消化系统

慢性胃炎病因和发病机制一、幽门螺杆菌（HP）感染二、自身免疫反应三、十二指肠液反流四、其他实验室及其他检查胃液分析血清学检查慢性萎缩性胃体炎常表现高胃泌素血症，90%病例抗壁细胞抗体阳性，约75%抗内因子抗体阳性。

因为胃酸缺乏，G细胞反馈性高分泌胃泌素；伴发恶性贫血时血清胃泌素水平可升高数倍至数十倍，维生素B12水平则下降。

萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30%存在低滴度抗壁细胞抗体。

HP检测胃镜检查治疗一般措施抗菌保护胃粘膜对症处理经典例题1.诊断慢性胃炎最可靠的依据是A.慢性上腹痛在餐后加重B.X线胃肠钡餐检查C.促胃液素胃液分析D.胃脱落细胞检查E.以上都不是【正确答案】D消化性溃疡病因和发病机制一、胃酸及胃蛋白酶分泌增多二、幽门螺杆菌（Hp）感染三、药物因素四、神经精神因素五、其他因素病理胃或十二指肠发生2处以上的溃疡称为多发性溃疡，胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡临床表现（一）上腹部疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等因素诱发或加重。

疼痛特点（1）慢性（2）周期性（3）节律性疼痛性质及部位疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿痛。

胃溃疡疼痛部位见于中上腹部或偏左，十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部偏右侧。

（二）其他症状常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。

体征三、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡（二）难治性溃疡（三）复合性溃疡（四）幽门管溃疡（五）球后溃疡实验室及其他检查一、X线钡餐二、胃镜检查和粘膜活检三、幽门螺杆菌检测四、粪便隐血检查治疗一般治疗药物治疗（一）根除Hp的治疗PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d 克拉霉素500～1000 mg/d兰索拉唑60 mg/d 阿莫西林1000～2000 mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 480 mg/d 甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程7天（二）抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）（三）保护胃粘膜药物并发症的处理经典例题1.最易发生幽门梗阻症状的溃疡是A.胃角溃疡B.胃窦溃疡C.幽门管溃疡D.球后溃疡E.胃多发性溃疡【正确答案】C胃癌病因与发病机理一、幽门螺旋杆菌（HP）感染二、饮食因素三、环境因素四、遗传因素五、癌前变化病理一、形态分型①早期胃癌，是指病变局限于粘膜及粘膜下层，可分为隆起性（息肉型）、平坦性（胃炎型）和凹陷性（溃疡型）。

早期胃癌中，直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm者称微小胃癌。

②中晚期胃癌，也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移，可分为蕈伞形（或息肉样型）、溃疡型、浸润型（又分为两种，一是局限浸润型，多局限胃窦，又称硬癌；另一种是弥漫浸润型，范围广，又称皮革胃）、混合型、多发癌（癌组织呈多灶性，互不相连）。

经典例题1.患者，男，21岁。

反复上腹隐痛3年，近2个月来加重，常夜间痛，疼痛向背部放射，伴反酸。

曾先后有3次黑粪。

为了明确诊断，应选择下列哪一项检查A.胃镜检查B.粪便隐血试验C.胃液分析D.血清胃泌素测定E.X线钡餐检查溃疡性结肠炎病因与发病机制1.病因（1）免疫因素（2）遗传因素（3）感染因素（4）精神神经因素2.发病机制遗传易感者通过环境、外源因素使肠黏膜损伤，致敏肠道淋巴组织，导致免疫调节和反馈失常，形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。

病理本病主要病变在直肠和乙状结肠，向上蔓延可累及降结肠，甚至整个结肠。

偶见涉及回肠末端，称为“倒灌性回肠炎”。

病理改变以溃疡糜烂为主,少数患者可癌变。

由于纤维瘢痕组织形成，可导致结肠缩短、结肠袋消失和肠腔狭窄。

此外，尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症。

临床表现与临床分型（一）消化系统表现1.腹泻为最主要的症状,黏液血便是本病活动期的重要表现。

2.腹痛有疼痛→便意→排便→缓解的规律。

3.体征轻中型患者仅左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。

若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。

（二）全身症状急性期可有发热，重症常出现高热，病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。

尤易发生低血钾。

（三）肠外表现本病可伴有多种肠外表现，如关节炎、结节性红斑、虹膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡、慢性肝炎等。

