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低血容量休克护理查房 ppt课件

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休克病人护理查房ppt课件

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• 纠正者，应给予强心药。 （8）休克病人根据病情立即抽血验血 常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合 力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为
抗休克治疗的用药依据。
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23
•相关知识 护理措施
• 8. 按时做好褥疮护理及口腔护理，预 • 防并发症的发生。
9.饮食可给予高热量，高维生素的流质 饮食，不能进食者或给予鼻饲。
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13
相关知识
失血性休克
概念：大量失血引起休克称为失血性休克 （hemorrhagic shock），常见于外伤引起的出血、 消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病 所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于 失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快 速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不 到及时补充的情况下发生的。
失血性休克的护理查房
ICU 王萱寒
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1
•病例介绍 •相关知识 •分析与讨论
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2
病例介绍 • ICU-5床，彭清桃，女性，52岁。 • 入院诊断：
1.全身多处刀砍伤：失血性休克 2.开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤 3.开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折 4.右手指多发离断伤 5.右侧多发肋骨骨折 6.双上肢软组织多处砍伤 7.胸腹腔脏器损伤待查
反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。
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11
相关知识
•休克的分类
1.低血容量性休克：a.失血性休克 b.创伤性休克 c.烧伤性休克 d.体液丢失性休克
2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克
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12
相关知识
•休克指数＝脉搏/收缩压
=0.5为正常 ； =1为轻度休克，失血20％－30％； >1为休克 ； >1.5为严重休克，失血30％－50％； >2为重度休克，失血>50%。

休克查房PPT课件

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心理支持：提供心 理疏导和情感支持， 帮助患者应对疾病 带来的心理压力和 困扰
相关药物及治疗宣教
药物名称： 抗休克药物， 如多巴胺、 肾上腺素等
药物作用： 提高血压、 增加心输出 量、改善微 循环等
药物使用方 法：静脉注 射、静脉滴 注等
治疗方法： 补液、输血、 抗休克药物 治疗等
注意事项： 药物过敏、 药物过量、 药物相互作 用等
休克分类
低血容量性休克：由于失血、 失液等原因导致有效循环血量 减少
心源性休克：由于心脏功能障 碍导致心输出量减少
感染性休克：由于感染导致全 身炎症反应综合征，进而导致 微循环障碍
神经源性休克：由于神经反射 异常导致血管收缩，进而导致 血压下降
休克病因
01
低血容量：失血、脱水、烧伤等
03
02
心源性休克：心肌梗死、心律失常等
呼吸困难的护理
保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物
给予氧气支持，提高血氧饱和度
监测呼吸频率、深度和节律，及时发 现呼吸困难
采取适当的体位，如半卧位或坐位， 以减轻呼吸困难
及时通知医生，根据病情采取相应的 治疗措施
预防感染的护理
洗手：严格执行手卫生， 1
减少交叉感染
隔离：对患者进行隔离， 2
防止院内感染
休克治疗的关键是 恢复组织灌注和氧 供，以及维持内环 境稳定。
患者一般情况
01
年龄：患者年龄，如： 35岁
02
性别：患者性别，如： 男性
03
病史：患者既往病史， 如：高血压、糖尿病等
04
症状：患者目前症状， 如：胸痛、呼吸困难等
05
体征：患者体格检查结 果，如：血压、心率等
06

低血容量性休克PPT课件

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❖ 细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏的整 个过程持续存在；
❖ 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位， 是低血容量休克治疗和研究工作重要内容 。
治疗 ：酸中毒
❖ 其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间 相关 ；
❖ 临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸 中毒，但不主张常规使用，只用于紧急情况 或pH<7.20
治疗 ：体温控制
❖ “创伤致命三联征”：顽固性低体温、严重酸中毒、 凝血障碍 ；
❖ 低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因 子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤病人严 重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险 因素 ；
❖ 在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比 显示出一定的积极效果。
病理生理机制
休克Ⅰ期
休克Ⅱ期
休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺血
微循环 淤滞
微循环 衰竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
失代偿性 低血压
顽固性 低血压
MOF
休克Ⅲ期微循环变化
一般临床监测
❖ 皮温与色泽 ❖ 心率、血压 ❖ 尿量 ❖ 精神状态 1. 休克早期阶段往往难以表现出明显的变化
❖ 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常 伴有出血倾向的病人。血小板计数<50×109／L，或 确定血小板功能低下，可考虑输注。
治疗 ：输血治疗
❖ 新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有 研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正 了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。 因此，应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输 注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。
兴奋
BP (–) 脉搏细速 脉压差↓

