延迟性脾破裂23例诊治分析

延迟性脾破裂23例诊治分析
目的：分析延遲性脾破裂的发病机制及诊治方法。

方法：对23例延迟性脾破裂病例进行回顾分析。

结果：本组23例患者手术治疗19例，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修补术2例，自体脾片网膜内移植1例，保守治疗4例，全部患者均痊愈出院。

结论：提高对延迟性脾破裂的认识，提高诊断水平是减少误诊的有效方法，正确的治疗方法选择，可以减少并发症的发生。

延迟性脾破裂在急诊工作中并不少见，是外伤性脾破裂的一种特殊类型，但是因早期症状不典型，极易发生漏诊和误诊，出现并发症及死亡的比例较高。

随着现代社会的发展，发病率有上升的趋势，各类相关报道逐渐增多，现将2005-2012年本科收治的延迟性脾破裂23例资料报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者共计23例，其中男15例，女8例，年龄41.2岁。

致病原因：车祸外伤10例，打击6例，坠落伤5例，原因不清2例。

发病时间：除2例原因不清外，均在受伤后2 d以上，其中2~7 d 11例，8~14 d 8例，>15 d 2例。

1.2临床诊断本组有7例受伤后在我科或其他医院进行诊治，当时有左上腹或左季肋区疼痛，并行相关检查未发现明显异常，离院后经过一定时间出现突发剧烈左上腹疼痛，再次就诊，其他患者受伤后症状轻微，疼痛均自行缓解，未予诊治，出现剧烈腹痛后首次就诊。

全组患者查体均有腹肌紧张，左上腹或全腹压痛，反跳痛，就诊时或1 h内出现心率增快>120次/min，血压下降，失血性休克表现者9例。

血常规检查Hb<10 g/L患者20例，行腹腔穿刺有不凝血患者15例，经影像学（B超或CT）检查发现脾破裂23例。

1.3治疗患者入科后均给予液体复苏治疗，使用止血药物，监测生命体征，红细胞压积及Hb含量，其中4例经保守治疗，生命体征平稳，血流动力学指标稳定，红细胞压积及Hb含量稳定，未行手术治疗，其余患者治疗中出现休克不能纠正或短时间内血压上升，很快就下降；红细胞压积及Hb含量进行性下降等，采取手术治疗，术中根据脾脏损伤情况采用不同手术方式，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修补术2例，自体脾片网膜内移植1例。

2结果
本组患者4例保守治疗，均给予补液（晶体，胶体），成分输血，止血药物，抗生素、营养支持等应用，监测生命体征，动态监测血常规，定时影像学复查等治疗，患者绝对卧床2周，出院后2周复查一次，半年内禁止剧烈运动，随诊半年均无异常。

手术患者术后无爆发性感染，无死亡病例，均治愈出院。

3讨论
3.1概念及机理延迟性脾破裂又称继发性脾破裂，是指外伤后48 h以上出现症状的脾破裂。

其发病机制主要有：（1）大多数患者为包膜完整，包膜下实质挫伤，随着出血量增加，包膜破裂，引发症状；（2）脾脏破口较小，出血缓慢，持续一段时间才出现症状；（3）脾脏完全破裂，但是凝血块或周围组织粘连形成血肿，因为某些原因破裂引起症状[1]。

3.2诊断1977年大山廉平总结延迟性脾破裂主要有3种征象：Kehr征（左肩牵涉痛）、Balance征（左上腹固定浊音）、Tyedelenberg征（里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起）。

1964年Lorimer指出延迟性脾破裂三联征：无明显出血原因的出血；左侧膈肌升高或活动受限；胃底或胃体有充盈缺损[2]。

延迟性脾破裂典型的症状是腹痛-缓解-突发剧烈腹痛，缓解期长短不一，80%在受伤2周内，个别长达数月或数年，早期症状较轻和不典型，所以早期极易误诊或漏诊。

缓解期中，患者往往没有留院观察，发病时周围环境复杂，易造成不能及时前往医院就诊，容易发生休克导致死亡。

所以在患者发生左上腹、左季肋区或左侧腰背部外伤后，作为急诊外科医师要提高警惕，尽量让患者留院观察，尤其有左9、10、11肋骨折时[3]。

如患者不愿留院，一定告知患者如有左上腹剧烈疼痛时，一定及时来院复诊。

在接诊患者时，如有可疑，一定详细询问病史，注意有无左上腹外伤史，同时仔细体格检查，及时查血常规，注意红细胞压积和Hb含量。

诊断性腹腔穿刺是必须进行的操作，此操作简单快速，阳性率较高，但出现阴性结果时也不能轻易下结论，必要时重复穿刺或行腹腔灌洗，有报道延迟性脾破裂阳性率达96%~99%[4]，此方法是诊断内脏损伤的基本方法，但上诉方法无法对损伤器官定位，也不能判断损伤的严重程度[5]。

