医院出院病人调查表

北京市出院病人调查表（西医）20 年 月 日 H1.1 行政区划代码：□□□□□□ H1.2 组织机构代码：□□□□□□□□-□H1.3 机构名称：H1.4 单位负责人：H2.1 报表代码：H2.2 数据年份：□□□□H2.3 数据月份：□□H2.4 填报人：H2.5 填报人联系电话：H2.6 填报日期：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H2.7 记录数：□□□□H2.8 邮箱：H2.9 手机：□□□□□□□□□□□H3.1 姓名：H3.2 性别代码：□（0 - 未知的性别 1 - 男2 - 女 9 - 未说明的性别）H3.3 出生日期：□□□□年□□月□□日H3.4 年龄（岁）：□□□H3.5 国籍代码：□（1 - 中国 2 - 外籍）H3.6 年龄不足1周岁天数：□□□天H3.7 新生儿入院体重(克) ：□□□□H3.8 民族代码：□□H3.9 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□H3.10 婚姻状况代码：□（1 - 未婚 2 - 已婚 3 - 丧偶 4 - 离婚 9 - 其他）H3.11 出生地省(区、市)：H3.12 出生地市：H3.13 出生地县：H3.14 籍贯省（区、市）：H3.15 籍贯市：H3.16 户籍省（区、市）：H3.17 户籍市：H3.18 户籍县：H3.19 户籍地址区县编码：□□□□□□H3.20 户籍街道乡镇代码：□□□□□□□□□□□□H3.21 户籍地址邮政编码：□□□□□□H3.22 现住址省（区、市）（居住半年以上）：H3.23 现住址市：H3.24 现住址县：H3.25 现住址区县编码（居住半年以上）：□□□□□□H3.26 现住址街道乡镇代码（居住半年以上）：□□□□□□□□□□□□H3.27 现住址电话：H3.28 现住址邮政编码（居住半年以上）：□□□□□□H3.29 职业代码：□□H3.30 工作单位及地址：H3.31 工作单位电话：□□□□-□□□□□□□□-□□□□H3.32 工作单位邮政编码：□□□□□□H3.33 联系人姓名：H3.34 联系人关系代码：□（0本人或户主 1配偶 2子 3女 4孙子、孙女或外孙子、外孙女 5父母 6祖父母或外祖父母 7兄弟姐妹 8同事同学 9其他）H3.35 联系人地址：H3.36 联系人电话：H3.37 医疗付款方式代码：□表 号：京卫信A1-2-1表 制定机关：北京市卫生计生委 批准文号：京统函〔2015〕333号有效期至：2016年6月30日止H3.38 医疗保险手册(卡)号（健康卡号）：H3.39 病案号：H3.40 住院次数：□□□□H4.1 入院日期（时）：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H4.2 入院科别代码：□□-□□H4.3 入院病房：H4.4 入院途径：□（1 –急诊 2 –门诊 3 –其他医疗机构转入 4 –其他）H5.1 出院日期（时）：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H5.2 出院科别代码：□□-□□H5.3 出院病房：H5.4 实际住院(天) ：□□□□□□H6.1 转经科别代码：□□-□□H7.1 门(急)诊诊断编码(ICD-10) ：H7.2 门（急）诊诊断名称：H8.1 出院时主要诊断编码(ICD-10) ：H8.2 出院主要诊断名称：H8.3 入院病情：□（1 –有 2 –临床未确定 3 –情况不明 4 –无）H9.1 出院时其他诊断编码(ICD-10) ：H9.2 出院其他诊断名称：H9.3 入院病情：□（1 –有 2 –临床未确定 3 –情况不明 4 –无）H10.1 病理诊断编码(M码) ：H10.2 病理诊断名称：H10.3 病理号：H10.4 最高诊断依据代码：□(1临床 2 X线、CT、超声波、内窥镜等 3手术 4生化、免疫 5细胞学、血片 6病理（继发） 7病理（原发） 8尸检（有病理） 9不详)H10.5 分化程度编码：□（1高分化 2中分化 3低分化 4未分化 5T细胞 6B细胞 7非T-非B 8NK（自然杀伤）细胞 9未确定）H11.1 损伤和中毒外部原因编码(ICD-10) ：H11.2 损伤和中毒外部原因名称：H12.1 肿瘤分期是否不详：□（1是 2否）H12.2 肿瘤分期T：□（0-T0期 1-T1期 2- T2期 3- T3期 4- T4期 9-无法评估原发肿瘤大小）H12.3 肿瘤分期N：□（0-N0期 1-N1期 2- N2期 3- N3期 9-无法评估区域淋巴结有无转移）H12.4 肿瘤分期M：□（0-M0期 1-M1期 9-无法评估远处是否转移）H12.5 0～Ⅳ肿瘤分期：□（0-0期 1-Ⅰ期 2-Ⅱ期 3-Ⅲ期 4-Ⅳ期）H13.1 手术日期时间(开始)：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H13.2 