，B型超声，CT以及脑血管造影等检查。
腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术手术步骤
腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术是一种介入性治疗手段，主要用于治疗腹主动脉瘤等血管疾病。
下面我们来了解一下这种手术的具体步骤。
1. 术前准备：在进行手术前，医生会对患者进行全面评估，包括病
史询问、体格检查、影像学检查等。
此外，还需要进行一些必要的生化检查和心电图检查等，确保患者身体状况适合手术。
2. 麻醉：手术需要进行全身麻醉，因此医生会在手术前给患者进行
麻醉。
麻醉师会根据患者的身体情况和手术需要选择合适的麻醉方式。
3. 腹部切口：医生会在患者的腹部进行切口，一般是在脐下或腰部。
切口的大小和位置会根据患者的具体情况而定。
4. 插管：医生会在切口处插入导管，通过导管进入血管内部。
一般
会使用X线或超声等影像学技术来引导导管的位置。
5. 放置支架：在导管的引导下，医生会将支架送入主动脉内部，并
将支架放置在腹主动脉的瘤体位置。
支架的放置需要非常准确，以确保支架能够完全覆盖瘤体并固定在血管内部。
6. 隔绝术：在支架放置完成后，医生会使用特殊的材料对支架进行隔绝，以防止血液再次进入瘤体内部。
隔绝的材料可以是聚合物或金属丝等。
7. 结束手术：在隔绝完成后，医生会将导管和支架等器械取出，并缝合切口。
手术结束后，患者需要进行密切观察和护理，确保手术后恢复顺利。
总之，腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术是一种高风险、高技术的手术，需要在专业医生的指导下进行。
患者在选择手术前，应该仔细考虑自己的身体状况和手术风险，以做出明智的决策。
腹主动脉瘤腔内隔绝手术护理常规一．定义腹主动脉瘤腔内隔绝术是用人工血管支架。
值助介入放射手段，将支架送至腹主动脉瘤部位，使瘤腔与体循环完全隔绝的手术方法。
二. 护理措施(一) 术前护理1.按非手术疗法护理。
2.按血管外科术前护理常规。
3.术前准备:皮肤准备、肠道准备、术中用药等。
(二) 术后护理1.按血管外科术后护理常规。
2.病情观察(1)神经系统: 密切观察患者神经和精神状态。
(2)呼吸系统: 密切观察患者呼吸功能及血氧饱和度。
持续低流量吸氧，雾化吸入，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。
(3)循环系统: 给予患者心电监护，密切监测血压、心律、尿量等。
血压高者继续降压治疗。
血压控制在正常范围。
(4)泌尿系统: 动脉监测肾功、电解质，记录 24 小时尿量。
3.体位与活动: 术后 24 小时应卧床休息。
平卧或低坡卧位，24 小时拆除绷带可遵医嘱下床活动。
4.饮食护理: 术后 6 小时即可进食。
饮食以高蛋白、高维生素，高纤维素、低盐，低脂、易消化为主，营养均衡，保持排便通畅，避免进食油煎油炸类食品及动物内脏脂防、花生干果，以免增加血液粘稠度。
5.疼痛护理: 做好疼痛评估，遵医嘱对症给予止痛治疗。
6.刀口的观察和护理: 腹股沟切口弹力细带加压包扎，观察腹股沟切口周围有无渗血、渗液，肿胀及皮下淤斑。
7.下肢循环的观察：包括下肢皮肤颜色，温度、动脉搏动情况、有无感觉异常等。
8.并发症的观察与护理: 腹腔内出血、肾功能衰竭、介入通路动脉损伤、血栓形成及远端动脉栓塞、内漏、移植后综合征等。
三.健康教育(一) 休息与活动: 术后 3 个月内避免剧烈活动，(二) 饮食的护理: 低盐、低脂、高纤维素饮食，多饮水，防止便秘。
(三) 用药指导: 遵医嘴服用降压、抗血小板聚集及抗凝药物。
定期检测血压及凝血功能，根根监测结果调整药物剂量。
(四) 指导自我检测:主要是并发症的监测，发现异常及时就诊。
(五) 定期随访:嘴患者定期门诊复查，如有不适随诊。
腹主动脉瘤腔内治疗的合理应用和技术要点符伟国，李永生，王玉琦腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）的基本原理是在血管造影（DSA）动态监测下，将人工血管内支架经股动脉或髂动脉导入腹主动脉内，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔开，消除动脉瘤壁承受血流直接冲击并维持腹主动脉血流通畅。
