人工硬脑膜在去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤中的应用

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标准大骨瓣减压术在重度颅脑损伤救治中的临床应用

ｗｔｅｅｅｃａｉｃｒｂａｊｒｉｓｖｒｒｎｏｅｅｒｌｎｕｙｈｉ
ＺＵＸａｇ，ＹＮＦＨＯｉｎＵＡｕ—ｑａｇＹＵＡｕｉｎ￣ＮＧｏ—ｙｈ，ｅａ ‘ ｔａｌ
，
（．ｅａｍｎｏＮｕｏｕｇｒ，ｈｒｆｉｅｏｐｔｆｉｉｇｍｄａｕｉｒｔ，ｅａ３０，ｈｎ；１ＤｐｒｅｔｆｅｒｓｅｙｔｆｓａｉｔｈｓｉｏｎａｅｉｌｎｖｓｙＨｎｎ５１０ＣｉａｔｒｅｉｔｆｌｄａｌａＸｘｎｃｅｉ４
２１００年Ｏ２月第２２卷上半月第３期
中国民康医学
ＭｅｉａｏｒａｆｉｅｅＰｏｌｇＨｅｔｄｃｌｕｎｌｏｎｓｅｐｅａｈＪＣｈｌ
Ｆｂ２０ｅ，０１
Ｖｏ．２ＦＨＭＮｏ３１２．
ｔｉｌｇｉｇｔｆｎｌｏｎｏｔｒｒａｈｎｏｔａｔｉｐｏｅｓｎｏ￣ｎｅｒｓｏｈｎｉｂｎｒｘｏｉｇｏｅｏｙｏｎｏｔｌａｄｐｓｉｌｒｃｉｇｆｎａｍｓｄｒｃｓａｄｇｕｇｏｔｅｔｆｐｅｏｏｅｏｅｐｓｔｒｒｏｒａｐｅｅｏｙｅｒｌｏｆｈｃｓｄｆｎｂｈ
２ｈｅｏｄａｌｔｏｐａｏＸｎｉｇｅｉｎｖｒｔ）．ｔｓｃｎｆｉｅｈｓｉｌｆｉａｄｃｕｉｓｙｅｉｆａｄｔｘｎｍｌａｅｉ
【ｂｔｃ】Ｏｊｃｖ：ｏｘｌｅｌｉｌｕｔｅｆｃｏｓｎａｒａｍｒｉｏｙｎｓｅｒｉｅｂｌｎｒＡｓａｔｒｂｔｅＴｐｒｃｎａｃｒｉｆｔｆｔｄｒｌｇｔｕａａｏｍｖｒｃｎｃｒｒｊｙｅｉｅｏｉｃａｖｅｅａｄａｅｒｃｎｔｏｅｅａｏｅａｉｕ．

人工脑膜在去骨瓣减压术中的应用分析

ｔｒｔｃａｉｌｙｅｔｓｎｌ１ＮｕｏｏｉｒｒｎａｈｐｒｎｉＪＪｙｎａｅｏ．ｅｒ—
５分３８例，Ｃ～ＧＳ６８分２０例。内血肿危急，后常并发颅内血肿．水肿等导颅伤脑量（５ｍ１例，于４ｍ７例；３０± ）ｌ４大０ｌ１中致颅内压增高，灌注压降低，成脑组脑造
观察数分钟。用人 Ⅲ 卤膜减张缝合修补等并发症，复正常解剖层次，利于后恢有硬脑膜，面朝向脑组织，４个０细丝期颅骨修补等二次手术及减轻医源性二光用
煤炭工业医学杂志，０６，１：５２．２０９（）２ — ６
能患者早期行肠内、外营养支持，日行与脑组织无粘连，诱导自体细胞再生，肠早康复治疗，期复查头颅Ｃ定Ｔ。最终达到人工硬脑膜自体化ｌ病例，。皮
ａｓｒｓｏ０ａｉｔ［Ｃｉｅｒｌｅｅｆ２８ｐｔｎｓＪ．ｌＮｕｏｉｅ１ｎＮｕｏｕｇ２０，ｌ（）４ — １Ｅｕ０８ｅｒｓｒ，０８１Ｏ４：３５．ｐｂ２０３
ｓｂｔｕｅＥｘｍｉａｉｎｏｔｅｅｃｃ，ｕｓｉｔ．ｔａｎｔｏｆｈｆａｙｉ
１３术后处理：术后保持气道通畅，＿昏膜高度相似．稳定的生物学惰性，织有组不（易于操迷较深喉头痰较多而粘稠者尽早行气管相容性好，会产生免疫反应；

