腱鞘囊肿手术同意书

姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。

已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。

患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。

术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。

2.术中术后大出血，危及生命。

3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。

4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。

5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。

8.术后出现阴囊血肿。

患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。

绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。

疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。

2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。

3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。

4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。

5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。

6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。

7)术后积液复发。

8)术后阴囊血肿。

9)其他不可预知的意外。

10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。

纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。

切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。

根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。

手术潜在风险和对策医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

术中血管神经损伤。

2）我理解我可能出现局部感染。

术后疤痕粘连功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

肌腱外露。

4）我理解我可能出现复发。

（腱鞘囊肿复发机率较高）。

5）我理解我可能出现功能障碍加重。

4.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。

为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。

患者签名签名日期年患者授权亲属签名与患者关系签名月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

狭窄性腱鞘炎手术协议书狭窄性腱鞘炎手术协议书本手术协议书是由患者及其家属与医生共同订立的，旨在明确狭窄性腱鞘炎手术相关事项，确保手术过程顺利进行。

在签署本协议之前，医生应当向患者及其家属详细解释手术的目的、方法、风险和预后，并解答所有相关问题，确保患者及其家属完全理解并同意手术。

一、手术目的：本手术旨在治疗患者狭窄性腱鞘炎，通过手术释放狭窄腱鞘，减轻或消除患者的疼痛、肿胀及功能障碍等症状。

二、手术方法：1.患者在全身麻醉或局部麻醉下进行手术。

2.手术切口一般位于患者手掌的英文S区。

3.手术将通过切开腱鞘并清除腱鞘内的炎症组织，以减轻或消除炎症引起的狭窄。

三、手术风险与并发症：1.出血：手术过程可能会引起出血，可能需要进行止血处理或输血。

2.感染：手术伤口可能会感染，患者需要按医生要求进行伤口护理。

3.神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉和运动功能障碍。

4.肌腱断裂：手术过程中，由于炎症引起的肌腱破坏可能导致肌腱断裂。

5.腱鞘再狭窄：手术后，腱鞘可能再次狭窄，产生类似狭窄性腱鞘炎的症状。

6.其他并发症：手术过程中可能发生其他并发症，例如皮肤瘢痕、肌肉或肌腱损伤等。

四、术后护理：1.手术后患者需要按医生指导进行伤口护理，保持伤口清洁干燥。

2.患者需按医生要求进行药物治疗，包括使用消炎药、止痛药等。

3.术后患者需要配合进行康复训练，包括物理治疗和功能锻炼等。

4.术后患者需要定期回诊复查，医生将根据情况调整治疗方案。

五、手术风险知情同意书：1.作为手术的接受者，我已经明确了解手术的目的、方法、风险和预后，并获得医生在这方面的解答。

2.我已经充分理解手术可能会产生的风险和并发症，并知道手术并不能保证一定能够治愈。

3.我同意接受手术治疗，并愿意配合医生进行术后康复训练和定期复查。

4.我知道签署本同意书不代表免除医疗责任，手术治疗的结果将依赖于多种因素。

5.我同意手术的目的、方法、风险和预后已经被充分解释和明确，并理解自己的权利和义务。