手术日期时间(完成)：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H13.3 术者（手术操作医师姓名）：H13.4 Ⅰ助姓名：H13.5 Ⅱ助姓名：H13.6 麻醉方式代码：□□□□□□H13.7 切口愈合等级代码：□H13.8 麻醉医师姓名：H13.9 手术级别代码：□（1一级手术 2二级手术 3三级手术 4四级手术）H14.1 手术及操作编码(ICD-9-CM3)：H14.2 手术及操作名称：H14.3 是否主要术式：□（1是 2否）H14.4 是否主要手术或操作：□（1是 2否）H15.1 有无药物过敏：□（1无 2有）H15.2 过敏药物：H16.1 病案质量代码：□（1甲 2乙 3丙）H16.2 质控医师姓名：H16.3 质控护士姓名：H16.4 病案质量检查日期：□□□□年□□月□□日H17.1 科主任姓名：H17.2 主(副主)任医师姓名：H17.3 主治医师姓名：H17.4 主诊医师执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□□□H17.5 主诊医师姓名（主管医师姓名）：H17.6 住院医师姓名：H17.7 进修医师姓名：H17.8 实习医师姓名：H17.9 编码员姓名：H17.10 责任护士姓名：H18.1 血型代码：□（1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 6 未查）H18.2 Rh 代码：□(1阴 2阳 3不详 4 未查)H18.3 红细胞(单位) ：H18.4 血小板(袋) ：H18.5 血浆(ml) ：H18.6 全血(ml) ：H18.7 其它(ml) ：H19.1 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）：□□□□□H19.2 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（小时）：□□H19.3 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（分钟）：□□H19.4 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）：□□□□□H19.5 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（小时）：□□H19.6 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（分钟）：□□H20.1 重症监护室代码：□□H20.2 监护室进入日期时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H20.3 监护室退出日期时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H21.1 呼吸机使用时间（小时）：□□□□□□H22.1 新生儿出生体重(克)：□□□□□□H22.2 新生儿出生缺陷诊断编码(ICD-10)：H22.3 新生儿出生缺陷诊断名称：H23.1 离院方式代码：□H23.2 医嘱转院、转社区、卫生院机构名称：H23.3 是否有出院31日内再住院计划：□(1是 2否)H23.4 31日内再住院目的：H24.1 是否尸检代码：□(1是 2否)H24.2 日常生活能力评定量表得分（入院）：□□□H24.3 日常生活能力评定量表得分（出院）：□□□H24.4 日常生活能力评定备注：H25.1 总费用：元H25.2 自付金额：元H25.3 诊察（诊疗）费：元H25.4 一般检查费：元H25.5 临床物理治疗费：元H25.6 介入治疗费：元H25.7 特殊治疗费：元H25.8 康复治疗费：元H25.9 中医治疗费：元H25.10 一般治疗费：元H25.11 精神治疗费：元H25.12 接生费：元H25.13 麻醉费：元H25.14 手术费：元H25.15 护理治疗费：元H25.16 护理费：元H25.17 核素检查：元H25.18 核素治疗：元H25.19 超声费：元H25.20 放射费：元H25.21 化验费：元H25.22 病理费：元H25.23 监护及辅助呼吸费：元H25.24 治疗用一次性医用材料费：元H25.25 介入用一次性医用材料费：元H25.26 手术用一次性医用材料费：元H25.27 检查用一次性医用材料费：元H25.28 床位费：元H25.29 挂号费：元H25.30 输氧费：元H25.31 输血费：元H25.32 西药费：元H25.33 抗菌药物费：元H25.34 白蛋白类制品费：元H25.35 球蛋白类制品费：元H25.36 凝血因子类制品费：元H25.37 细胞因子类制品费：元H25.38 中成药费：元H25.39 中草药费：元H25.40 其他费用：元单位负责人：填表人：报送时间：年月日《北京市出院病人调查表（西医）》填报说明一、调查目的了解医院出院病人疾病诊疗信息、年龄、性别构成以及医疗费用等情况，为加强医疗服务和医院管理工作提供参考。