人工硬脑膜在去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤中的应用应用

ｒｅａｃｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｒｔｉｉｆｃｉａｌｄｕｒｌａｒｅｐａｉｒｉｎｇｃｏｍｉｓｓｆａｅａｎｄｅｆｅｃｔｉｖｅｉｎｌａｒｇｅｔｒａｕｍａｂｒａｉｎｉｎｊｕｙｒｓｕｒｇｅｙ，Ｉｒｔｉｓｗｏｒｔｈｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．
Ｘｉａｏ — ｂ０－，，ＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈ。２０１３。１１（３２）：９ — １０
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｉｆｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｌａｒｇｅｔｒａｕｍａａｎｄａｒｔｉｉｆｃｉａｌｄｕｒａｌｉｎｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄ：４３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｒｔｉｉｆｃｉｌａ
《中外医学研究》第１１卷第３２期（总第２２０期）２０１３年１１月沦
著Ｌｕｎｚｈｕ

人工硬脑膜在去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤中的
应用
刘涛① 白朝鲁① 梅小波①

人工脑膜应用对去骨瓣减压术后颅内感染风险的影响

•临床研究・人工脑膜应用对去骨瓣减压术后颅内感染风险的影响陈子建朱园润杨小锋【摘要】目的分析人工脑膜的应用对去骨瓣减压术患者术后颅内感染风险的影响。

方法本研究为单中心、回顾性队列研究，纳入2019年6月至2020年6月于浙江大学医学院附属第一医院神经外科行去骨瓣减压术的患者57例，依据是否应用人工脑膜分为两组，比较术后颅内感染的发生率。

结果应用人工脑膜的去骨瓣减压术患者(17例)均无术后脑脊液漏发生；与未应用者(40例)相比，其年龄、性别、急诊手术占比、术前气管插管或切开比例、术前GCS评分、术前诊断、手术持续时间、颅内压监护或脑室外引流比例、术后ICU天数、术后气管插管或切开天数以及术后颅内感染率均无统计学差异。

结论人工脑膜的应用在不伴脑脊液漏的情况下不增加去骨瓣减压术后颅内感染的风险。

【关键词】创伤性脑损伤；去骨瓣减压术;人工脑膜;脑脊液漏；颅内感染【中图分类号】R651.1【文献标识码】A doi：10.3969/j.iss n.1009-7147.2021.02.001Influence of artificial dura mater application on the risk of intracranial infection following decompressive craniectomyCHEN Zijian,ZHU Y u anrun,YANG Xiaofeng.Zhejiang University School of Medicine,310058,China,Hangzhou310003,China [Abstract】Objective To analyze the influence of artificial dura mater on the risk of intracranial infection following decompressive craniectomy.Methods This is a single-center and retrospective cohort study.A total of57patients underwent decompressive craniectomy from June2019to June2020in our hospital were included.These patients were divided into two groups according to whether artificial dura mater was applied in the surgery,and the intracranial infection rate was compared.Results There were17patients with artificial dura mater application and none of them had suffered cerebrospinal fluid(CSF)paring with those without artificial dura mater(40patients),no statistical difference of age,gender,emergent operation ratio,pre—operation artificial airway ratio,pre—operation GCS,diagnosis composition,operation duration,external ventricular drain ratio,post-operation ICU duration,artificial airway duration or intracranial infection rate were found.Conclusion For patients without CSF leak,artificial dura mater does not increase the risk of intracranial infection of decompressive craniectomy.[Key words]Traumatic brain injury;Decompressive craniectomy;Artificial dura mater;CSF leak;Intracranial infection去骨瓣减压术是神经外科常用术式，其通过去除一定范围的颅骨以扩大颅腔容积，从而降低颅内压。

