微生物实验室的检验报告时限(TAT)

临床实验室质量指标
为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制指标体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全，依据卫生部办公厅关于委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系函[卫办医政函〔2009〕723号]的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件、我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（2009年版）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。

按照分析过程的不同阶段，可将制定的临床实验室质量指标分为分析前、分析中和分析后的质量指标。

在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。

目前提出的质量指标有分析前20项，分析中11项，分析后29项，共60项。

各阶段具体指标如下：
表1分析前质量指标
表2分析中质量指标
表3分析后质量指标。

四棉临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（ 1 次/ 季度）；三年开展的检验新项目一览表 4.15.11）以前存在的问题及改进情况精品（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/ 年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策精品5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；精品（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策精品4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评1）以前存在的问题及改进情况2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、2）目前存在的问题及对策免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2 次（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2）目前存在的问题及对策五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（六）检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况精品（七）《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况精品（九）参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策十一）实验室信息管理1）以前存在的问题及改进情况精品（十二）新技术准入制度（★）1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策精品2、危急值（★）（★）1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策精品（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养1）以前存在的问题及改进情况精品（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品。

临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。

医学检验科检验报告管理制度I目的加强检验报告管理，确保检验报告正确性。

II范围适用于医学检验科。

Ill制度一、报告的格式和内容医学检验科检验报告应规范、统一。

报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。

每份检验报告内容至少包含下列内容。

（一）清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法；（二）发布报告的实验室的标识（如实验室名称，委托检验结果的标识应是委托实验室）；（三）患者的唯一性标识和地点，如可能，注明报告的送达地；（四）检验申请者的姓名或其它唯一性标识和申请者的地址；（五）原始样品采集的日期和时间，当可行并与患者医疗护理有关时，还应注明实验室接收样品的时间；（六）报告发布的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保证在需要时可以随时查到；（七）原始样品的来源和系统（或原始样品的类型）；（八）以Sl单位或可以溯源至SI单位的单位报告的结果（如适用）；（九）生物参考区间（如适用）；（十）结果的解释（如需要）；（十一）其它注释（例如，可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果/解释；新方法的使用）；报告中应区别出作为开发新方法的、其测量性能还没有完全确定的那部分检验，需要时，应有检出限和测量不确定度资料供查询；（十二）报告单上应注明检测的方法学或检验仪器及型号（编号），便于进行同一项目不同设备结果溯源；（十三）报告审核和授权发布人的标识；（十四）检验报告的页码和页码总数，如“第1页，共2页"。

（十五）相关时，应提供原始结果和修正后的结果；（十六）如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。

二、检验报告发布（一）检验报告签字人授权：由医学检验科主任对科室人员教育、职业技能、执业资格证、业务能力等进行审核，对符合条件者进行授权。

通过授权签的人员允许进行检验、检验结果审核、检验报告查询、检验结果解释、咨询服务等不同的从业活动。

具体活动类型依据授权人员的职称、教育水平、执业资格、岗位要求等要素而定。

检验科报告时限（TAT）PDCA随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。

信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。

ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。

而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。

TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。

目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。

检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。

通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。

一、计划（Plan）1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。

《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。

根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。

检验科管理文件目录一、科室管理（一）科室组织机构与人员管理1、检验科工作管理手册⑴科室简介⑵科室人员名册⑶科室质量与安全小组人员、职责⑷检验科各实验室安全员名单等⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责⑹检验科废弃物处理小组人员、职责⑺检验科消防安全管理员名单及职责⑻检验项目一览表⑼急诊检验项目一览表⑽急诊项目报告时间对外公示表⑾医院检验科平面图⑿急诊检验区布局图⒀检验科工作中长期（五年）规划⒁年度计划与总结⒂每月工作数据统计与评价2、关于任命XXX为检验科主任的通知3、检验项目手册（按病种编写）4、医疗法律法规全书（二）检验科工作制度与人员岗位职责（装订成册）工作管理制度1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。

2、检修科检修报告单规范书写自查制度3、检修科试剂与校准品管理制度4、检验科报告单审核人员资质授权制度5、检修科标本验收尺度6、检验科复检制度7、检修科复查制度8、检修科检修报告双签字制度9、科室投诉处理管理制度10、检修科各级工作职员个人防护规章制度11、检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材配置规定12、检修科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定16、实验室安全管理制度和流程。