附件2出院病人调查表（卫统4表）上报指南二级以上医院，在季后一个月内上报出院病人调查表季报表，该调查表的内容为出院病人病案首页的信息（姓名除外），可采用离线填报和数据导入的方式上报数据，没有医院信息系统或病案（统计）管理系统，或者医院信息系统中无法得到出院病人首页信息的政府办综合医院，只能用离线工具采用表格导入和录入的方式上报出院病人调查表。

统计口径与数据项说明：1．出院病人统计界定：指建立“住院病案首页”且年内出院的所有住院者。

2．本表摘自出院病人《住院病案首页》和住院费用清单，中医医院摘自《中医住院病案首页》。

指标解释与《住院病案首页》和《中医住院病案首页》填写说明、医院财务制度一致。

3．相关代码：职业代码填写《职业分类与代码》(GB/T6565)的前两位代码。

入院科别代码、出院科别代码：填写《医疗机构诊疗科目名录》前两位代码。

ICD-10编码指国际疾病分类第10版，ICD-9-CM3编码指国际疾病分类第9版-手术及医疗操作分类（2008版）。

TCD编码指《中医病症分类与代码》（GB/T15657-1995）。

4．医疗付款方式：城镇职工医保包括公费医疗，其他社会保险包括工伤、生育等保险支付的医疗费用。

5．治疗结果中“5其他”：是指未治出院或转院, 正常产和无并发症人工流产, 住院检查且未治病人。

6.中药：包括中草药和中成药。

7.数据项说明机构名称：填写医院名称，请与系统中的注册单位一致，与表名一致医疗付款方式：填写数字代号，1 城镇职工医保2 城镇居民医保。

3 新农合4 其他社会保险5 商业健康保险6 自费9 其他住院次数：填写住院次数，如住院1次，则填1病案号：填写病案号，如258369性别：填写数字代号，1男 2女 9未说明的性别年龄：填写年龄，如39岁，则填39婚姻状况：填写数字代码，1未婚 2已婚 3离婚 4 丧偶职业代码：填写数字代码，如种植业生产人员，则填5101 中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人02 国家机关及其工作机构负责人03 民主党派和社会团体及其工作机构负责人04 事业单位负责人16 工程技术人员17 农业技术人员19 卫生专业技术人员22 金融业务人员24 教学人员28 宗教职业者29 其他专业技术人员31 行政办公人员33 邮政和电信业务人员39 其他办事人员和有关人员43 餐饮服务人员44 饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员45 运输服务人员46 医疗卫生辅助服务人员49 其他商业、服务业人员51 种植业生产人员71 机械设备修理人员72 电力设备安装、运行、检修及供电人员84 广播影视作品制作、播放及文物保护作业人员85 印刷人员88 工程施工人员X0 军人Y0 不便分类的其他人员Z0 无职业入院日期：填写日期，格式如：20100101入院科别代码：填写科别代码， 03 内科 04 外科 04.01 普通外科专业 04.03骨科专业 05妇产科 07 儿科 10 眼科 11耳鼻咽喉科 12口腔科 50中医科16传染科 04.09其他（肛肠科、医学美容等）出院日期：填写日期，格式如：20100101出院日期>=入院日期出院科别代码：填写科别代码，同入院科别代码。

附件2出院病人调查表（卫统4表）上报指南二级以上医院，在季后一个月内上报出院病人调查表季报表，该调查表的内容为出院病人病案首页的信息（姓名除外），可采用离线填报和数据导入的方式上报数据，没有医院信息系统或病案（统计）管理系统，或者医院信息系统中无法得到出院病人首页信息的政府办综合医院，只能用离线工具采用表格导入和录入的方式上报出院病人调查表。

