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胸腔积液怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍胸腔积液的治疗方法，治疗胸腔积液常用的西医疗法和中医疗法。
胸腔积液应该吃什么药。
*胸腔积液怎么治疗？*一、西医*1、西医治疗：通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定。
渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异，下面简述结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、化脓性胸腔积液3种常见渗出性胸腔积液的治疗。
1、结核性胸腔积液1)抗结核药物治疗(肺结核)。
2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能，另外抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。
抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复张后肺水肿。
抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉，则考虑“胸膜反应”，应立即停止操作，并使患者平卧，密切观察血压等症状变化，必要时肌注尼可刹米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。
3)糖皮质激素糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)、减少胸膜增厚、粘连的机会。
但糖皮质激素具有免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。
在有效抗结核治疗前提下，主要用于有严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。
采用中小剂量(15～30mg/d泼尼松)、疗程一般不超过4～6周，要求症状得到控制后尽早减量、停药。
2、恶性胸腔积液：恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。
其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因。
1)全身性抗肿瘤化学治疗：恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)，因此，对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。
2)胸腔局部治疗：①胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如顺铂(顺氯氨铂)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。
肺炎旁积液84例临床分析
张玲;张金铭
【期刊名称】《河北医药》
【年(卷),期】1998(020)002
【摘要】与细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张相关的胸腔积液则称为肺炎旁积液,从治疗上,肺炎旁积液分非复杂性的和复杂性两种,预后极不相同。
前者经抗生素治疗多可自行吸收,若处理延迟,形成复杂性肺炎旁积液或脓胸,可致病程迁延。
尽早明确诊断及时进行治疗至关重要。
本文总结我院1994～1997年收治的84例肺炎旁积液的临床特点作如下分析。
1
【总页数】2页(P74-75)
【作者】张玲;张金铭
【作者单位】河北省胸科医院内科;天津市胸科医院
【正文语种】中文
【中图分类】R563.106