颅脑创伤去骨瓣减压术硬膜修复分析

颅脑创伤去骨瓣减压术硬膜修复分析摘要：目的：颅脑创伤去骨瓣减压术后二期颅骨修补者不做一期硬膜修复或减张修复的可行性。

方法：清除血肿及挫裂坏死脑组织，弃骨瓣，硬膜不缝合，骨膜、帽状腱膜及皮肤皮下分两层缝合。

结果：术后发生感染一例，皮肤严重挫裂，术后皮瓣坏死至脑脊液漏一例，颅骨形成后皮瓣坏死并感染一例，颅骨形成后感染一例，经治疗后愈合良好。

结论：二期颅骨修补者不做一期硬膜修复或减张修复，合理治疗后预后良好。

皮肤严重损伤及颅底硬膜撕裂者严密缝合硬膜并减张可减少脑脊液漏且二期颅骨修补更安全。

关键词：颅脑创伤；去骨瓣减压术；硬膜减张缝合；颅骨形成【中图分类号】r651.15【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）06-0091-02目前大多数专辑、杂志建议术后一期硬膜修复或减张修复，但实施困难。

一期回置骨瓣者建议自体硬膜原位或骨膜修复。

二期颅骨修补者大部分不做一期硬膜修复或减张修复，2009-2012年我院采用此方法治疗，效果好，现报告下。

1资料与方法1.1一般情况：我院2009-2012年共收治颅脑创伤手术病人305例，男263，女42，年龄17 ～84 岁；gcs13-15分56例，8-12分160例，3-7分89例。

脑挫裂伤114例；硬模下血肿150例；硬模外血肿36例。

1.2手术方法：1.2.1未减张缝合硬膜：硬膜外血肿：清除血肿，硬膜下探查无异后缝合，回置骨瓣。

硬膜下血肿并脑挫裂伤或额颞叶挫裂伤，行标准去骨瓣减压，硬膜悬吊后不规则剪开，术后弃骨瓣，硬膜不缝合。

单纯硬膜下血肿做包围血肿最厚范围的蹄形切口，单叶脑挫裂伤行蹄形切口，弃骨瓣减压。

1.2.2硬膜减张缝合：对脑组织可能外露者及能够有经济承受能力者去骨瓣者采用减张缝合，标准减压者硬膜h形剪开（图1），据挫裂脑组织部位放射状扩大剪开，在肿胀区域做减张缝合。

普通切口u形剪开硬膜，以l形口做减张缝合。

图1h形剪开硬膜， abc为分段减张缝合区，d为选择性减张缝合区。

人工硬脑膜补片在神经外科中的应用

人工硬脑膜补片在神经外科中的应用李灵;朱虹【摘要】目的探讨人工硬脑膜补片在大骨瓣开颅去骨瓣减压术中的应用.方法对我院4年来行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术的105例患者进行人工硬脑膜减压修补,术后常规治疗.结果在105例中有8例死于多脏器功能衰竭,80例患者在术后1～6月行颅骨修补时人工硬脑膜补片与正常硬脑膜已完全愈合.其中93例患者平均随访5～24个月,继发癫痫3例,硬膜下积液1例,余均无感染、脑脊液漏、癫痫、皮下积液、排异等并发症发生.结论人工硬脑膜减张修补可减少术后并发症的发生.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2016(048)007【总页数】2页(P843-844)【关键词】人工硬脑膜补片;颅脑损伤;高血压脑出血【作者】李灵;朱虹【作者单位】内蒙古达拉特旗人民医院骨神经外科,内蒙古树林召 014300;内蒙古达拉特旗人民医院骨神经外科,内蒙古树林召 014300【正文语种】中文【中图分类】R743在神经外科手术中，尤其在急重型颅脑损伤、大量高血压脑出血、脑疝形成行硬脑膜减张。