17、检验科工作人员内部岗位培训制度18、检修科与临床沟通制度19、便携式血糖仪管理规定20、床旁检测管理制度21、检修科便携式血糖仪质控程序22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案23、检验科新项目审批及实施流程24、检验科新项目审批及实施流程25、检修科标本接受、拒收尺度和流程26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程27、检验科标本溢洒处理流程28、针对突检修科检修项目方法学验证规则29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则30、检修科实验室生物安全分区示意图31、检验科实验室生物安全等级标志32、检验科人员流程、标本流程和污物流程33、检修科职员进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室审核规定34、标本采集运输指南35、检验科各种传染病职业暴露后应急预案36、检验科各种环境和岗位消毒措施规定37、检修结果危急值报告制度与报告流程38、检修科废弃物、废水处理流程39、检验科微生物菌种管理规定和流程40、检修科微生物实验室菌种遗漏、误用、熏染应急预案41、检修科化学风险品的管理制度42、检修科化学风险品溢出与暴露应急预案43、发传染病等公共卫生事件的应急检测预案44、检验科开展室内质控制度45、检验科开展室间质评制度46、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）47、检修科微生物常规项目检修报告时限48、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）49、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间+停水停电等应急预案……+输血管理制度……人员岗位职责1、检修科主任职责2、检验科副主任职责3、检验科主任技师工作职责4、检验科副主任技师工作职责5、检验科主管技师工作职责6、检修科技师工作职责7、检验科质量与安全小组人员、职责8、检修科试剂与校准品专人管理岗位职责9、检验科废弃物处理小组人员、职责10、检修科消防安全管理员名单及职责11、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责12、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定（三）日常工作管理与质量持续改进上级部门管理：1、医务科监管检验科化学危险品记录2、医务科对检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录进行监督检查，评价记录3、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录4、医务科急诊检修监管记录5、医务科对检修新项目开展监管记录6、结核检测实验室设置规范及上级有关部门督查记录7、院感科定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录8、院感科对检验废弃物、废水处置监管记录9、院感科对微生物实验室菌种管理监管记录10、院感科对分子生物学实验室、XXX安全规定及督查记录11、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表本科室内部管理：1、科务会记录2、科例会记录3、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录⑵急诊检验自查记录⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录⑷检修科检修报告时限持续改进评估记录⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录⑹检修科化学风险品管理持续改进、效果评价记录4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表5、检验科每季度拒收统计分析报告6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录8、检修科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录10、检修科相关职员消毒办法与消毒用品的使用考核记录11、检验科半年一次危急值统计分析报告12、检验科职业暴露教训总结及改进方案（四）人力资源管理1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表2、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室检验人员培训上岗证一览表3、分子生物学实验室、XXX和产前筛查实验室职员名单和上岗证4、检修科专业主管上岗证一览5、检验科工作人员档案卡、学历、职称证、执业证复印件（五）员工健康档案1、检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案2、检验科职业暴露处置登记及随访记录（六）仪器试剂管理1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料4、检验科仪器、试剂三证登记表（七）科室投诉管理1、科室投诉处理管理制度（见工作制度）2、首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施3、科室职员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）4、检修科投诉登记簿、医院投诉记录（八）科室工作台帐记录本1、检修科实验室出口处专用手部消毒设备保护记录2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录3、检验科消毒用品有效性定期监控记录4、检修科各种消毒记录5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录6、检验科废弃物、废水处理记录7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本8、检验科微生物实验室菌种使用记录9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表10、检修科化学风险品清单和安全数据表11、检修科化学风险品储存地点规定和使用记录12、检验科标本拒收记录统计表13、检验科复检、复查登记本14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录15、检修科试剂与校准品使用质量控制记录16、检验科新项目宣传资料及发放记录17、标本接受和拒收记录18、标本采集、运输监管记录19、检修科接收室LIS系统有样本接收记录（护理有输送交接本）20、危急值报告登记本（危急值一览表+危及值报告记录）二、检验项目准入与检验项目管理1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）2、检修科检修项目方法学验证规则（见工作管理制度）3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）5、检修项目免费与物价部门核准免费对照表6、检验科新项目开展原始登记表（2012年底起）7、检验项目满足临床需求持续改进方案8、检修项目一览表、近三年开展的检修新项目一览表及相关资料9、临床对检修科项目设置合理性征求意见及记录10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录11、检验科新项目实施后评价记录12、检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证三、技术人员管理1、检修科各岗位工作职员情况登记本2、检验科岗位培训、考核记录3、检修科各岗位授权记录4、检验科检验全程质量控制工作及结果解释工作人员资质要求及人员名单5、检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录6、检修科卫生技术职员专业技术进修管理记录本四、工作反馈与改进记录1、临床标本菌种漫衍及耐药情况统计表（每季度一次）2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表4、检修科与临床沟通记录5、检修科与临床协调会议记录6、与临床医师讨论及征求关于《制订危急值报告项目和范围》意见记录7、检验科对存在问题及时改进记录表五、检修工作质量控制管理与持续改进（一）一样平常质控管理1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。