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1.26例肺炎旁胸腔积液临床分析 [J], 刘国芳;杨远斌
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社区获得性肺炎并发胸腔积液的治疗进展陈春秀㊀韩秀迪㊀刘学东ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－６６６３.２０２０.０４.０２９基金项目:国家科技部重大课题(Ｎｏ.ＮＣＴ０２４８９５７８)作者单位:２６６０１１㊀山东青岛ꎬ青岛大学附属青岛市市立医院呼吸与危重症医学科通信作者:刘学东ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｘｕｄｏｎｇｌｉｕ０６０７＠１６３.ｃｏｍ㊀㊀肺炎旁胸腔积液(Ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕ￣ｓｉｏｎꎬＰＰＥ)是社区获得性肺炎(ＣｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａꎬＣＡＰ)的常见并发症之一[１]ꎬ是指与肺炎㊁肺脓肿或支气管扩张相关的胸腔积液ꎮ由于炎症累及胸膜所致ꎬ并排除肿瘤㊁结核㊁气胸㊁心力衰竭㊁手术等其他原因ꎬ发生率约肺炎患者的１４ ５％~５７％[２－３]ꎮ据统计ꎬ英国和美国每年总共有８万例胸膜感染病例ꎬ而社区获得性胸膜感染１年总死亡率高达２２ ７％[３－４]ꎮ一项基于３０００多例病人胸腔穿刺的分析表明ꎬＰＰＥ是形成胸腔积液的第三大原因ꎬ仅次于癌症和心衰[５]ꎮ根据实验室检查和临床特征ꎬＰＰＥ可分为单纯性肺炎旁胸腔积液(Ｕｎ￣ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃｅｆｆｕｓｉｏｎꎬＵＰＰＥ)㊁复杂性肺炎旁胸腔积液(Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃｅｆｆｕ￣ｓｉｏｎꎬＣＰＰＥ)和脓胸三类:一类:ＵＰＰＥ通常积液量少ꎬ单用抗生素即可缓解ꎬ大多数胸水可自行吸收ꎬ无需胸腔引流ꎮ对于胸水量多的患者ꎬ尽早行胸腔穿刺ꎬ行积液检查ꎬ并以此缓解症状ꎮ二类:ＣＰＰＥ指需要胸腔穿刺置管引流或外科手术干预的非化脓性渗出液ꎬ积液ＣＲＰ>１００ｍｇ/Ｌ㊁葡萄糖<６０ｍｇ/ｄｌ㊁ｐＨ<７ ２０㊁乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)>１０００Ｕ/Ｌ更有助于诊断ꎮ三类:脓胸是指各种微生物引起的胸膜腔内感染ꎬ脓性渗出液积聚在胸膜腔或革兰染色阳性或培养出病原菌ꎮ根据ＰＰＥ进展过程ꎬ可分为渗出期(Ⅰ期):细胞含量低ꎬ流动性好ꎻ纤维脓性期(Ⅱ期):胸腔内感染㊁纤维蛋白沉积㊁出现纤维间隔ꎻ组织机化期(Ⅲ期):纤维细胞增生ꎬ胸膜增厚ꎬ限制肺复张ꎻⅡ期和Ⅲ期患者往往需要早期手术干预[６]ꎮ尽管现在的医学诊断和治疗技术显著提高ꎬ但ＣＰＰＥ和脓胸的发病率和死亡率仍在不断上升[３]ꎬ可能原因包括:人口老龄化㊁抗生素耐药性增加㊁肺炎球菌结合疫苗的应用[７]㊁临床认识的提高和胸片㊁胸部ＣＴ㊁超声㊁胸部磁共振(ＭＲＩ)等辅助检查的广泛应用ꎬ都提高了积液检出率ꎮ一㊁病原学相关性不同的地理区域有不同的病原学流行率ꎮ近年来随着基因技术(如１６ＳｒＤＮＡ)的应用ꎬＰＰＥ中的病原菌检出率和准确率明显增加[８]ꎮＣＰＰＥ和脓胸均有较高的革兰阳性球菌㊁革兰阴性杆菌和厌氧菌感染的发生率[９]ꎬ肺炎克雷伯杆菌㊁草绿色链球菌是两者主要致病菌[８ꎬ１０]ꎮ社区获得性胸膜感染常见病原体[３－４ꎬ１１]包括链球菌属(肺炎链球菌㊁中间链球菌㊁其他链球菌种类)ꎬ厌氧菌ꎬ葡萄球菌(金黄色葡萄球菌)和革兰阴性菌ꎮ据报道在社区获得性脓胸中ꎬ胸腔积液总分离菌株的５０％为链球菌ꎬ主要包括米勒链球菌(３０％)和肺炎链球菌(１４％)ꎬ其次是葡萄球菌(１８％)㊁革兰阴性菌(１７％)㊁其他类型链球菌(７％)和厌氧菌(６％)[１２]ꎮ二㊁治疗１.