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成人术后谵妄防治的专家共识（全文）目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35％，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1％～52.2％。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4％，耳鼻喉科手术后约12％，普外科手术后约13％，神经外科术后约21.4％，大动脉手术后约29％，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50％和51％.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。
（一）易感因素常见的易感因素如下：1、老年高龄是术后谵妄易感因素。
最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的《中国急诊成人镇痛、镇静与谱妄管理专家共识》在《中华急诊医学杂志》正式发表，本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。
1.1疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 ~3分=轻微不适；4~6分=中度疼痛；7~10 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：≥6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS ∖（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等。
目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）, FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 \对于无认知障碍的成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。
轻度疼痛的评分为1 ~3分，中度疼痛评分为4~6分，重度疼痛评分≥7分。
NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。
因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。
成人术后谵妄防治得专家共识(2014)万小健、王东信、方向明等(首先消除引起谵妄得诱因:疼痛,功能障碍,睡眠障碍;调整全身情况;躁动型可给予抗精神药物:奥氮平等)注意排除急性脑血管病变、谵妄(意识内容障碍分类)就是急性认知功能改变,表现为随时间波动得意识改变与注意力不集中。
术后谵妄(ｐostｏpｅratiｖｅdeliｒium,POＤ)就是指患者在经历外科手术后出现得谵妄,其发生具有明显得时间特点,主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低,在ICU中＜３5％[1],绝大多数患者没有得到足够得重视与相应得处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长,医疗费用明显增加,并使围手术期短期与远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。
基于此,由中华医学会麻醉学分会发起,组织12位专家,系统收集相关文献,制定本专家共识,以提高大家对术后谵妄得重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告得术后谵妄发生率差异很大,这与目标人群与谵妄筛选方法得不同以及医疗处理得差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了2５项临床试验,其术后谵妄发生率范围为5.1％～52。
2％[２]。
谵妄得发生率与手术类型有关,通常小手术与日间手术后谵妄得发生率较低、老年患者各类手术后谵妄发生率为:白内障手术后约为4、４%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13％,神经外科术后约21.4%,大动脉手术后约29％,而腹部大手术与心脏手术后分别高达50％与51%[３—13］、另外,术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术,急诊手术高于择期手术;输血越多或手术时间越长,术后谵妄得发生率相应增加［8-１3]。
长时间体外循环增加术后谵妄得发生［14］,但体外循环与谵妄得关系仍有争议、二、术后谵妄病因学术后谵妄得发病机制仍不明了,目前有胆碱能学说、应激反应学说与炎性反应学说等假说[15-18],仍有待进一步研究。
术后谵妄就是多种因素共同作用得结果,可分为易感因素(表39－１)与促发因素(表39-2)。
老年患者术后谵妄防治中国专家共识随着全球人口期望寿命的延长和外科手术安全性的提高，老年患者对手术的需要量不断增长。
谵妄是老年患者术后最常见的并发症之一。
术后谵妄延长患者住院时间、增加医疗费用、延迟康复、降低认知功能和躯体功能，甚至增加患者病死率，对老年人造成了严重危害。
为提高对老年患者术后谵妄的诊断、评估、预防和治疗的水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家就老年患者术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定以下共识。
本共识针对进行择期手术的65岁及以上老年人，适合老年科和外科医务人员使用。
概述01定义根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM－Ⅳ－TR)的定义：谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。
而术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后2～3 d。
02流行病学（略）03危险因素老年患者术后谵妄的发生常由多因素引起，取决于患者自身内在因素和外在促成因素间的相互作用。
谵妄的危险因素分为两大类：易患因素和诱发因素。
1易患因素：一篇系统评价的证据表明，非心脏手术的易患因素包括高龄、痴呆或认知功能下降、听力或视力障碍、酗酒、合并多种躯体疾病。
Lin等和孙丽等对心脏手术的危险因素进行系统评价也发现，年龄、认知功能损害、合并内科疾病(如卒中、糖尿病和心房颤动)是心脏手术患者术后出现谵妄的易患因素。
易患因素常不可逆转，术后谵妄常见的易患因素：(1)高龄；(2)认知功能障碍；(3)合并多种内科疾病；(4)视力障碍；(5)听力障碍；(6)酗酒。
2诱发因素：在易患因素的基础上，任何机体内外环境的紊乱均可促发谵妄，成为诱发因素。
根据发表的循证指南和系统评价，常见诱发因素为：(1)疼痛：术后镇痛不足会诱发谵妄；(2)抑郁：抑郁患者术后谵妄发生率高，术前抑郁是术后谵妄发生的潜在预测因子；(3)贫血：术后贫血或输液过量加重低氧，术后红细胞比容＜30％可增加谵妄的发生率；(4)合并感染：感染导致谵妄的风险增高；(5)营养不良：严重营养不良、维生素缺乏等与谵妄的发生有关；(6)活动受限：术后卧床或实施保护性束缚会增加谵妄发生率；(7)低氧血症：低氧对神经系统的影响取决于低氧的程度；(8)脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；(9)尿潴留和便秘可易诱发谵妄；(10)睡眠剥夺：病房中诸多因素均可导致睡眠质量下降；(11)药物：术中和术后不恰当的使用某些药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药等会诱发谵妄，哌替啶与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄，这主要归因于哌替啶的抗胆碱作用。
成人术后谵妄防治的专家共识(2014)万小健、王东信、方向明等（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。
谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为 4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。
另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。
术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促发因素(表39-2)。
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。
表39-1术后谵妄的易感因素·老年(65岁以上) ·摄入减少·认知功能储备减少脱水痴呆营养不良认知功能损害·生理功能储备减少抑郁自主活动受限·并存疾病活动耐量降低严重疾病视觉或听觉损害多种并存疾病·药物应用脑卒中史有精神作用的药物代谢紊乱应用多种药物创伤或骨折酗酒终末期疾病·ApoEδ-4基因型合并HIV感染表39-2 术后谵妄的促发因素·药物·收住ICU镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张导尿管和引流管·手术·并发疾病心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症各种诊断性操作贫血发热或低体温脱水营养不良低蛋白血症脑卒中(一)易感因素常见的易感因素如下：1.老年高龄是术后谵妄易感因素。