创伤性休克护理查房PPT课件

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2019/5/1
临床表现
• 3.脉搏 • 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。
• 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一
• 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正 常，以后血压逐渐下降。 • 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜ 2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。 • 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
I
O
2019/5/1
患者体重未见明显减轻
补充护理诊断、护理措施、护理 目标1
护士长或护理部总结
2019/5/1
补充相关知识
2019/5/1
休克的分类：
• 1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见 • 2、感染性休克 • 3、心源性休克 • 4、神经性休克 • 5、过敏性休克。 最常见
2019/5/1
术后护理问题目标措施评价
P4 目标 有引流不畅的可能
胸管固定，引流正常 1 妥善固定胸管，定时挤压引流管， 避免堵塞 2 观察引流液的量、颜色形状，异 常通知医生
I
O
2019/5/1
胸管固定通畅，引流血性液
术后护理问题目标措施评价
P5 目标 潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 心输出量正常，血压控制在 100-130/60-90mmhg之间 1 吸氧 2 遵医嘱于硝酸甘油泵入维持血压 3备好急救药品及器材，对室颤、 心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进 一步生命支持疗法
2019/5/1
高空坠落伤
据美国马利兰州急诊研究所的经验： 伤后最初60min 是决定伤员生死的关键 时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝 贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、 作出伤情的估计和抢救生命工作。

休克病人护理查房

休克病人护理查房

04
可追溯性
记录应可追溯，方便 对护理过程进行回顾 和分析。
05
休克病人的预防措施
Chapter
预防感染性休克
增强免疫力
鼓励均衡饮食、适量运动和充足休息，以增强机 体免疫力。
预防感染
注意个人卫生，保持环境清洁，避免接触感染源 ，如病原体携带者或感染者。
及时治疗感染
一旦出现感染症状，应立即就医，并遵医嘱按时 服药，以控制感染。
休克的症状
• 休克的症状包括血压下降、心率加快、呼吸 急促、意识模糊、皮肤湿冷、口唇发绀等。 随着病情加重，病人可能出现多器官功能障 碍综合征、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘 迫综合征等严重后果。
02
休克病人的护理
Chapter
体位护理
01
02
03
休克体位
将病人头和躯干抬高20°30°，下肢抬高15°-20°， 以增加回心血量和改善脑 部血供。
案例三：创伤性休克病人的急救与护理
总结词
创伤性休克是由于外伤导致的大量失血和组 织损伤，需要迅速采取急救措施。
详细描述
创伤性休克常由于交通事故、工伤等外伤引 起，导致大量失血和组织损伤，出现神志改 变、心率加快、血压下降等症状。急救方面 需要迅速止血、补充血容量、纠正代谢紊乱 等，护理方面则需要做好疼痛管理、心理疏 导工作，同时密切观察病情变化，及时调整 治疗方案。
心理护理
给予安慰和支持
休克病人往往感到恐惧和不安，应给予他们安慰和支持，以 帮助他们度过难关。
告知病情和恢复过程
向病人和家属解释病情和恢复过程，以增加他们对治疗的信 心和配合度。
03
休克病人的急救措施
Chapter
止血急救

低血容量休克护理查房PPT课件

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三
低血容量休克的早期诊断
① 继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体（水）严重摄入不 足史 ② 有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊甚至昏迷 ③ 表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快 ④ 脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降 ⑤ 收缩压低于12.0－10.6 KPa (90-80mmHg)或高血压者血压下降 20%以上，脉压差在20mmHg以下 ⑥ 尿量减少（每小时＜30ml） ⑦ 中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度 （CVP ＜ 5mmHg .）
三
低血容量休克的早期诊断
低血糖休克的发生程序取决于机体血容量丢失 的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分级（以体重70Kg为例）
分级 I II III IV 失血量（mL） <750 750～1500 >1500～2000 >2000 失血量占血 心率 容量比例（%） （次/分） <15 15～30 >30～40 >40 ≤100 >100 >120 >140 血压 正常 下降 下降 下降 呼吸频率 （次/分） 14～20 >20～30 >30～40 >40 尿量 (mL/h） >30 >20～30 5～20 无尿 神经系统症 状 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡
酸中毒
处理酸中毒的基本措施是快速补充血容量，改 善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物。
推荐意见： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常 规使用碳酸氢钠。
肠粘膜屏障功能的保护
失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生的最早、
最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠 腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在 复苏后仍持续存在。近年来，认为肠道是应激的中心器官，肠粘 膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理发展的不利因素。保护肠 粘膜功能，减少细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工 作的终归要内容。