修补缺损的硬脑膜对于维持脑的解剖学完整保护脑组织，预防感染、脑膨出、脑脊液漏和癫痫等并发症是十分重要的。

目前在国内大部分应用人工硬脑膜材料修补缺损硬脑膜。

我院于2010年1月至2013年1月对于颅脑损失及高血压脑出血需手术减压患者应用人工硬脑膜补片行脑膜减张修补取的一定疗效，现报道如下。

1.1 一般资料 105例患者中在行标准大骨瓣减压术，应用人工硬脑膜补片进行硬脑膜减张修补。

其中男性有65例，女性40例，年龄16～72岁，急重型颅脑损失70例，高血压脑出血30例，急重型颅脑损伤中，开放性颅脑损伤合并胸部损伤及腰椎骨折4例，闭合性颅脑损伤合并胸腹联合伤2例。

1.2 手术方法 105例患者均采用常规标准大骨瓣减压术，手术切口开始于颧弓上耳平前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线。

然后沿正中向前至前额部发际下，骨瓣采用游离骨瓣，骨窗下缘平前颅底及中颅底，弧形、放射状或H形切开硬膜。

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析

逐渐缩小，症状也明显改善。
３讨论
蛛网膜囊肿是脑实质外非肿瘤性的良性病变，约占颅内占位性病变的１［１］。研究认为蛛网膜囊肿是一种先天发育异常疾病，是由于蛛网膜分裂和复制成双重结构所致，并收集蛛网膜分泌的脑脊液最终形成囊肿壁＿２］。该病也可能继
在婴幼儿期可出现头围增大。目前囊肿公认的手术指征有进行性脑积水、颅高压、局灶性神经功能障碍、顽固性癫痫症状 ¨ ４］。而对于一些临床症状轻微或无症状的偶然发现的蛛网膜囊肿，是否手术仍有争
用。
４参考文献
［１］ＣｉｎｅｕＲ，ＡｇｒａｗａｌＡ，ＥｉｒａｓＬ．１ｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｒａｃｈｎｏｉｄｃｙｓｔｓ：ｃｕｒ —
ｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｓｒＪ］．ＣｌｉｎＮｅｕｒｏｌＮｅｕ —
发于炎症、头部外伤及颅内血肿。发病部位有幕上和幕下之分。置和囊肿大小。幕
上的蛛网膜囊肿常导致一侧大脑半球受累，经常出现头痛、认知能力下降、癫痫发作等症状，１Ｏ患者伴有精神异常］，
议。
关：（１）术前精确定位，头皮放置囊肿投影标志物。同时精确丈量，估算囊肿端分流管所需长度，以避免分流管置入过深误人脑组织。（２）术中硬脑膜不必切开过大，适合穿刺管穿过即可，避免头皮血液流入硬膜下腔或囊肿腔内；囊肿壁不必扩大切开，只需把穿刺管头端反复旋转刺入即可，避免囊肿壁开口过大囊液溢出到硬膜下腔形成硬膜下积液］（３）选择低压分流管，避免引流过度出现低颅压综合征或桥静脉撕裂造成硬膜下血肿等严重并发症的发生。（４）从术中送检的囊液生化情况来看，绝大多数患者的囊液蛋白含量增高，可能与脑脊液浓缩聚集在囊腔内所致。生理盐水冲洗囊腔降低了囊内液体的蛋白含量，避免分流管堵塞。（５）腹腔端分流管末端１Ｏ～１５ｃｍ管壁上用尖刀划出多个侧孔，很大程度上避免了大网膜包绕而引起的分流管堵塞。我们认为，治疗蛛网膜囊肿应根据囊肿部位、大小、临床症状及病人综合情况，确定有效而创伤相对较小的个体化手术方案。同时也应考虑到神经外科医师的临床经验和医院自身的条件。从本组病例来看，囊肿腹腔分流术治疗幕上蛛网膜囊肿具有创伤小、恢复快、经济、术后并发症少等特点，即使最终囊肿不能完全消失，但脑组织受压已明显改善，患者临床症状消失，效果满意，操作简单，值得基层医院推广应