EVAR 具有创伤小、术中失血少、术后恢复快和病人住院时间短等优点，尤其适用于高危AAA 病人［1-2］；但也会导致诸如内漏、支架移位、“垃圾脚”等并发症。
1 病例合理选择AAA 腔内手术较开放手术对病人全身状况要求降低，更注重对病人腹主动脉局部解剖结构的掌握，病例的合理选择往往决定手术的成败。
1.1 严格掌握适应证国内择期手术的主要适应证包括：（1）无症状的AAA 直径＞5.0 cm；（2）AAA 直径＜5.0 cm 但有破裂的高危因素（如高血压病、慢性阻塞性肺病等）需早期手术；（3）影像学检查发现瘤体扩张速度半年内＞0.5 cm；（4）确定有与AAA 相关的腹痛等症状者；（5）有腹部外科手术史、AAA 复发等情况，手术解剖困难或创伤较大不能耐受手术者；（6）高龄或伴有心、肺、肾脏等重要脏器疾病，开放手术危险性较大的病例［3］。
1.2 注意排查禁忌证具体的禁忌证有［4］：（1）AAA 已经破裂，生命体征不稳定时。
（2）对造影剂过敏，或肝肾功能不全者。
（3）孕妇或血液病病人。
（4）动脉瘤已累及腹主动脉主要分支。
（5）动脉瘤近侧瘤颈直径＞28 mm，长度＜15 mm。
（6）瘤颈近远端直径差＞4 mm，或角度＞60；瘤颈的严重钙化、附壁血栓和漏斗状瘤颈是腔内治疗的相对禁忌证。
（7）髂总动脉内径＞12 mm 或髂外动脉＜6 mm，髂动脉成角＞90或双侧髂内动脉受累；髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。
（8）全身或腹股沟处有感染。
（9）术前有证据表明脊髓无丰富侧支血供。
（10）肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。
随着手术经验的积累及支架类型的改进，对近端瘤颈长度以及瘤颈与腹主动脉瘤体的夹角的要求有所降低，我们的经验是当近端瘤颈长度< 10 mm 且>5 mm，而近端瘤颈纵剖面非上窄下宽的梯形, 无明显扭曲钙化时可以行EVAR；当主动脉与近端瘤颈之间夹角>60且<90，近端瘤颈长度>10 mm，可以考虑EVAR；如果解剖结构适宜、病人血压稳定，部分AAA 破裂的病人也适合EVAR 治疗。
1.3 注重病人意愿除增长迅速（>1 cm/年）或有症状出现外，一般小的AAA（<5 mm）发生破裂的危险性非常小，早期手术与观察后的晚期手术效果基本相同［5］。
因此，在此种情况下注重病人的个人意愿非常重要。
另外，尊重病人的意愿，获得病人及家属的理解和支持也是规避医疗纠纷的重要措施。
2 技术要点2.1 术前准确的影像学评估术前准确测量各项参数是手术成功的基础，其与人工血管内支架规格和类型的选择以及术中术后并发症的发生有关。
通过CTA 及其三维重建可以了解：近端瘤颈的大小、长度、形态、扭曲程度及有无钙化和血栓；瘤体类型、直径及腹主动脉分支受累情况；远端瘤径大小及双侧髂动脉受累情况。
DSA 具有即时性和高分辨性，造影标记导管可以克服动脉造影的放大效应,准确测量瘤体长度和瘤体的各项参数。
2.2 支架口径与瘤径的关系可选近端口径为20～34 mm 之间、远端口径12～20 mm 之间的支架，长度应超过瘤体上下端各1.5 cm。
支架口径超过瘤体上下正常血管内径10％～20％为宜。
如>30％则容易引起迟发性瘤颈扩张，造成支架移位和内漏；如<10％，会使得瘤颈与支架贴合不严而引起较早的内漏或移位。
2.3 复杂瘤颈的处理2.3.1 锚定区不足当近端锚定区较短时，为了获得足够的锚定区又保证重要脏器血供，可采用近端裸支架跨肾动脉技术、近端裸支架内支撑技术、开窗技术［6］（fenestration 技术）、分支血管支架技术（branch 技术）、“杂交”技术（hybrid技术）和“烟囱”技术（chimney 技术）等。
如宋小军等［7］对7例瘤颈复杂的近肾AAA 采用肾动脉置入自膨支架或球囊扩张支架，延长瘤颈长度，通过“烟囱”技术有效保护肾动脉，完成标准EVAR 操作。
2.3.2 成角过大选择柔顺性好的支架型血管，将两节支架连接部位放置在成角处，使得支架更易顺应瘤颈角度变化；近端加用大扩张直径的Palmaz 支架；将支架的连接杆一侧尽量贴靠于成角处的大弯侧；增加承载支架系统的导丝硬度，部分矫正动脉的扭曲，常用Lunderquist 超硬导丝代替Amplatz 导丝；必要时应用肱-股导丝牵张技术，减少动脉扭曲度［8］。
2.3.3 严重钙化、附壁血栓支架释放后，应使支架的远近端固定在相对正常的动脉壁上。
严重的附壁血栓、硬化斑块会导致结合部固定不良，而引起早期或后期的支架脱位。
我们可使用大扩张直径的Palmaz 支架做内支撑或加用延长支架型血管。
