追踪方法学在等级医院评审中的应用

中国医药卫生文化协会中卫文字【2019】第34号关于举办“追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用暨医疗质量管理与纠纷防范”学习班的通知医疗服务质量是医院生存和发展的基础。

近年来，国内医院先后引进了很多先进的质量管理理念和方法，如全面质量管理、PDCA循环、品管圈等，在提升医疗服务质量方面取得了较大进步。

但随着竞争的日益激烈及医改的不断推进，质量管理的新问题不断出现。

随着医学模式的转变，医疗服务质量评价越来越多的要求从患者感知的角度去评估医疗服务质量。

追踪检查法做为从患者角度评价医疗机构服务质量的有效方法，在医疗服务质最评价中起到了十分重要的作用。

这就迫切要求医院在医疗服务质量管理中引入追踪检查法，从患者角度感受了解和评价医院整体医疗服务质量，从而针对性地提高医疗质量，提升服务水平。

在当前新的法律以及特殊的医患环境下，如何更好的运用新法规、新思维、新工具，从日常质量安全管理，环节风险防控，注重医患沟通等工作入手，切实提升医疗质量与安全，促进各项医疗机构评价指标的合理、平稳发展，也是每一所医疗机构在新时代发展前进的道路上，必须直面并迫切需要解决的问题。

为此，中国医药卫生文化协会医疗风险与保险研究分会举办“追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用暨医疗质量管理与纠纷防范”学习班，请各单位积极组织参加。

有关具体事宜通知如下：一、学习内容（一）追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用1、个案追踪与系统追踪；2、追踪方法学的步骤；3、医院评审工作中追踪方法学的应用；4、等级医院评审的标准及规划；5、追踪方法学在不同环节的评价要点；6、医疗质量安全核心制度在追踪方法学中的控制方法；7、留痕管理在追踪方法学中的重要性；8、采用信息化手段实现日常的追踪方法学管理。

（二）医疗质量管理1、医疗质量管理与患者安全管理的整合；2、医疗质量管理工具在实践中的应用；3、三种思维模式在医疗质量管理与患者安全管理中的体现；4、医疗纠纷预防和处理与医疗质量管理的衔接；5、高风险诊疗活动的主动防范措施；6、医疗安全与患者安全管理文化的辨析。

《中国卫生质量管理》第20卷　第2期(总第111期)2013年03月Chinese Health Quality Management　Vol.20No.2(SN 111)　MAR.2013 ·45　·王海和　柯贤柱　陈先祥∗通讯作者:陈先祥湖北医药学院附属人民医院　湖北　十堰　442000三级医院评审准备中如何运用PDCA◆王海和　柯贤柱　陈先祥∗【摘　要】　构筑PDCA 为基础的医院全面质量管理体系,促质量、服务、安全管理等持续改进,不仅有助于巩固医院质量管理长效机制,而且适用于三级医院评审准备工作。

在具体评审准备工作中,医院应结合实际,因地制宜,并补充使用其它质量管理工具。

【关键词】　PDCA ;三级医院;评审准备Use of PDCA in Preparation of Level -Three Hospital Accreditation /WANG Haihe ,KE Xianzhu ,CHEN Xianx⁃iang.//Chinese Health Quality Management ,2013,20(2):45-46Abstract It is not only long -term mechanism to consolidate the hospital management ,but also suitable for the preparationof level -three hospital accreditation to Build a PDCA -based hospital comprehensive quality management system to continuous improve hospital quality ,service ,security management.In specific evaluation preparatory work ,the hospital should be in con⁃junction with the actual local conditions ,and in combination with other quality management tools.Key words PDCA ;Level -Three Hospital ;Accreditation PreparationFirst⁃author ’s address Affiliated People's Hospital of Hubei University of Medicine ,Shiyan ,Hubei ,442000,China PDCA 循环又称质量环,是管理学中的一个通用模型。

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。

一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。

如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。

1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。

⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。

1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。

追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。

在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。

一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。

具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。

2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。

3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。

4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。

5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。

6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。

7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。

8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。

二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。

1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。

在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。

2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。

追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。

通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。

1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。

1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。

与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。

⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。

是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。

询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。

⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。

⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。