重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1

DC的时间选择

早期积极行DC？根据颅内压监测结果行二期DC？尚无定论！目前唯一一个前瞻性研究（Wen L, Brain Inj, 2011）认为两者无统计学意义。
展望
去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具有很大的应用前景，但是其标准不一，诸多问题尚存争议，急需多中心前瞻性随机对照临床研究来指导临床工作。
徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁代谢的影响
骨瓣减压组脑温的降低
即使升高1℃，对于机体都可以产生有害的病理反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为显著，这对于患者的恢复是有利的。
重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展
重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常高，其救治目前仍是神经外科难题。当保守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术（ decompressive craniectomy ， DC) 被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段。
DC的分类
以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅内压升高是有肯定疗效的。
减压前后ICP及CPP持续变化图
ICP降低与骨瓣面积的关系
Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。
对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响
有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3 倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后第2天。
适应症
Morgalla等（2008）报告的指征为：(1)保守治疗颅内压持续 >30mm Hg(脑灌注压<50 mm Hg)无法控制；(2)TCD提示患者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(3)不伴有严重合并伤；(4)年龄<60岁。 Skoglund等（2006）报告的手术指征为：(1)经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压 <20mmHg，脑灌注压>60mm Hg)；(2)伤后立即出现急性神经状态恶化，而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。 Salvatore等（2008）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅脑损伤的指征为：(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂孔疝；(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS为3～8分。 DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DC，只有严格把握其适应症才能更好发挥DC的作用。

重型颅脑损伤大骨瓣减压术的临床应用体会

医对其治疗方法主要以滋肾清利法为主，根据“ 实则泻之，虚
则补之” 的理论进行治疗。
导报，２０１０，７（２１）：１５０—１５１．
３孟志兴．中医辨证治疗慢性肾盂肾炎３７例［Ｊ］．内蒙古中医药，
损害之前进行，一般在脑疝出现１ｈ内手术效果为佳；（２）术前能行颅骨钻孔，放出部分於血，可部分缓解颅内高压；（３）硬脑膜的处理：用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，预防术后脑组织复位及脑水肿加剧、脑组织膨出等；（４）悬吊硬脑膜于骨窗缘，可减少术侧硬膜外再出血的机会；（５）术后根据病情
变化定期复查头颅ＣＴ，及时发现病情变化，应密切观察患者生
横窦硬膜外血肿２例。单侧额叶脑挫裂伤６例，单侧额叶脑内或硬膜下血肿８例，双侧额叶脑内或硬膜下血肿２例，颞叶脑
挫裂伤者８例。颅内血肿￣＞３０ｍｌ，中线移位＞２ｍｍ。
１．１一般资料
见，中位年龄４２岁。车祸伤２０例，意外跌伤１３例，高处坠落伤２例。意识状态：ＧＣＳ３～８分２３例，ＧＣＳ９～１２分７例，ＧＣＳｌ３～１５分５例。呼吸频率低于１２￣／ｍｉｎ者１６例，高于３０￣／ｍｉｎ者１Ｏ例，潮式呼吸者８例，突发呼吸停止１例。颜面部损伤１５例，四肢骨折７例，血气胸３例。患者入院时均行ＣＴ

标准大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤中的临床应用价值

（ＧＣＳ）３～５分８７例，６— ８分６９例。受伤原因：车祸伤７５
例，高处坠落伤３４例，打击伤３６例，摔伤１１例。影像学检查显示：硬膜外血肿、硬膜下血肿、多发脑内血肿、脑挫伤伴有脑内血肿、弥漫性轴索损伤或合并弥漫性脑肿胀等。入选标
分析如下：１临床资料与方法
１．１一般资料
选择２００９年６月一２０１１年１Ｏ月我科收治
的１５６例重度颅脑外伤病例，其中男８２例，女７４例；年龄８
—
７９岁，中位年龄４６．５岁。人院时格拉斯哥昏迷指数评分
准： ①ＧＣＳ评分＜８分； ② 颅脑ＣＴ示幕上损伤； ③无严重的脊柱及胸腹脏器伤。
１．２手术时机及指征
一
人院后２ｈ内１２３例，大于２ｈ３３例，
（１６．２％）、植物生存１１例（１４．９％）、死亡９例（１２．２％）。Ａ组良好率高于Ｂ组，差别有统计学意义（ｘ＝７．２４，Ｐ＜
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７２— ０３６９（２０１３）２０—０２７— ０２肌筋膜或人工脑膜尽可能减张缝合和修补硬脑膜，硬膜外置引流管一根，去骨瓣减压，严密缝合颞肌、皮下组织和皮肤。Ｂ组：７４例患者行常规骨瓣开颅减压术，额、额颞或颞顶骨瓣开颅，血肿清除，去骨瓣减压，骨瓣大小８ｃｍ×１０ｃｍ。切口取马蹄型皮瓣、弧形剪开硬脑膜。两组病例在入院脑损伤程度（ＧＣＳ）、年龄、性别方面均无显著差异Ｐ＞０．０５。术前、术后治疗基本相同。１．４疗效评定１．５统计学方法术后６个月按ＧＯＳ治疗结果分级，将患者采用ＳＰＳＳ１４．０统计软件进行分析，进行生存状态分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。卡方检验，以Ｐ＜０．０５差别有统计学意义。

