健康自测问卷

全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案为了更好地了解我国居民的健康素养水平，我们特制定了一份全国居民健康素养自我评估问卷。

本问卷旨在帮助您认识自身健康素养状况，并为您提供有针对性的健康建议。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。

一、基本信息（请在以下选项中选择符合您的情况的选项）1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18-24岁- 25-34岁- 35-44岁- 45-54岁- 55-64岁- 65岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上4. 职业：- 公务员/事业单位- 企业/事业单位员工- 农民- 自由职业者- 学生- 其他二、健康知识（请在以下选项中选择符合您情况的选项）5. 您了解以下哪些健康知识？- 营养与膳食- 运动与健身- 心理健康- 疾病防治- 急救知识- 全部了解- 部分了解- 不了解6. 您是否关注国家发布的健康相关信息？- 经常关注- 偶尔关注- 很少关注- 从不关注三、健康行为（请在以下选项中选择符合您情况的选项）7. 您是否有以下健康行为？- 保持规律作息- 保持良好饮食习惯- 定期进行体检- 戒烟限酒- 心理平衡- 全部具备- 部分具备- 不具备8. 您是否积极参加体育锻炼？- 每天锻炼- 每周锻炼- 偶尔锻炼- 很少锻炼- 从不锻炼四、健康素养（请在以下选项中选择符合您情况的选项）9. 您认为以下哪些是提高健康素养的方法？- 学习健康知识- 改变不良生活习惯- 保持良好的社交关系- 定期进行健康检查- 全部符合- 部分符合- 不符合10. 您如何评价自己的健康素养水平？- 很高- 较高- 一般- 较低- 很差五、参考答案1. 性别：不限2. 年龄：不限3. 教育程度：不限4. 职业：不限5. 健康知识：了解程度越高越好6. 关注健康信息：经常关注7. 健康行为：具备越多越好8. 体育锻炼：每周锻炼9. 健康素养：全部符合10. 健康素养评价：越高越好根据您的自评结果，我们可以为您提供以下建议：- 加强学习健康知识，提高自身健康素养水平。

健康自测问卷姓名：__________________健康自测：这是难得的机会让我们检视自己的身体状况，因为多数疾病的发生与日常生活及饮食习惯息息相关，如下列情况存在，那就意味着您的生活与营养摄取有必要做相应的调整，请填妥问卷，我们给予专业的建议。

（请打勾）
减肥增重历史
1、曾经试过的减肥/增重方法？___________________________
2、是否有效？________________________ 什么原因？中途中断缺乏恒心经济因素缺乏信心家人反对副作用反弹
3 这次想减肥、增重多少斤？____________________________
4、现在为什么想减肥/增重？a、_________________________ b、__________________________c、_______________________________
5、你认为是什么原因导致你有体重困扰？
产后药物遗传内分泌失调便秘熬夜从小胖情绪困扰三餐不定暴饮暴食喜甜食/油炸食物食欲不佳其他：
饮食与作息
每天一到二次大便有无其他______天一次/一天___________次
最想改善身型哪个部分？腰围臀围肚腩大腿小腿上臂背阔全身
最想改善皮肤的什么问题？皮肤暗哑黑头暗疮/粉刺毛孔粗大/T字部位分泌过盛皮肤过敏色斑黑眼圈/眼袋
说明：1，腰臀比例:腰臀比值=腰围/臀围(男性>0.9 女性>0.85 ，可以认为是上身型肥胖)
2，脂肪率：脂肪含量超出标准是肥胖的本质。

有些人虽然体重、BMI没有超出正常范围，但脂肪含量超标，可被认为是隐形肥胖，也是潜在的需要进行体重和健康管理的对象。

姓名性别身高基础代谢标准值：年龄生日电话。

身体健康自测问卷1.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差2.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常3.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显4.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显5.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常6.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A、没有B、偶尔C、经常7.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A、没有B、偶尔C、经常8.您有过咳嗽带血或咯血吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A、没有B、偶尔C、经常10.您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A、没有B、偶尔C、经常11.您感到低热（体温偏高）吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您感到头晕或头昏吗？A、没有B、偶尔C、经常13.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A、没有B、偶尔C、经常14.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A、没有B、偶尔C、经常15.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A、没有B、偶尔C、经常16.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常17.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常18.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常19.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常20.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗？A、没有B、偶尔C、经常21.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常22.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A、是B、否23.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用24.您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用25.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第27题）26.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、关节27.您的性别？A、男B、女28.您的年龄是。