检验科检验项目报告时间一、检验科检验项目1、临检常规项目包括：血细胞分析、尿液分析、粪便常规、隐血试验、尿HCG、血型鉴定、分泌物检查。

2、生化、免疫常规项目包括：肝功能、肾功能、血糖、血脂、血流变、电解质、凝血四项、血尿渗透压、同型半胱氨酸、心肌酶谱、脑钠肽、尿微量蛋白测定、甲肝、乙肝、丙肝、抗“O”类风湿、C-反应蛋白、肌钙蛋白I、甲状腺功能七项、肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原）、胰岛素C肽两项、血清肺炎支原体测定。

3、微生物常规项目包括：一般细菌（血、尿、痰）培养及鉴定。

二、检验科检验项目报告时间1、临检检验项目≤30分钟可取结果；2、生化、免疫检验项目当日下午3点取结果；3、微生物常规项目：细菌（尿、痰）培养及鉴定≤2日取结果细菌（血）培养及鉴定≤4日取结果温馨提示：如出现仪器故障、停电、停水等因素，可能延误报告时间，届时以检验科通知为准。

关于医技科室24小时急诊值班的通知为了保证医院急诊日常工作的开展，满足门急诊患者就诊需求，为临床医疗工作提供有力保障，经医院办公会议研究决定，我院医技科室实行24小时值班制度。

现就有关要求通知如下：1、各医技科室根据承担的任务在非办公时间和节假日安排人员值班,提供24小时急诊值班服务。

2、值班人员必须坚守岗位、履行职责。

如需短暂离开，应在值班门上有明显标志的去向牌。

3、值班人员负责检查各种仪器是否正常运转，如有异常应立即处理；如处理困难，应向上级医师及有关部门报告。

4、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作，如有尚待处理的工作，要向接班人员交待清楚。

做好值班记录。

5、对急诊标本要及时、快速、准确地进行检验并报告结果。

抢救病人标本应优先检验。

在规定的时间内发出报告。

出现危急值时，排除检验因素后，要立即电话联系经治医师，做出口头报告，并做好记录。

6、值班人员遇到疑难问题不能解决时，应逐级上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。

7、值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。

检验科报告时限（TAT）PDCA随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。

信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。

ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。

而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。

TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。

目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。

检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。

通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。

一、计划（Plan）1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。

《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。

根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。

急诊生化检验项目TAT超时情况分析彭珊珊;赵建梅;张晓进;阿曼努拉;曾艳华;唐婧;朱有森【期刊名称】《检验医学》【年(卷),期】2018(033)009【总页数】3页(P862-864)【关键词】检验结果回报时间;急诊;生化检验【作者】彭珊珊;赵建梅;张晓进;阿曼努拉;曾艳华;唐婧;朱有森【作者单位】新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院医学检验中心,新疆乌鲁木齐 830054【正文语种】中文【中图分类】R446.1随着我国医疗卫生水平的提高，实验室检查成为临床评估病情发展的重要手段。

为了及时向临床反馈实验结果，检验结果回报时间（turnaround time，TAT）成为目前反映临床实验室检测效率的最佳指标之一。

TAT由3部分组成：开出医嘱到样本收集的时间、样本收集到样本接收的时间、样本接受到结果报告的时间。

本研究对新疆医科大学第一附属医院检验科急诊检验组生化检验项目TAT超时标本进行分析，探究TAT超时原因，提出改进意见，合理规划相关流程，以使患者最大程度地获得及时诊疗。

1 材料和方法1.1 资料收集收集新疆医科大学第一附属医院2016年5月1日—2017年5月30日每月完整的第1周和第3周每日生化项目的标本共计148 945例。

1.2 时段划分按照医院急诊检验组实际情况将每日分成3个时段。

A时段：8：00～13：00；B 时段：0：00～19：00；C时段：19：00～8：00（次日）。

统计以上3个时段TAT超时标本例数。