抗生素治疗无论成人还是儿童ꎬ合理的抗生素治疗和积液充分引流是治疗的基础ꎬ任何阶段的ＰＰＥ均需积极抗感染治疗[１３－１４]ꎮ初始抗生素治疗依据«中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(２０１６年版)»[１５]选择药物ꎬ覆盖ＣＡＰ病原体和厌氧菌[３]ꎬ并根据血液㊁胸腔积液㊁痰液㊁肺泡灌洗液㊁肺活检等病原菌培养ꎬ尿抗原检测ꎬ革兰染色结果和药敏试验为基础进行调整ꎮＢｈａｔｎａｇａｒ等人认为尽管ＣＰＰＥ通常与肺炎有关ꎬ但胸腔积液中常见的病原体与肺实质感染的病原体可能不同ꎬ并且在这种情况下根据ＣＡＰ指南应用抗生素可能覆盖不足[１６]ꎮ但是ꎬ目前的研究证据尚未给出确切的治疗方案和给药途径ꎮ对于社区获得性ＰＰＥꎬ可选择青霉素联合β￣内酰胺酶抑制剂ꎮ青霉素过敏的患者ꎬ可单独应用克林霉素或者联合头孢菌素/阿莫西林克拉维酸治疗ꎬ替代治疗可选择莫西沙星/左氧氟沙星＋克林霉素ꎮ氯霉素㊁美罗培南等碳青霉烯类㊁第三代头孢菌素类和哌拉西林等广谱青霉素类也具有良好的抗厌氧性ꎮ甲硝唑和头孢菌素能很好地穿透胸膜腔ꎬ应避免氨基糖苷类药物(在酸性环境中穿透性差和失活)的应用ꎬ不推荐胸腔内使用抗生素[３]ꎮ此外ꎬ支原体㊁军团菌等非典型病原体引起的肺炎很少出现胸腔积液ꎬ病程自限ꎬ因此大环内酯类抗生素不常用于胸膜感染[３ꎬ１７]ꎮ静脉应用抗生素治疗至少持续３周[３ꎬ１８]ꎬ根据临床反应可延长至６周[１９]ꎬ口服抗生素对患者预后是否有显著影响以及是否可以替代静脉用药ꎬ还需要前瞻性研究证实ꎮ２.胸腔穿刺置管引流①胸腔积液量超过１/２胸腔ꎻ②ＰＨ值<７ ２０ꎻ③葡萄糖>６０ｍｇ/ｄＬꎻ④ＬＤＨ>１０００Ｕ/Ｌꎻ⑤脓液ꎻ⑥革兰氏染色或病原菌培养阳性ꎮ以上各项为胸腔引流的独立因素ꎬ当满足一项时即有引流的必要性[３]ꎮ除以上条件外ꎬ出现包裹性积液以及如果为非化脓性积液ꎬ患者存在症状ꎬ也可引流ꎮ除病原体感染胸膜腔产生胸腔积液㊁低ｐＨ值和低葡萄糖水平的情况外ꎬ其他如类风湿胸膜炎㊁肺结核和恶性肿瘤等疾病ꎬ存在胸腔内酸中毒和低糖水平都不是引流的指标ꎮ胸腔积液ＰＨ值的测量ꎬ需在厌氧条件下用肝素化注射器收集ꎬ并应用血气分析仪测量[２０]ꎮ根据美国胸科医师协会(ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓꎬＡＣＣＰ)共识[２１]ꎬＰＰＥ引流分类标准如下:胸膜腔渗出阶段特点病原学化学特点胸腔穿刺/引流预后风险Ⅰ单纯性肺炎旁胸腔积液少量ꎬ自由流动液体(侧卧位积液深度<１０ｍｍ)细菌培养和革兰氏染色结果未知ＰＨ未知否/否极低Ⅱ单纯性肺炎旁胸腔积液少－中量自由流动积液(>１０ｍｍ且深度不到一半胸腔)细菌培养和革兰氏染色阴性(不管是否使用抗生素)ＰＨ>７.２０或葡萄糖>６０ｍｇ/ｄＬ是/否低Ⅲ复杂肺炎旁胸腔积液大量自由流动积液(超过一半胸腔)ꎬ包裹性积液ꎬ厚壁积液细菌培养或革兰氏染色阳性ＰＨ<７.２０或葡萄糖<６０ｍｇ/ｄＬ是/是中等Ⅳ脓胸脓液是/是高㊀㊀转载自ＣＯＬＩＣＥＧＬꎬＣＵＲＴＩＳＡꎬＤＥＳＬＡＵＲＩＥＲＳＪꎬｅｔａｌ.Ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃｅｆｆｕｓｉｏｎｓ:ａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０００ꎬ１１８(４):１１５８－１１７１.Ⅰ类:单纯内科治疗ꎮⅡ类:行胸腔穿刺ꎬ积液取样并行生化㊁常规㊁腺苷脱氨酶(ＡＤＡ)㊁细菌学等有关检查ꎬ充分引流ꎮⅢ类和Ⅳ类:在２４ｈ内必须胸腔留置引流管ꎬ并评估患者状态ꎮ若不能充分引流ꎬ考虑胸膜腔内纤溶治疗ꎮ如果７２ｈ后仍不完全改善ꎬ则需要手术引流ꎮ㊀㊀研究发现直径<１４Ｆ导管在引流积液时与大直径导管(>２０Ｆ)一样有效ꎬ并且不影响患者预后ꎬ且能减少患者疼痛等不良反应[２２]ꎮＤａｖｉｅｓ等人[３]认为直径１０~１４Ｆ的导管适用于大多数胸腔引流ꎮ然而ꎬ目前对于胸导管的最佳尺寸尚未达成共识ꎬ还需要进一步前瞻性研究ꎮ３㊀胸膜腔内纤溶治疗㊀当纤维蛋白在胸膜腔内沉积ꎬ积液粘滞度增加或者出现纤维间隔ꎬ导致无法有效引流