65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。
2.基础疾病(1)认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄[20-22]。
术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。
(2)生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。
(3)摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。
(4)并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。
3.药物术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。
术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。
4.遗传因素 ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。
其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。
(二)促发因素常见的易感因素如下：1.药物苯二氮类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。
抗胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。
常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵＜阿托品＜东莨菪碱＜戊乙奎醚。
因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。
2.手术种类术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低[2-6]。
长时间体外循环可增加术后谵妄的发生[34]。
3.ICU环境 ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关[35]。
4.术后并发症术后并发症会增加谵妄发生的风险。
并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大[36-38]。
三、临床表现术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：1.广泛的认知功能障碍为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：(1)知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。
乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。
(2)思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。
思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。
(3)记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。
2.注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。
3.睡眠-觉醒周期障碍典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。
4.情绪失控主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。
谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
四、诊断与鉴别诊断术后谵妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。
其中躁动型约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。
安静型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床忽视。
混合型谵妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点[39-41]。
(一)诊断精神状态诊断分析手册第四版(DSM-Ⅳ)诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。
有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)(表39-3)常用于围手术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。
每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。
表39-3护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)特征与描述症状分级(0～2) Ⅰ定向障碍语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份Ⅱ行为异常患者行为与其所处场合和(或)本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为Ⅲ交流障碍患者言语交流与其所处场合和(或)本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流Ⅳ幻觉或错觉看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形Ⅴ精神运动迟缓反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒ICU患者常用ICU意识错乱评估方法(CAM-ICU，表39-4)和加强治疗谵妄筛选检查表(ICDSC)筛选术后谵妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。
CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级(Richmond agitation sedation scale，RASS)。
处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAM-ICU评估。
表39-4 CAM-ICU评估谵妄方法1.精神状态突然改变或波动(任一问题回答“是”，该特征为阳性)。
如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄A.与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化B.患者的精神状态(如RASS评分、GCS评分或以往的谵妄评估)在过去的24h内有无起伏波动2.注意力不集中(视觉测试或听觉测试，其中之一即可。
错误≥3个该特征为阳性)如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。
”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒6859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误3.意识水平的改变采用RASS标准，RASS≠0，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳性，停止，患者有谵妄4.思维无序(4个问题，1个指令，错误≥2个该特征即为阳性)是否有证据表明患者不能正确回答以下3个及以上问题，或者不能遵从如下命令问题(问题分A、B两套，连续测试时交替使用)：A组问题：B组问题：(1)石头会漂在水面上吗(1)树叶会漂在水面上吗(2)海里有鱼吗(2)海里有大象吗(3)1斤比2斤重吗(3)2斤比1斤重吗(4)你能用锤子钉钉子吗(4)你能用锤子劈开木头吗指令：对患者说：“举起这么多手指”(在患者面前举起2个手指)，“现在用另一只手做同样的事”(不重复手指的数目)如果患者不能移动手臂，要求患者“比这个多举一个手指”CAM-ICU总体评估特征1和特征2，加上特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性，患者存在谵妄(二)鉴别诊断术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：1.痴呆痴呆是指慢性(通常是隐匿的)的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。
但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重[42,43]。
2.术后认知功能障碍(POCD) POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。
严格意义上来说，POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其并未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。