2.3.4 形态不规则当瘤颈形态不规则时，锚定区血管直径按最宽处直径计算；若为锥形或梯形瘤颈, 当瘤颈长度≤15 mm 时，近颈直径按瘤颈下缘直径计算，当瘤颈长度>15 mm 时，近颈直径按预定支架型血管近端锚定点以下15 mm处测量值计算。
2.4 短支导丝进入困难的处理手术过程中常出现多次调整导丝方向仍难以进入主体短支的情况，我们可通过如下方法解决：调整C 臂角度多方位透视，了解短支在瘤腔内的立体位置，再调整导丝方向；从主体长臂进入导丝，折返至对侧短支，自对侧股动脉引出；从左肱动脉插管进入主动脉, 从支架近端入主体腔内，再从短支向下，自股动脉引出；若对侧导导引或左肱动脉插管导丝进入短支，但向下进入瘤腔，难以进入短支侧髂动脉，可使用snare 术将导丝拽出股动脉。
2.5 髂动脉的处理髂动脉锚定点的选择原则上要在确保一侧髂内动脉通畅的情况下选择双侧锚定位点，否则需加做一侧髂内动脉-髂外动脉转流术，以维持盆腔脏器及臀肌的血供［9］。
对有髂动脉钙化、髂动脉或股动脉狭窄的病人, 可通过球囊扩张及内支架覆盖等方法纠正狭窄，便于支架在输送过程中保持形态完整和顺利投放，输送器通过时应避免用力过猛以免导致髂动脉破裂。
髂动脉迂曲可应用超硬导丝矫正，也可应用肱-股导丝技术、瘤体或髂动脉推移技术、髂动脉下拉技术、髂动脉通道技术等。
对一侧髂动脉不可能通过者需要放置主-单侧髂动脉支架型血管，然后进行对侧髂动脉封堵和股-股动脉搭桥［10］。
2.6 并发症的处理2.6.1 导入动脉损伤当直径较粗的导管通过严重扭曲、动脉壁粥样斑块形成的髂动脉或股动脉时, 常引起导入动脉壁的损伤以至出血。
要求操作时应随时进行透视监视,避免盲插; 采用柔韧性更好、更小的新型导管和输送系统；支架导入过程中动作应轻柔、忌粗暴；球囊扩张时, 在支架内部可用较高压力, 而在支架两端应小心把握力度, 适可而止。
术中造影可检测破裂口，如果发现造影剂成片向血管外弥散, 则须妥善处理，可行损伤动脉的缝合修补、动脉补片成形术、人造血管间置重建，必要时另行股-股动脉交叉转流术。
2.6.2 内漏内漏是EVAR 的特有并发症, 而且常是导致EVAR 失败的主要原因［11］。
Ⅰ型内漏可以视情况行球囊扩张、加用Cuff、释放延伸支架来纠正，若内漏严重而上述方法效果不佳时可考虑中转开腹手术，轻度内漏可行随访观察。
Ⅱ型内漏腔内治疗主要是行介入术栓塞反流血管［12］如栓塞臀上动脉, 使腰动脉停止反流，以及经肠系膜上动脉、Riolan 弓栓塞肠系膜下动脉；中转开腹手术是最有效、可靠的治疗方法，但创伤大。
Ⅲ型内漏可以增加内撑支架型血管或放置延长支架型血管覆盖破口。
Ⅳ型内漏可先随访观察，若不能改善，可考虑行腔内治疗。
2.6.3 支架移位支架移位是指内支架释放后固定不牢，导致与预定位置不符。
引起移位的原因有:（1）选用支架的直径过小；（2）支架近端锚定区的类型特征，如锥形、梯形锚定区扭曲成角及动脉粥样硬化斑块形成等；（3）随着时间的推移瘤颈扩大, 降低支架与主动脉壁间摩擦力。
选择支架时应考虑到支架直径的oversize 尺寸。
使用“全支撑”设计的人工血管支架, 可以有效地防止移位。
在支架近端设计有倒钩或刺固定, 可以减少支架移位。
释放过程应尽量迅速，以免强有力的血流使支架向远端推送移位。
2.6.4 肾动脉闭塞AAA 腔内治疗术中要求准确定位，支架的上缘尽量位于位置较低一侧肾动脉开口的下缘以下，释放后如果发现一侧肾动脉血流消失，可将球囊充盈后向下轻拽，带动支架向下轻微移动，使肾动脉开口暴露［13］。
也可将导丝自人工血管支架的短支侧股动脉引出，牵引导丝的两端均匀用力，使支架下移。
2.6.5 垃圾脚在支架输送或释放等操作过程中，硬化斑块及附壁血栓等容易脱落导致“垃圾脚”，甚至导致远端肢体坏死。
术前应充分评估导入动脉内壁的情况，若导入动脉质量较差，可直接选择髂动脉导入。
选择直径较小的输送器和质地柔顺的支架可减少“垃圾脚”的发生。
在释放人工血管支架时，暂时阻断双侧股总动脉，以避免血栓或斑块脱落至远端。
给予适当的抗凝治疗和腔内治疗完成后股动脉进行放血处理等也很重要［13］。
随着术者经验的丰富、支架的改良以及相关技术的改进，越来越多的病人将享受到腔内技术带来的便利［14］。
同时也应注意到AAA 的局部解剖变化大，手术过程中不确定性因素较多，风险较大，支架的选择需讲究科学性及合理性。
手术者需审时度势，把握好分寸，有时不能刻意追求完美，要见好就收，否则往往可能适得其反，达到手术目的及效果即可，切勿盲目恋战。
