最新人感染H7N9禽流感诊疗演讲方案(2017年第一版)PPT

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人感染H7N9禽流感诊疗方案ppt课件

无人与人之间传播的确切证据
易感人群：现有确诊病例均为成人
高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL
重症流感、禽流感 Respir Dis
上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院
卢洪洲 luhongzhou@
SKL
Respir Dis痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌
抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性
肝功能
(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L, 总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
血常规 SKL
Respir Dis
(2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L,
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
上海H7N9病例的诊治过程
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis

H7N9禽流感PPT课件

人还是呼吸衰竭，因为它侵犯的主要部位是
肺部，肺部氧合能力差了，接下去心肺能力
差，多脏器功能衰竭。”因此，少吸烟或者
不吸烟，保持肺部健康是抵抗H7N9病毒的
重要前提。
同时，加强锻炼，注意春季保暖，注意
休息等也是保持或者提高人体免疫力的重要
手段。人体免疫力是人体抵抗外部病毒抵抗
的最大防线，只要病毒不能突破这条防线，
今天上午，“央视新闻”官方微博贴出了关于禽流感病毒的种类和危害的汇总图片。据介绍，H被称为红细胞凝聚素，N被称作神经氨酸苷酶，他们都是糖蛋白，分布在病毒表面。 H有1-15个亚型。由于H和N的组合不同，病毒的毒性和传播速度也不相同。
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H7N9有什么症状?
【国家卫生和计划生育委员会发布H7N9 禽流感诊断标准】据流感的潜伏期及现有 H7N9禽流感病例的调查，潜伏期一般为7 天以内。一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰等。
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用乙醚、氯仿、丙酮等有
5.发现症状应当及时就诊排查当发现自己有咽痛、流鼻涕、咳嗽、低热等流感疑似症状时，在非常状态下应立即到医院就诊，以做病毒排查和早期治疗，以免拖延病情，造成严重后果。同时，周围如果出现症状，应立即劝诫对方就医，或向当地疾控中心报告。
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健康提示：
目前，江苏、浙江、甘肃等省卫生厅发布了一系列 “中医预防H7N9法”，包括中药茶饮、中药煎服和中药香囊佩戴三种方法，但有关中西医专家仍对中药茶饮、中药煎服的药效表示怀疑。以钟南山为首的专家认为，目前并没有开展对板蓝根预防H7N9效果的实验，所以不清楚板蓝根对预防H7N9是否有效，钟南山表示：“实验发现，对于预防H1N1、H3N2，板蓝根确实有些有效成分。”但很快地对板蓝根的预防效果作出结论是不恰当的。

人感染h7n9禽流感诊疗方案2017年第1版培训讲义

城市或城镇人口乡下或山村人口
2016年9月-12月（n=114例） 55 (23–91岁) 77 (68) 0 (0) 12（15） 31（40） 34（44）
2013年2月-2016年8月（n=775例） 57 (9 月-91岁) 533 (69) 21 (4) 111（21） 159（30） 242（46）
约75万人
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可整理ppt
人类流感病毒
• 根据核蛋白和基质蛋白M1的抗原性分为甲、乙、丙三型
感染猪马及禽类的流感病毒
• 核蛋白抗原性与人甲型流感病毒
相同
流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径 80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA
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依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）
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流行性感冒：古老而沉重的话题
发病率最高
严重后果
流行性感冒（influenza）
传染性最强
最容易被轻视
危害最大
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时间
毒株亚型
1918-1919年 H1N1流感病毒
1957-1958年 H2N2流感病毒
1968-1969年 H3N2流感病毒
死亡人数约5000万人约100万人
人流感病毒：
H1N1、H2N2和 H3N2
感染人的禽流感病毒亚型：
H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、 H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等
近些年主要为H7N9禽流感病毒
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新型重配病毒

人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第一版)ppt课件

• 用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。
• 严格探视制度，原则上不设陪护。
医务人员的防护用品
• 医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 • 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 • 每次接触患者前后应当严栺遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。
谢谢！
人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2017年第一版)
医务人员的防护用品
• 医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，正确穿脱防护用品。 • 原则上患者的活劢限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。
• 医务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。
医护人员防护用品
医护人员防护用品
医务人员的防护
•可能叐到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣 •对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 •外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 •正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒 •处理所有的锐器时应当防止被刺伤 •每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁不消。

人感染H7N9禽流感诊疗预防方案 ppt课件

正粘病毒科甲型流感病毒属
PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS
一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性
禽流感病毒普遍对热敏感，对பைடு நூலகம்温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在 4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
重症患者病情发展迅速，多在 5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
（二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高
或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
在流行病学史不详的情况下，主要根据实验室检测结果：
➢从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒；
➢或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性；
➢或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高；

人感染h7n9禽流感诊疗方案2017版 ppt课件

•
（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）
（二）实验室检查。
• 1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
•
2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基
转移酶升高，肌红蛋白可升高。
•
3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）
六、治疗
• （一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
•
（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降
温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
•
（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）
鲁山县中医院医务科
• 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
• H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2 禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。
• 禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

人感染H7N9禽流感PPT课件

神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、帕拉米韦、扎那米韦
预防与控制
加强组织领导，高度重视疫情防控。
把防控人感染H7N9禽流感疫情，作为今冬明春卫生计生工作的重中之重来抓。
充分发挥联防联控机制作用:农业、工商、商务、食品药品监督等。按照“立足防，强化治，防治结合”的防控策略，将各项防控措施落到
对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群。
医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。
报告：在发现人感染H7N9禽流感病例后，应当于24小时内填写传染病报告卡并进行网络直报。报告疾病类别选择“乙类传染病” 中“人感染H7N9禽流感”。
症状、体征和临床特点
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
流行病学史
发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染 H7N9禽流感病例有流行病学联系。
疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。
确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