统计口径与数据项说明：1．出院病人统计界定：指建立“住院病案首页”且年内出院的所有住院者。

2．本表摘自出院病人《住院病案首页》和住院费用清单，中医医院摘自《中医住院病案首页》。

指标解释与《住院病案首页》和《中医住院病案首页》填写说明、医院财务制度一致。

3．相关代码：职业代码填写《职业分类与代码》(GB/T6565)的前两位代码。

入院科别代码、出院科别代码：填写《医疗机构诊疗科目名录》前两位代码。

ICD-10编码指国际疾病分类第10版，ICD-9-CM3编码指国际疾病分类第9版-手术及医疗操作分类（2008版）。

TCD 编码指《中医病症分类与代码》（GB/T15657-1995）。

4．医疗付款方式：城镇职工医保包括公费医疗，其他社会保险包括工伤、生育等保险支付的医疗费用。

5．治疗结果中“5其他”：是指未治出院或转院, 正常产和无并发症人工流产, 住院检查且未治病人。

6.中药：包括中草药和中成药。

7.数据项说明机构名称：填写医院名称，请与系统中的注册单位一致，与表名一致医疗付款方式：填写数字代号，1城镇职工医保2城镇居民医保。

3新农合4其他社会保险5商业健康保险6自费9其他住院次数：填写住院次数，如住院1次，则填1病案号：填写病案号，如258369性别：填写数字代号，1男 2女 9未说明的性别年龄：填写年龄，如39岁，则填39婚姻状况：填写数字代码，1未婚 2已婚 3离婚 4丧偶职业代码：填写数字代码，如种植业生产人员，则填5101中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人02国家机关及其工作机构负责人03民主党派和社会团体及其工作机构负责人04事业单位负责人16工程技术人员17农业技术人员19卫生专业技术人员22金融业务人员24教学人员28宗教职业者29其他专业技术人员31行政办公人员33邮政和电信业务人员39其他办事人员和有关人员43餐饮服务人员44饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员45运输服务人员46医疗卫生辅助服务人员49其他商业、服务业人员51种植业生产人员71机械设备修理人员72电力设备安装、运行、检修及供电人员84广播影视作品制作、播放及文物保护作业人员85印刷人员88工程施工人员X0军人Y0不便分类的其他人员Z0无职业入院日期：填写日期，格式如：20100101入院科别代码：填写科别代码， 03内科 04外科 04.01普通外科专业04.03骨科专业 05妇产科 07儿科 10眼科 11耳鼻咽喉科 12口腔科 50中医科16传染科 04.09其他（肛肠科、医学美容等）出院日期：填写日期，格式如：20100101出院日期>=入院日期出院科别代码：填写科别代码，同入院科别代码。

出院后的肿瘤病人追踪表
为了确保肿瘤病人在出院后能够得到持续的关怀和治疗，特制定本追踪表。

通过本追踪表，医护人员可以对病人的康复情况进行实时跟进，并根据需要调整治疗方案。

使用说明：
1. 病人信息：填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄和住院号。

2. 治疗情况：填写病人的诊断、病理类型、临床分期和治疗方案。

3. 随访记录：记录每次随访的时间、体重、体力状况（Karnofsky评分）和不良反应。

4. 复查指标：记录每次复查的血常规、肝功能、肾功能和肿瘤标志物等指标。

5. 下次随访时间及内容：规划下次随访的时间，预期目标以及需进行的检查。

通过本追踪表，医护人员可以全面了解肿瘤病人的康复情况，及时调整治疗方案，提高治疗效果。

同时，也有助于病人更好地管理自己的健康状况，积极配合治疗。

出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。

本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。

正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。

出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。

同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。

希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。

参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。

为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。

本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。

正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。

附件2出院病人调查表（卫统4表）上报指南二级以上医院，在季后一个月内上报出院病人调查表季报表，该调查表的内容为出院病人病案首页的信息（姓名除外），可采用离线填报和数据导入的方式上报数据，没有医院信息系统或病案（统计）管理系统，或者医院信息系统中无法得到出院病人首页信息的政府办综合医院，只能用离线工具采用表格导入和录入的方式上报出院病人调查表。