低血容量性休克护理查房

低血容量性休克护理查房
患者去年底因左侧基底节脑出血、脑梗死、冠心病、高血压病在 我院神经内科住院治疗，病情好转出院，肢体活动无明显障碍。高血压未 系统服药控制及监测。
：GCS评分8分，神志浅昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径2/2mm，对 光反射灵敏；四肢肌力患者检查不合作，左侧肢体偶见活动，右侧肢体未 见活动.右侧肢体肌张力增高，右巴宾斯基征阳性。
6-30 停用去甲，患者肾功能已恢复正常，总蛋白:54.7g/L↓; 白蛋 白:29.6g/L↓示低蛋白血症，低蛋白予输注人血白蛋白和血浆。神志转嗜 睡。
7-5 继续转我科，由于有效循环血量 锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良， 生命重要器官严重障碍的综合症候群。其主要特点是：重要脏器组织中 的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。（有效循环血量，
低血容量性休克 护理查房
2020-9-15
姓名：周松
性别：男
年龄：81岁
入院时间：2020-6- 20
主诉：发现神志改变1小时.
入院诊断: 1、脑出血（左侧基底节）
2 、高血压病3级 极高危组。
3、冠心病 心脏扩大 心功能2级。
4、应激性溃疡并出血。
5、肺部感染。
四测：T：37.5℃ P：96次/分 R：26次/分 BP：142/88mmHg
6-7 下午转入我科继续予以告病危，保持呼吸道通畅，中心吸氧，呼 吸机辅助支持，并予以抗炎、消肿、止血、脱水、护脑、护胃、护心、 降压、止咳化痰、纠正脑组织水肿、静脉营养等对症支持治疗。神志昏 睡，GCS评分为10分。左侧肢体肌张力稍高，右侧肢体肌张力减退，左 侧肢体肌力4级，右上侧肌力0级，右下肢肌力3级。
病因
当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。 表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。 组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增 高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维 持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损 害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多 器官功能衰竭。

低血容量休克护理查房

低血容量休克护理查房

失血性休克（低血容量性休克）是指体内或
血管内大量丢失血液、血浆或体液而引起的 循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排 血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和 功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因： 是组织低灌注以大量出血，感 染和再灌注损伤等原因导致的 多器功能障碍综合症。
1 显性丢失： 严重腹泻、大量呕吐 大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆 食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血 创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血
>15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，
警惕心力衰竭和肺水肿
休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和 休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺 氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所 以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措 施。
病因：腹腔内出血 处理：对于出血部位明确的失血性休克
有创血流动力学监测
（一）MAP（平均动脉压）
有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5--20 mmHg 。
用于连续监测血压及其变化。
（二） CVP（中心静脉压） CVP简单可靠、监测血流动态的指标，可反 映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动 态关系。
正常值5—12cmH2O <6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。
病人，早期进行手术止血非常必 要，尽快手术止血可以提高存活 率。
晶体液：生理盐水、乳酸林格液 胶体液：羟乙基淀粉(HES)
白蛋白 右旋糖酐 明胶
若以大量晶体液进行复苏，应注意：
1.血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织 水肿。 2.生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯 性代谢性酸中毒。 3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平的影响。