人感染禽流感诊疗及防控方案

离子通道M2阻滞剂
• 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺〔Amantadine〕和金刚乙胺〔Rimantadine〕耐药，不建议使用。
加强支持治疗预防并发症
• 注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
H7N9禽流感病毒
• 抵抗力 • 禽流感病毒普遍对热敏感，对低
温抵抗力较强。 • 65℃加热30分钟或煮沸〔100℃〕
2分钟以上可灭活。 • 病毒在较低温下可存活1周，在
4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
正粘病毒科甲型流感病毒属
PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS
鉴别诊断
• 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感〔含甲型 H1N1流感〕、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎〔SARS〕、中东呼吸综合征〔MERS〕、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进展鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
治疗
• 隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于
H9N2 新型传染病，人类无抵抗性
流行病学特征
• 传染源 • 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以
及活禽市场环境标本中检测和别离到 H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带 H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大局部为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

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我们的共识-重要事实
--H7N9病毒将长期存在并逐步扩散-扩散存在空间的异质性
空间异质性：与当地活禽贸易，消费习惯、人口密度，环境条件有关
--目前，人群对H7N9病毒不是普遍易感，但存在高危人群
高危人群：经常暴露于涉禽场所（活禽市场，家养散养等）和接触活禽的人群，有基础疾病的中老年人
抗菌素的使用
不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征： 1.明确存在继发细菌感染
2.有继发细菌感染充分证据
推测发生感染的部位和可能的致病微生物 1.既往病史，基础疾病 2.发病后的治疗情况 3.临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素
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SKL Respir Dis
糖皮质激素的使用
实验室检查
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高， C 反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
实验室检查
3. 病原学及相关检测。采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本
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主要诊疗原则 --首诊负责：
有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦就地救治原则转院须经评估并取得行政许可
--加强重症救治
各级定点医院负责
主要诊疗原则
--流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒
把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素 --不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性 H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗 --各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级医院（医生）指导、督促下级各科均可能有H7N9病例
近期本地16例H7N9疫情特点
发病水平高于既往同期水平，但病例特点无改变。 1.散发、中老年病例（41-82岁）男性多于女性 2. 感染来源： 11 例接触活禽， 5 例暴露于活禽市场，关联市场环境检出H7N9
禽类市场禽流感病毒污染状况
目前，活禽市场监测已覆盖全省各县区。除湛江未检出 H7N9外，其余各市均曾检出阳性
SKL Respir Dis
用药问题
不要等检测结果再用药
1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程 1.重症需抗病毒2周或更长时间，病毒检测才转阴 2.检测结果受多种因素影响 3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性
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SKL Respir Dis
SKL Respir Dis
重症因素 --为何重症较多
有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给于磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖
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SKL Respir Dis
重症病例救治场所与设备
具备隔离条件的重症医学科（ICU）如ICU不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房： 1.必需保证供氧供气等基础条件 2.必需保证相关设备能正常使用
广东省疫情概况（截至2017年1月2日）
H7N9型禽流感是一种新型
禽流感，于 2013 年 3 月底在上海和安徽两地率先发现。 2013年至今在16个地市58个县区共报告 212 例，死亡 80 例，病死率38%。 2016 年以来， 10 地市报告 28 例，死亡 11 例。其中 11 月以来， 8 地市 15 个县区报告 16 例。死亡 7 例：广州、江门、肇庆各 2 例，揭阳1例。
病原学
对热敏感，对低温抵抗力较强。 65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上
传染源
目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒。
传播途径
具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
胸部影像学检查
发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感病毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈 4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
抗病毒用药
（ 2 ）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米
韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日 1 次， 1 ～ 5 天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（ 3 ）扎那米韦：成人及 7 岁以上青少年用法：每日 2 次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
Hale Waihona Puke H7N9禽流感的诊疗抗病毒药物使用原则。
对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。
抗病毒用药
（1）磷酸奥司他韦胶囊
成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
2016年以来广州、深圳、珠海、佛山、江门等15个市检出病毒风险研判：我省当前处于高发季节，预计2017年人禽流感发病水平高于2016年，将出现不同亚型禽流感的病例，但总体仍呈现散发特点。1-3月应特别关注
病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。依据其外膜血凝素（ H ）和神经氨酸酶（ N ）蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型（ H1 ～ H16）和9个N亚型（N1～N9）。除感染禽外，还可感染人、猪、马和海洋哺乳动物。
重症病例
符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分； 3. 严重低氧血症，吸氧流量在 3 ～ 5 升 / 分条件下，患者 SpO2≤92%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
易发展为重症的危险因素包括： 1.年龄＞60岁； 2. 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
人感染H7N9禽流感诊疗 2017第一版
院感染性疾病科
H7N9禽流感的诊疗
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
高危人群
在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。
临床表现
潜伏期：一般为3～4天。症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
总原则： 1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 2.轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的情况 1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快 2.原有需要使用激素的基础疾病 3.临床细菌学检查结果
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临床病例的启示
防范意识不高： 1.流行季节医生失察 2.医院防控机制启动不及时口头重视、落实不到位用药不及时，药品或剂型不全医生业务水平不熟练 1.诊断水平不高 2.用药不准确、不及时 3.重症救治技能缺陷