或出现肺不张ꎬ可尝试胸膜腔内注入纤溶药物治疗ꎮ纤溶药物适用于多间隔性ＣＰＰＥ和脓胸(纤维脓性期和组织机化期)患者ꎬ在置入导管引流积液的同时ꎬ胸腔内注入纤溶药物ꎬ可改善胸腔积液的引流ꎮ但是纤溶药物促进积液排出ꎬ改善预后方面仍存在争议ꎮ链激酶(ＳＫ)具有抗原性ꎬ可引起一过性发热㊁寒战㊁胸痛和短暂性定向障碍等不良反应ꎬ但出血等严重并发症少见[１]ꎮ关于胸腔内注入尿激酶(ＵＫ)或ＳＫ在促进积液引流㊁提高临床治疗成功率的安全性和有效性已有研究ꎮＰｏｒｃｅｌ等先用生理盐水(２００~３００ｍＬ)冲洗胸膜腔之后再注入ＵＫ与单纯ＵＫ注入胸膜腔患者相比ꎬ前者可明显促进引流ꎬ缩短引流时间和住院时间[２３]ꎮ英国一项大型多中心随机对照试验(ＭＩＳＴ１)ꎬ将４５４名胸膜感染患者随机分为ＳＫ组和安慰剂组ꎬ两组患者在需要手术干预㊁病死率㊁住院时间㊁影像改善方面无明显差异ꎮ且ＳＫ组不良反应比例较高(７％ＶＳ３％)[１]ꎮ另一项多中心随机对照研究(ＭＩＳＴ２)发现胸膜腔内组织型纤溶酶原激活剂(ｔＰＡ)联合脱氧核糖核酸酶(ＤＮａｓｅ)治疗可明显促进积液排出ꎬ减少手术转诊及住院时间ꎬ不增加死亡率和不良预后风险[２４]ꎮ此后一项回顾性研究再次证实ｔＰＡ联合ＤＮａｓｅ治疗ＣＰＰＥ和脓胸的有效性[２５]ꎮ因此有学者建议内科治疗失败且不适合外科手术治疗的患者可尝试应用ｔＰＡ与ＤＮａｓｅ联合治疗ꎬ可能获得较好的临床预后[２６]ꎮ最近Ｋｈｅｍａｓｕｗａｎ等人首次提出ｔＰＡ联合ＤＮａｓｅ治疗ＣＰＰＥ和脓胸失败的预测因素ꎬ包括胸膜增厚㊁肺脓肿和坏死性肺炎ꎮ因此识别ｔＰＡ与ＤＮａｓｅ治疗可能失败的患者ꎬ选择手术治疗(如果无禁忌症)可能有助于降低花费㊁住院时间和死亡风险[２７]ꎮ胸腔积液的排出量可能是纤维溶解治疗效果的表现ꎬ也可能是纤溶药物高敏反应和炎症胸膜吸收能力降低的结合[２３]ꎮ然而ꎬ目前相关指南并未推荐作为常规应用ꎬ纤溶药物的剂量㊁应用时机和持续时间也尚未达成一致ꎬ治疗ＣＰＰＥ和脓胸的真正作用仍不明确ꎬ因此还需进一步探索ꎮ４㊀手术治疗㊀当抗生素㊁胸腔引流㊁纤溶药物等治疗效果不佳(通常保守治疗５~７天判断)ꎬ出现明显的胸膜纤维化伴广泛胸膜增厚ꎬ或形成晚期ＣＰＰＥ㊁机化性脓胸[３]ꎬ可选择胸腔镜或开胸手术治疗ꎬ包括清除胸膜腔内粘连带㊁胸膜剥脱㊁开放引流㊁胸廓成形术等ꎮ胸腔镜可分为内科胸腔镜和视频辅助胸腔镜(ＶＡＴＳ)ꎮ内科胸腔镜是一种局麻和损伤较低胸腔镜ꎬ作为一种诊断和治疗工具ꎬ它可以机械性分割间隔和粘连带ꎬ直接可视化的放置胸导管和促进积液排出ꎬ研究证明内科胸腔镜对脓胸患者的治疗安全有效[２８]ꎬ治疗自由流动的积液成功率为１００％ꎬ多室性脓胸的成功率为９４％ꎬ多室性积液为９１ ７％ꎬ机化性脓胸为５０％ꎮ对于治疗失败的患者可进一步通过ＶＡＴＳ或开放性外科手术治疗[２９]ꎮＶＡＴＳ具有诊断㊁定位㊁检查病变部位或分离粘连带的作用ꎬ是一种需要全身麻醉和双腔管插入的侵入性技术ꎬ可获得类似于经胸外科手术的效果ꎬ且手术损伤小ꎬ适用于老年人ꎬ复杂基础疾病或者不适合开胸手术的患者[３０]ꎬ是治疗ＣＰＰＥ(纤维脓性期)最佳手术方式[６]ꎮ对于高风险的心血管患者ꎬ例如左室射血分数<４０％ꎬ一种改良的单端口非插管ＶＡＴＳ手术与传统内科胸腔镜和胸廓造口术相比ꎬ患者耐受性更好ꎬ降低住院时间和发热持续时间[３１]ꎮ然而ꎬ胸腔镜在治疗胸膜感染中的确切作用还需要大型前瞻性研究进一步验证ꎮ外科手术引流仍是重要治疗选择ꎬ对于儿童脓胸ꎬ开放性胸腔引流可能有效ꎮ在组织机化期ꎬ尽早手术干预(经ＶＡＴＳ或开胸手术行胸膜剥脱术)是治疗晚期脓胸最优和最具有效益的方式[３２－３３]ꎬ而且经ＶＡＴＳ行胸膜剥脱术在缩短手术时间㊁胸导管放置时间㊁术后住院天数及减轻术后疼痛等方面更具优势[３４－３５]ꎮ如果晚期脓胸纤溶药物和ＶＡＴＳ治疗无效ꎬ或者脓胸反复出现ꎬ此时需要行开放性手术ꎬ例如胸膜剥脱术㊁胸腔造口术㊁胸廓成形术等[６]ꎮ然而ꎬ目前仍需进一步明确手术的最佳时机㊁高危及适宜人群ꎬ从而早期干预ꎬ改善预后ꎮ５㊀血栓预防㊀所有胸膜感染患者都有发生静脉血栓栓塞的风险ꎬ除非有禁忌ꎬ例如出血㊁血小板减少㊁严重肾损害㊁对低分子肝素过敏