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人工硬脑膜在去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤中的应用
目的：探讨大骨瓣结合人工硬脑膜修补术治疗重症颅脑损伤的临床效果。

方法：回顾性分析本院自2010年1月-2013年6月收治的43例重症颅脑损伤患者的临床资料，总结手术经验，应用GOS预后评估法对患者术后1个月至半年效果进行评价。

结果：1例患者因急性高颅压而死亡，余42例存活。

术后1个月至半年内GOS评估：痊愈7例（16.2%），轻残12例（27.9%），中残15例（34.8%），重残5例（11.6%），植物状态3例（7.0%），死亡1例（2.3%）。

其中40例存活者得到长期随访，无明显不良反应。

结论：大骨瓣减压结合人工硬脑膜修补术治疗重症颅脑损伤疗效可靠，值得临床推广应用。

[Abstract] Objective：To explore the application of large trauma and artificial dural in traumatic brain injury surgery.Method：43 patients with artificial dural in traumatic brain injury surgery were analysed retrospectively，from January 2010 to June 2013.Result：1 patient died of acute high intracranial pressure，more than 42 cases of survival.Evaluation of 1 to six months after GOS：7 cases（16.2%）were cured，mild disability in 12 cases（27.9%），moderate disability in 15 cases（34.8%），severe disability in 5 cases（11.6%），3 cases（7%）of vegetative state，1 case （2.3%）was death.The 40 survivors were followed up，no obvious adverse reaction.Conclusion：Artificial dural repairingcom is safe and effective in large trauma brain injury surgery，It is worthy of clinical application.
[Key words] Severe traumatic brain injury；Artificial dura repair；Complication
颅脑损伤是一种常见的外伤，占到全身部位损伤总数的20%左右，且有着较高的死亡率和致残率[1]。

随着我国建筑工业、汽车工业的发展，重型颅脑损伤的发生率进一步提升，其治疗也更加引起人们的重视。

目前，大骨瓣减压治疗重型颅脑外伤效果确切，已在临床广泛应用。

但对脑肿胀、脑水肿严重的患者，去除骨瓣后如硬脑膜修补不得当，术后易并发脑组织嵌顿、皮下积液、癫痫、脑积水、不利于颅骨修补等并发症。

本次研究就标准大骨瓣结合人工硬脑膜修补术治疗重症颅脑损伤的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年1月-2013年6月急诊颅脑手术中行大骨瓣减压结合人工硬脑膜修补的患者43例。

其中男32例，女11例，年龄18～68岁，平均40岁。

术前Glasgow评分（GCS）≤8分11例，9～12分25例，13～15分7例。

所有病例均有不同程度的脑挫裂伤，部分病例合并有硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血或脑内血肿。

硬膜修补材料采用佰仁思硬脑、脊膜补片。

1.2 手术方法
所有病例均行大骨瓣减压、人工脑膜修补术。

在全麻下行相应开颅去骨瓣减压后，呈放射状剪开硬脑膜。

常规清除坏死脑组织，硬膜下、外血肿，脑内血肿，并去骨瓣减压，硬膜切开前，先紧靠骨窗缘适当行硬脑膜悬吊。

将硬脑膜尽可能光滑平整剪开，根据骨窗和脑组织张力大小适当取材将人工脑膜修剪成形，将人工脑膜的光滑面朝向皮层，用0#丝线将其与硬脑膜边缘间断缝合，修补后的人工脑膜能松弛地覆盖于脑组织表面，提起人工脑膜后其中央处高度应高于颅骨表面，以达到术后减压目的，并能保持足够宽松度。