（四）临床分型1.根据病情经过分型（1）初发型首次发病。

（2）慢性复发型临床最多见，发作与缓解交替。

（3）慢性持续型症状持续半年以上，可间以急性发作。

（4）急性暴发型少见。

2.根据病情程度分型（1）轻型（2）中型（3）重型腹泻每天>6次，多为肉眼脓血便，体温>38℃至少持续2天以上，脉搏>100次分钟，血红蛋白≤70g／L，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／L，体重短期内明显减轻。

常有严重的腹痛、腹泻、全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象。

3.根据病变范围分型4.病情分期实验室检查及其他检查1.血液检查2.粪便检查3.结肠镜检查是诊断与鉴别诊断的最重要手段。

可直接观察肠黏膜变化，准确了解病变范围。

4.X线检查 X线气钡双重对比造影，有利于观察黏膜形态。

诊断主要诊断依据：①慢性或反复发作性腹泻、脓血黏液便、腹痛，伴不同程度全身症状；②多次粪检无病原体发现；③内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。

完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及病情分期。

鉴别诊断治疗1.一般治疗2.药物治疗（1）氨基水杨酸制剂常用柳氮磺吡啶（SASP），适用于轻、中型患者及重型经糖皮质激素治疗病情缓解者，病情缓解后改为维持量维持治疗，服用SASP的同时应补充叶酸。

（2）糖皮质激素药理作用为非特异性抗炎和抑制免疫反应，对急性发作期疗效好。

适用于重型或暴发型，以及柳氮磺吡啶治疗无效的轻型、中型患者，常用泼尼松口服，病情控制后逐渐减量维持至停药。

亦可用于灌肠。

（3）免疫抑制剂3.手术治疗肝硬化病因（一）病毒性肝炎（二）慢性酒精中毒（三）长期胆汁淤积（四）循环障碍（五）其他临床表现一、代偿期二、失代偿期（一）肝功能减退的临床表现1.全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。

2.消化道症状食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。

3.出血倾向和贫血4.内分泌失调（二）门静脉高压症的表现1.脾脏肿大2.侧支循环建立和开放①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。

3.腹水腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。

继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。

经典例题1.门脉性肝硬化最常见的原因是A.慢性酒精中毒B.营养不良C.胆道阻塞D.血吸虫病E.病毒性肝炎【正确答案】E原发性肝癌病因病理（一）大体形态分类①块状型②结节型③弥漫型④小癌型（二）组织学分类①肝细胞型②胆管细胞型③混合型转移途径（一）血循转移（二）淋巴转移（三）种植转移临床表现1.症状（1）肝区疼痛最常见，呈持续性胀痛或隐痛，由癌肿迅速生长使肝包膜绷紧所致。

当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织经血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，出现急腹症表现。

（2）消化系统症状食欲减退最常见。

晚期可出现恶心、呕吐或腹泻。

（3）转移灶症状症状因肝癌的转移部位不同而异。

（4）全身症状进行性消瘦、乏力、发热较多见。

2.体征绝大多数患者有肝肿大。

进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛。

晚期出现黄疸，由肝细胞损害、癌块压迫或侵犯胆总管所致。

脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。

经典例题1.患者，男，50岁。

肝硬化病史3年，近1个月来肝脏进行性肿大，肝区疼痛，食欲减退，黄疸，消瘦。

查体：肝肋下3cm，质硬，表面凹凸不平，有压痛。

应首先考虑的是A.肝脓肿B.原发性肝癌C.肝淤血D.继发性肝癌E.胰腺癌【正确答案】B。