ꎬ均应进行适当的血栓预防[３ꎬ３６]ꎮ６㊀营养支持㊀ＰＰＥ患者处于炎症反应状态ꎬ代谢率高ꎬ一旦发展成低蛋白血症ꎬ营养不良ꎬ则影响患者预后ꎮ希波克拉底曾提出气管插管同时开胸引流脓液的方法治疗脓胸ꎬ并建议对于营养状态较差而不能经口进食的患者ꎬ通过给胃管补充营养㊁药物[３７]ꎮ因此ꎬ患者需要加强全身营养支持ꎬ如补充营养和维生素ꎬ注意水㊁电解质和酸碱平衡ꎬ纠正贫血等ꎮ三㊁总结ＰＰＥ作为肺炎常见的并发症之一ꎬ无论成年人还是儿童ꎬ都有显著的发病率和死亡率ꎮＣＰＰＥ和脓胸患者较ＵＰＰＥ和无积液ＣＡＰ患者病死率高ꎬ住院时间长ꎬ治疗失败的风险高ꎮ对于所有疑似或确诊的ＰＰＥ的患者ꎬ必须行胸腔穿刺并抽样检查ꎬ根据病原菌培养和药物敏感试验调整治疗并充分引流积液ꎮ尽管纤溶药物治疗成人ＣＰＰＥ和脓胸确实有潜在的益处ꎬ尤其是ｔＰＡ和ＤＮａｓｅ联合应用前景很好ꎬ但其治疗的确切作用仍不明确ꎮ如果内科治疗失败ꎬ可选择侵入性手术治疗ꎬ包括视频辅助胸腔镜和开胸手术等ꎮ因此ꎬ充分了解与ＰＰＥ相关的病例生理及进展过程ꎬ选择合理的干预措施将有助于减少相关病死率的发生ꎮ参考文献[１]㊀ＭＡＳＫＥＬＬＮＡꎬＤＡＶＩＥＳＣＷꎬＮＵＮＮＡＪꎬｅｔａｌ.Ｕ.Ｋ.Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｒａｐｌｅｕｒａｌｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅｆｏｒｐｌｅｕｒａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００５ꎬ３５２(９):８６５－８７４.[２]㊀ＤＥＡＮＮＣꎬＧＲＩＦＦＩＴＨＰＰꎬＳＯＲＥＮＳＥＮＪＳꎬｅｔａｌ.Ｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕ￣ｓｉｏｎｓａｔｆｉｒｓｔＥＤｅｎｃｏｕｎｔｅｒｐｒｅｄｉｃｔｗｏｒｓｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｎｅｕｍｏｎｉａ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１６ꎬ１４９(６):１５０９－１５１５. 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胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸外科知识点整理胸外科是医学领域中的一个重要分支，主要研究和治疗胸部疾病和胸部外伤。
以下是一些胸外科的知识点整理。
一、疾病分类1. 胸腔积液：胸腔积液是指胸腔内聚集的液体，可能是血液、脓液、淋巴液或其他体液。
常见的病因包括感染、肿瘤、心血管疾病等。
2. 胸腔脓肿：胸腔脓肿是指胸腔内形成的包脓性炎症。
常见病因包括肺部感染、胸部手术感染等。
3. 胸膜炎：胸膜炎是指胸膜发生的炎症反应，可由感染、结核、自身免疫等多种原因引起。
4. 胸腔肿瘤：胸腔肿瘤可以是原发性肿瘤或转移性肿瘤，包括肺癌、食管癌、胸膜间皮瘤等。
二、常见手术及治疗方法1. 胸腔镜手术：胸腔镜手术是一种微创手术技术，通过小切口插入胸腔镜来进行手术。
它可以用于肺部肿瘤切除、胸膜脱层修复等手术。
2. 胸腔闭式引流：胸腔闭式引流是一种治疗胸腔积液的方法，通过胸腔引流管将积液引流出来，以减轻胸腔内的压力。
3. 肺叶切除术：肺叶切除术是指将患有肺部疾病的肺叶切除的手术。
常见适应症包括肺癌、肺结核等。
4. 胸膜腔镜手术：胸膜腔镜手术是一种治疗胸腔脓肿或胸膜肿瘤的方法，通过小切口插入胸膜腔镜进行手术。
三、诊断方法1. X线检查：X线检查是最常用的胸部影像学检查方法，可以用于观察肺部病变、胸腔积液、胸膜增厚等情况。
2. CT扫描：CT扫描可以提供更详细的胸部图像，对肿瘤、结核、胸腔积液等疾病的诊断有较高的准确性。
3. 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查可以通过口腔或鼻腔插入纤维支气管镜，直接观察气管和支气管的情况，对肺部病变进行诊断。