健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。

以上信息将有助于评估您的整体健康状况。

请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。

如果有任何问题，请咨询医生。

保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。

健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：___________性别：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份证号: _________________ 民族:□汉族□少数民族_______ 出生地：______ 省______市______县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科∕专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：________________二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称:（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压∕ mmHg）B.脑卒中(脑梗死、脑出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高Y.恶性肿瘤 Z.其他___________2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他___________五、健康史-用药史4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药N.抗抑郁药物 O.其他____________六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他____________七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否8.您的结婚年龄：______岁9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月） B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是 B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好 B.一般 C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有 B.偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是 B.否34-1.疼痛的部位？A.头 B.颈肩 C.咽喉 D.腰背 E.胸部 F.腹部 G.四肢 H.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月）B.比较多（1-2次∕周）C.经常参加非常频繁（3-5次∕周）D.非常频繁（﹥5次∕周）39.您的饮食口味？A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外） E.吃快餐 F.喝粥（≥2天∕次）G.其他______41.您的主食结构如何？A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周） C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常喝（≥3次∕周）45.您吃水果吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5次∕周）46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g B.100-200g C.200-500g D.﹥500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g B.50-100g C.101-250g D.﹥250g48.您吃肥肉吗？A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）51.您喝咖啡吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）A.不喝B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年53-2.您戒烟多长时间了？_____年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.﹥5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年54-5.您戒酒多长时间了______年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟 B.30-60分钟 C.﹥60分钟55-4.您坚持锻炼多少年了？____年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.﹤3天 B.3-5天 C.﹥5天56-2.您每天平均工作多长时间？____小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.﹤2小时B.2-4小时C.4-6小时D.﹥6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟 I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有 B.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好 B.一般 C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差 H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.﹤5小时B.5-7小时C.7-9小时D.﹥9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从不做 B.半年 C.1年D.2-3年 E.﹥3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg B.120∕80mmHg C. 150∕100mmHg D. 不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C C.37-380C D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50次/分钟B.51-70次/分钟C.71-90次/分钟D.﹥90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.﹤6克B.﹤8克C.﹤10克D.﹤12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？A.≤18.5B.18.5-24.9C.25-29.9D.30以上E.不知道82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cm. B.≤85cm. C.≤90cm. D.≤95cm E.不知道女性：A.≤70cm B.≤75 cm C.≤80D cm D.≤85 cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.﹤3.89mmol∕LB.3.89-6.1 mmol∕LC.6.1-7.0 mmol∕LD.≥7.0 mmol∕LE.不知道84.您认为成人三酰甘油正常值是？A.﹤0.56 mmol∕LB.0.56-1.7 mmol∕LC.﹥1.7 mmol∕LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.﹤5.2 mmol∕LB.5.2-6.1 mmol∕LC.﹥6.1 mmol∕L E.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差 D.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以D.不好说E.较差或不好。

健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。

本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。

请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。

请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。

我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。

问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。

健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶离异其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 M.Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。

关于中学生体质健康调查问卷1. 请问您的性别：（） A.男 B.女2. 您认为自己的身体状况如何？（）A 健康B 亚健康C 不健康D不清楚3.您认为您现在的饮食结构是否合理？（）A 非常合理B.还好 C.摄取不合理，比较单一4.您是否有吸烟的习惯（）A,是B.否 C.曾经吸过，但现在戒掉了5.每周饮酒次数（）A.没有 B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上6. 睡眠关乎一个人的体质，您是否能保证每天八小时的睡眠时间？（） A 能，我每天都按时睡觉 B 基本能，不过有时候晚睡早起C 不能，我经常熬夜7.您知道自己的身高、体重、肺活量、血压等体侧项目的具体数值吗？（）A 了解，并且相当注意B了解，不关心C 不知道，无所谓8..您平均每周锻炼的次数（）A.不锻炼B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上9.您一般在什么时间进行锻炼（）A.早上B.下午C.晚上D.不确定10.平均每次锻炼的时间（）A.30分钟以下 B.30分钟——60分钟C.60分钟以上11. 大学中我们有很多机会可以运动，你最喜欢哪项运动？（）A 球类 B 田径C 体操 D 武术 E 其他12.您参加体育锻炼的目的？（）A. 强身健体 B. 消遣与精神发泄C. 磨练意志D.减肥E.其他13. 对于学校举办的运动会您会不会积极参与？（）A 积极报名，积极参加训练，增强体质B 重在参与，从中得到快乐C 没必要开运动会14. 您对于近几年频繁出现的大学生运动猝死事件有什么看法？（）A 个人平时不注意锻炼的结果B 是大学生平均体质下降的表现 C 学习时间紧，课业压力大，缺少锻炼时间15. 生活中许多事与你运动的计划冲突，哪项是影响您锻炼的主要因素（）A 学习B 上网C 逛街D 工作E 谈恋爱F.其他16. 您会有效利用寒暑假时间进行锻炼吗？（）A 每天坚持锻炼 B 虽不每天锻炼，但可以保证一定量的锻炼C 宁可在家看电视上网也不出去锻炼17. 很多省份都提出过“体质健康不达标不能毕业”的政策。

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。