职业健康检查表

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

编号：姓名：Array身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：（√）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：、说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。

2、持续时间用年或月表述。

九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。

第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

第六十条劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。

防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %淋巴： %；红细胞×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板×109/L 其它：体检医生（签章）：2、尿：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）白细胞（WBC）其它：体检医生（签章）：3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半其他体检医生（签章）：5、放射检查：体检医生（签章）：6、心电图检查：体检医生（签章）：7、B超检查：体检医生（签章）：8、心脏彩超：体检医生（签章）：9、脑电图检查：体检医生（签章）：10、肺功能检测（1）FVC ：（2）FEVI ：（3）FEVI/FVC：体检医生（签章）：11、胸部x射线射片：体检医生（签章）：12、经颅多普勒：体检医生（签章）：十一、女性体检增加项目1、乳腺扫描体检医生（签章）：2、妇检体检医生（签章）：十二、体检异常结果1、2、3、4、5、十三、体检结论及处理意见体检结论：正常（）；观察对象（）；职业禁忌（）；可疑职业病（）；职业病（）处理意见：1、复查（）；2、动态观察（门诊观察）：（）；3住院观察治疗：（）4、转诊（院）治疗：（）；5、调离或脱离岗位：（）6、其他：（）1、2、3、4、5、主检医师（签章）：十四、化验及其它检查报告粘贴处。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。

职业健康检查表职业健康检查是指对从事特定职业的人群进行的一种健康检测，是预防职业病的重要手段之一。

职业健康检查表则是进行职业健康检查时所用的表格，用于记录受检者的身体状况、工作状况以及所处的工作环境等信息。

本文将详细介绍职业健康检查表的内容及其作用。

一、职业健康检查表的分类根据职业健康检查的对象和目的不同，职业健康检查表可以分为以下几类：1.专业职业健康检查表专业职业健康检查表适用于那些需要进行特别职业健康检查的人群，例如接触放射性物质的人员、接触有机溶剂的人员等。

2.一般职业健康检查表一般职业健康检查表适用于正常工作环境下从事特定职业的人群，例如建筑工人、护士、教师等。

3.常规职业健康检查表常规职业健康检查表适用于所有职业人群，包括行政人员、金融经理、销售人员等。

二、职业健康检查表的内容职业健康检查表主要包括以下几个方面：1.个人信息个人信息是职业健康检查的基础，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。

这些信息是进行职业健康检查必不可少的记录内容，也是后续分析和对照的重要基础。

2.职业信息职业信息需要详细记录从事的工种、工作性质、工作年限、工作强度、工作岗位等。

这些信息对判断职业健康的危害性有着重要的指示作用。

3.体格检查体格检查是职业健康检查的重要内容，包括身高、体重、血压、心率、肺活量、视力、听力、皮肤、甲状腺等。

这些数据可以反映受检者的身体状况及潜在疾病风险，也是日后对比、分析和判断的重要依据。

4.生化检查生化检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。

这些检查项目可以检测身体受损程度、疾病状况及其患病预后。

5.辅助检查辅助检查主要是根据受检者情况确定是否需要进一步检查，包括心电图、胸片、肝脏、肺部等影像学检查，以及针对特定疾病的检查如结核、乙肝等。

6.工作环境资料工作环境数据收集是为了了解工作环境中的潜在危害和有关健康危害因素，包括个人防护措施、工作场所卫生、设备、化学品、毒物等。

编号姓名：王文臣性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：一、毒害种类和名称：乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：徐翠红性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：三、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：张俊性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：五、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：陈连山性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：七、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：鲁衍兄性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：九、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：郭延志性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十一、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：王兰英性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十三、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：龙杰芳性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十五、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：李士萍性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十七、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：钮祥奎性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十九、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—上海市职业健康检查表编号姓名：石莲花性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：二十一、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—。