四、术后护理1. 术后疼痛管理：术后胸部疼痛是常见的问题，可以通过镇痛药物的使用和物理治疗来缓解疼痛。
2. 呼吸康复训练：术后呼吸康复训练可以帮助患者恢复肺功能，避免并发症的发生。
3. 密切观察：术后密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
五、预防措施1. 合理使用抗生素：胸部感染是胸外科手术常见的并发症，合理使用抗生素可以预防和控制感染的发生。
脓胸时胸腔积液的治疗
脓胸时胸腔积液的治疗
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
漏出液常在纠正病因后可吸收。
渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。
细菌是脓胸的最常见病原体。
大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。
少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。
目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。
革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。
厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。
肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。
若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。
使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。
治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。
引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。
可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。
少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。
对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。
纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
1.一般性状：
①一般漏出液和多数渗出液呈清澈或草绿色、流动、无臭。
漏出液比重大多小于1.015，大于1.018则为渗出液。
②混浊、粘稠、有色脓性液为化脓性胸腔液。
③臭味常由于大肠杆菌或厌氧菌感染所致。
④黄色且透明胸腔积液常见于结核、风湿性或结缔组织疾病等。
⑤血性液体常见于穿刺损伤，均匀不凝的血性胸液常见于恶性肿瘤、结核病急性期和外伤。
⑥乳糜胸液体呈白色乳状，且离心不能使之沉淀，此可以与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液相区别。
⑦无色透明一般为漏出液，常见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
2.细胞计数和分类：
(1)细胞计数：漏出液中有核细胞数量常低于
100×106/L;渗出液呈浆液时，有核细胞数在(200～500)×106/L，浆液脓性或脓性时可高达数千万至数万
×106/L。
(2)细胞分类：漏出液中细胞较少，主要为来自浆膜的间皮细胞、淋巴细胞。
渗出液中细胞较多：
①红细胞：红细胞数在0.005×1012/L(0.5万/mm3)以下时，无临床意义，0.01×1012/L(1万/mm3)以上有意。