1.3 术后治疗
术后全部病例术后均转入本院神经外科重症监护单元进行监护及术后治疗。

常规采取预防感染及消化道出血，脱水降颅内压治疗。

部分患者结合亚低温、镇静治疗，缓解脑肿胀、脑水肿。

早期肠内及肠外营养支持，早期康复治疗，促进神经功能恢复。

所有病例术后定期头颅CT检查。

2 结果
2.1 手术效果
短期手术效果：1例患者因急性高颅压而死亡，余42例存活。

术后24 h CT 扫描示血肿全部清除39例，脑内残余血肿4例（均<20 ml），无再次出血。

术后肺部感染是主要并发症，约占20%，其次为应激性消化道出血。

术后1个月至半年内GOS评估：痊愈7例（16.2%），轻残12例（27.9%），中残15例（34.8%），重残5例（11.6%），植物状态3例（7.0%），死亡1例（2.3%）。

未发生脑脊液切口漏、脑嵌顿和癫痫等并发症。

2.2 随访结果
其中40例存活者均得到长期随访，未见晚期癫痫发作，术后1周和出院时头颅CT检查显示人工脑膜部位无异常改变。

14例3～6个月返院行颅骨成形术，术后发现人工脑膜与正常硬膜完全愈合，缝合处已被一层自身组织替代覆盖，无脑膜粘连等不良反应，与皮下组织略有粘连，但皮下组织与人工脑膜之间的界面容易分离。

3 讨论
标准大骨瓣在治疗重型颅脑外伤中的应用已十分广泛。

大骨瓣为颅高压患者提供了脑肿胀的代偿空间，但同时也造成了较大面积的硬脑膜缺损，但传统处理这类患者时，对硬膜采取自体筋膜修补，或者颞肌减张缝合硬脑膜敞开[1]。

此类处理方式有以下弊病：（1）不能严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏，易发生组织愈合不良，继发颅内感染。

（2）大骨瓣减压为脑肿胀、脑水肿提供了较为宽裕的压力缓冲，自体筋膜缝合取材有限，勉强缝合不能体现减压效果。

且由于筋膜与硬脑膜的组织结构差异，颅内压增高时易发生脑组织膨出、嵌顿，脑软化。

（3）自体筋膜修补或者颞肌减张缝合破坏了正常的生理结构，组织血液直接渗入蛛网
膜，引起蛛网膜颗粒吸收障碍，脑脊液循环受阻，诱发脑积水等一系列并发症，脑组织与筋膜、颞肌直接接触，粘连愈合，增加了癫痫的发病几率[2-3]。

随着医用材料以及灭菌技术的发展，人工硬脑膜修补已经得到了广泛的临床应用。

在临床实践中，相比传统的硬脑膜修补方式，人工硬脑膜修补缩短手术时间，且不增加感染率。

恢复正常的解剖层次，有利于组织愈合[4]，使脑组织不与其他组织粘连，减少瘢痕形成，明显降低癫痫发生率[2]。

完整封闭硬脑膜，减少血液进入脑蛛网膜下腔引起的各种并发症，减轻脑脊液循环障碍，减少脑积水形成。

能在给予脑组织一定肿胀空间的前提下维持适当张力，明显减少脑膨出发生。

不易产生脑脊液漏，减少颅内感染发生率。

解剖结构清晰，易于分离，有利于后期行颅骨修补等二次手术，减少手术时间[4]。

目前的人工脑膜技术已有长足进步，能为胶原纤维生长提供支架，具有较好的组织相容性[5]，张力强度、弹性等指标都与人体硬脑膜相似，有效防止了与脑组织的粘连，颅高压情况下的脑组织膨出[6-7]。

在大骨瓣手术中需要大范围剪开硬脑膜，增加减压效果的情况下，使用人工脑膜进行硬膜扩大修补可明显缩短手术时间，降低并发症的发生，提高急诊颅脑手术的成功率。

参考文献
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