X线检查可以观察到左侧膈肌抬高，活动受限、左上腹密度增加等表现，对诊断有一定的意义，B超检查简单易行，携带方便，无创，可重复性高，可以发现脾脏包膜下或脾实质内低回声，脾形态变化及腹腔内积血，阳性率较高，但是仍然有一定的局限性，如早期破损较小时不易发现。

CT检查能清晰的显示脾脏的形态，对包膜下及脾实质损伤有重要的诊断意义，CT检查阳性率也较高，但是也有漏诊的可能[6]，笔者认为如怀疑脾破裂，首选检查应为B超。

本组23例患者行B超或CT检查均显示阳性。

另外有一些检查对脾破裂出血也有一定的价值，如核素扫描、选择性腹腔动脉造影等，因脾破裂大多为急症，上诉检查大多较复杂，对病情进展缓慢、诊断困难的患者可以适当考虑。

复习文献，总结经验，笔者认为延迟性脾破裂诊断依据主要有以下几点：（1）既往外伤史，尤其是左季肋区外伤史；（2）腹痛-缓解-突发剧烈腹痛症状；（3）全腹或左上腹肌紧张、压痛等体征；（4）腹腔穿刺有不凝血，或腹腔灌洗阳性；（5）辅助检查B超或CT等影像学改变；（6）实验室检查红细胞压积下降，Hb含量下降等。

3.3治疗治疗原则为生命第一，无论采取什么治疗方案，保证患者的生命安全永远是第一位的。

脾脏是人体最大的淋巴器官，具有抗感染、抗肿瘤、免疫调节的作用，同时还有内分泌功能，对循环血有过滤清除的作用，脾脏切除后易导致血液黏稠度上升，提高了血栓的风险；增加了恶性肿瘤的发生率；易出现感染性疾病，有人研究脾切除患者尤其是小儿有发生爆发性感染综合征（OPSI）的危险，普遍认为OPSI发生率成人为0.3%，儿童为0.6%[7-8]，所以脾脏在现代外科学当中不再是“切除无害”的器官了，有学者认为，延迟性脾破裂发病时间距
受伤时间长，组织水肿，包膜与脾实质分离等原因造成修补手术较为困难，主张以脾切除术为主。

笔者认为：（1）在扩容后，血液动力学很快趋于稳定，无腹内其它脏器损伤，持续生命体征监测稳定，反复影像学检查无明显加重表现者[9]，可以考虑保守治疗，尽量保证脾脏功能，以防止脾切除后各种并发症的风险；（2）如果生命体征不稳定或有征象表明存在持续出血，则应积极行手术治疗，手术方式的选择根据受伤时间、脾损伤的程度及病情来决定。

临床中脾破裂分级的方式为：Ⅰ级：脾包膜破裂或多发裂伤长度<5 cm，深度<1 cm；Ⅱ级：孤立或多发裂伤，长度≥
5 cm，深度≥1 c m，脾门完整；Ⅲ级：不规则破裂，脾门受损或脾已部分离断；Ⅳ级：脾广泛破裂，包膜广泛剥脱，脾动脉主干受损或离断[10]。

病理性脾肿大并延迟性脾破裂、Ⅲ级以上脾破裂行脾切除术，脾切除者可以行自体脾片移植术；Ⅰ、Ⅱ级脾破裂者可行保脾手术：脾包膜及实质均有损伤未达脾门者，根据腹腔污染情况及脾包膜及实质的水肿可以选择脾部分切除；脾包膜破裂，脾实质无损伤者，可以行脾修补术[11-12]。

另有医师报道行超选择性脾动脉栓塞治疗脾破裂取得良好的疗效[13]。

本组手术患者因术式选择得当，术后均恢复顺利，无并发症发生。

参考文献
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（收稿日期：2013-02-04）（本文编辑：陈丹云）。