低血容量性休克PPT课件

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2019/8/23
3
失血分级（以体重70kg为例）
参数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
失血量（ml）＜750
失血量（％）＜15％
心率（bpm）＜100
血压
正常
呼吸频率 14～20
尿量（ml/h）＞30
神经系统 轻度焦虑
750～1500 1500～
15％～30 2000
％
30％～40
＞100
％
下降
＞120
20～30
下降
20～30
量＜0.5ml/（kg·h），心率＞100 次/分，收缩 压下降（＜90mmHg 或较基础血压下降大于40 mmHg）或脉压差减少(＜20mmHg）。 3．血流动力学指标：中心静脉压（CVP）＜ 5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 等 指标。 鉴别诊断：需与分布性休克、心源性休克等鉴别。
2019/8/23
18
对于消化道出血患者，以往使用血管加压素及 H2受体拮抗剂。
血管加压素可产生一些不良反应，例如高血压、 心动过速、坏疽、心肌梗死及内脏缺血。故应 将其归于二线用药。
H2受体拮抗剂相对较安全，但没有证据证明 其对患者有益。
食管静脉曲张破裂出血患者可考虑使用三腔二 囊管，其不良反应有食管破裂、窒息、吸入及 黏膜溃疡。因此，这种方法仅可作为极端情况 下的临时措施。
2019/8/23
16
2.高张盐液
院前晶体液容量复苏治疗失血性休克价值有限 甚至有害，因此，在彻底止血和手术前，临床 上需要一种更为有效的复苏液体。
临床上一般选用7. 5%高张盐液，休克治疗初 期给予3～4m1/kg(即为小容量复苏)，液体量 最多不宜超过400m1。
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一般临床监测
（三）呼吸
休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息 样呼吸，表示休克已加重。
一般临床监测
（四）外周循环灌注情况
皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。
（五） 尿量
尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官 血液灌注状态的最敏感的指标。
三 ①
② ③ ④ ⑤
⑥ ⑦
低血容量休克的早期诊断 继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体（水）严重摄入不 足史 有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊甚至昏迷 表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快 脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降 收缩压低于12.0－10.6 KPa (90-80mmHg)或高血压者血压下降 20%以上，脉压差在20mmHg以下 尿量减少（每小时＜30ml） 中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度 （CVP ＜ 5mmHg .）
概述
二
病因
1 显性丢失： 严重腹泻、大量呕吐 大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆 食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血 创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血
2 不显性丢失： 指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出 或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失
五：组织氧输送与组织氧消耗
当血红蛋白下降时动脉血氧分压对血氧含量的影响增加， 进而影响组织氧输送，因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提 高氧输送有效。 低血容量休克时由于有效循环血容量下降，因而氧输送降低。 失血性休克：组织需氧是通过血红蛋白携氧来供给。
监测 有效的监测可以对低血
容量性休克病人的病情和治 疗反应作出正确、及时的评 估判断，以利于指导和调整治 疗计划，改善休克病 人的预后。
ａ动脉系统使外周阻力↑血压↑。 ｂ毛细血管前括约肌收缩→毛细血管内静水压↓ 促进组织间液回流。 ｃ静脉系统收缩使血液趋向中心循环→回心血量↑。
四：病理生理
2 低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统→醛固酮分 泌↑同时刺激压力感受器→垂体后叶分泌抗利尿激素↑→肾 小管对水和钠的重吸收↑→尿液↓保存体液。
正常值6—12cmH2O <6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。 >15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度， 警惕心力衰竭和肺水肿
PAWP能正确反映左心室充盈压，是监测左心功 能可靠敏感指标。 正常值8—12 mmHg <8mmHg提示血容量不足 ≥20mmHg提示心功能不全 ≥30mmHg常出现肺水肿
三
低血容量休克的早期诊断
低血糖休克的发生程序取决于机体血容量丢失 的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分级（以体重70Kg为例）
分期 休克 代偿 期
失血量（mL）
失血量占血 容量比例（% ） <15Leabharlann 心率 （次/分 ） ≤100
血压
呼吸频率 （次/分）
尿量 (mL/h）
神经系统症 状
<750
四：病理生理
3 代偿反应在保证心脑等重要生命器官的血液灌注时，也有潜 在风险。
ａ肾脏持续缺血导致肾功能损害。 ｂ胃肠道粘膜缺血可诱发细菌毒素异位。 ｃ代谢免疫，肾上腺皮质激素和前列腺分泌增加与泌乳素分泌 减少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵袭。
ｄ凝血功能：缺血缺氧.再灌注损伤等 病理过程导致凝血功能紊乱并有可 能发展为弥漫性血管内凝血。
急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中 毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。 有效循环血容量丢失触发机体
各系统器官产生一系列病理生理反
应以保证体液维持灌注压保证心脑 等重要器官的血液灌流。
四：病理生理
1 低血容量—>交感神经-肾上腺轴↑→儿茶酚胺 类激素释放↑并选择性的收缩皮肤肌肉及内脏 血管。
正常
14～20
>30
轻度焦虑
II
III IV
750～1500
>1500～2000 >2000
15～30
>30～40 >40
>100
>120 >140
下降
下降 下降
>20～30
>30～40 >40
>20～30
5～20 无尿
中度焦虑
萎靡 昏睡
四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量
（三） CO（心排出量） 和SV（每搏输出量）: 连续监测CO和SV有助于动态判断容量复苏的临床效果 和心功能状态。 应该强调的是，任何一种监测方法所得到的数值意义 都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素 的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学 状态，必须重视血液动力学的综合评估。
推荐意见：低血容量休克的病人需要严密的血流动力
学监测并动态观察其变化（E级）。 推荐意见：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血 压监测。
代谢监测
（一）SPO2（脉搏氧饱和度） 主要反映氧合状态,可在一定程度上反映组织灌注状态。
（二）DO2（氧供）和SVO2（中心静脉血氧饱和度） 是评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标。
（六）体温
当中心温度〈34°C，可导致严重的凝血功能障碍。
有创血流动力学监测
（一）MAP（平均动脉压）
有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5--20 mmHg 。 用于连续监测血压及其变化。
（二） CVP（中心静脉压）和肺动脉楔压(PAWP) CVP简单可靠、监测血流动态的指标，可反 映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动 态关系。
一般临床监测
（一）意识和表情
血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打 哈欠、口渴，提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。 血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表 情淡漠、反应迟钝、 目光暗淡、意识模糊、昏迷。
一般临床监测
（二）脉搏与血压
休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉 压减小。 血压一旦下降，提示休克已进入中期。
低血容量休克
护理查房
一
• 低血容量性休克是指体内或血管内大量丢失血液 、血浆或体液而引起的循环容量丢失而导致的有 效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细 胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因： 是组织低灌注以大量出血，感 染和再灌注损伤等原因导致的 多器功能障碍综合症。