统计口径与数据项说明：1．出院病人统计界定：指建立“住院病案首页”且年内出院的所有住院者。

2．本表摘自出院病人《住院病案首页》和住院费用清单，中医医院摘自《中医住院病案首页》。

指标解释与《住院病案首页》和《中医住院病案首页》填写说明、医院财务制度一致。

3．相关代码：职业代码填写《职业分类与代码》(GB/T6565)的前两位代码。

入院科别代码、出院科别代码：填写《医疗机构诊疗科目名录》前两位代码。

ICD-10编码指国际疾病分类第10版，ICD-9-CM3编码指国际疾病分类第9版-手术及医疗操作分类（2008版）。

TCD编码指《中医病症分类与代码》（GB/T15657-1995）。

4．医疗付款方式：城镇职工医保包括公费医疗，其他社会保险包括工伤、生育等保险支付的医疗费用。

5．治疗结果中“5其他”：是指未治出院或转院, 正常产和无并发症人工流产, 住院检查且未治病人。

6.中药：包括中草药和中成药。

7.数据项说明机构名称：填写医院名称，请与系统中的注册单位一致，与表名一致医疗付款方式：填写数字代号，1 城镇职工医保2 城镇居民医保。

3 新农合4 其他社会保险5 商业健康保险6 自费9 其他住院次数：填写住院次数，如住院1次，则填1病案号：填写病案号，如性别：填写数字代号，1男 2女 9未说明的性别年龄：填写年龄，如39岁，则填39婚姻状况：填写数字代码，1未婚 2已婚 3离婚 4 丧偶职业代码：填写数字代码，如种植业生产人员，则填5101 中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人02 国家机关及其工作机构负责人03 民主党派和社会团体及其工作机构负责人04 事业单位负责人16 工程技术人员17 农业技术人员19 卫生专业技术人员22 金融业务人员24 教学人员28 宗教职业者29 其他专业技术人员31 行政办公人员33 邮政和电信业务人员39 其他办事人员和有关人员43 餐饮服务人员44 饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员45 运输服务人员46 医疗卫生辅助服务人员49 其他商业、服务业人员51 种植业生产人员71 机械设备修理人员72 电力设备安装、运行、检修及供电人员84 广播影视作品制作、播放及文物保护作业人员85 印刷人员88 工程施工人员X0 军人Y0 不便分类的其他人员Z0 无职业入院日期：填写日期，格式如：入院科别代码：填写科别代码， 03 内科 04 外科 04.01 普通外科专业 04.03骨科专业 05妇产科 07 儿科 10 眼科 11耳鼻咽喉科 12口腔科 50中医科16传染科 04.09其他（肛肠科、医学美容等）出院日期：填写日期，格式如：出院日期>=入院日期出院科别代码：填写科别代码，同入院科别代码。

附件2出院病人调查表（卫统4表）上报指南二级以上医院，在季后一个月内上报出院病人调查表季报表，该调查表的内容为出院病人病案首页的信息（姓名除外），可采用离线填报和数据导入的方式上报数据，没有医院信息系统或病案（统计）管理系统，或者医院信息系统中无法得到出院病人首页信息的政府办综合医院，只能用离线工具采用表格导入和录入的方式上报出院病人调查表。

统计口径与数据项说明：1．出院病人统计界定：指建立“住院病案首页”且年内出院的所有住院者。

2．本表摘自出院病人《住院病案首页》和住院费用清单，中医医院摘自《中医住院病案首页》。

指标解释与《住院病案首页》和《中医住院病案首页》填写说明、医院财务制度一致。

3．相关代码：职业代码填写《职业分类与代码》(GB/T6565)的前两位代码。

入院科别代码、出院科别代码：填写《医疗机构诊疗科目名录》前两位代码。

ICD-10编码指国际疾病分类第10版，ICD-9-CM3编码指国际疾病分类第9版-手术及医疗操作分类（2008版）。

TCD编码指《中医病症分类与代码》（GB/T15657-1995）。

4．医疗付款方式：城镇职工医保包括公费医疗，其他社会保险包括工伤、生育等保险支付的医疗费用。

5．治疗结果中“5其他”：是指未治出院或转院, 正常产和无并发症人工流产, 住院检查且未治病人。

6.中药：包括中草药和中成药。

7.数据项说明机构名称：填写医院名称，请与系统中的注册单位一致，与表名一致医疗付款方式：填写数字代号，1 城镇职工医保2 城镇居民医保。

3 新农合4 其他社会保险5 商业健康保险6 自费9 其他住院次数：填写住院次数，如住院1次，则填1病案号：填写病案号，如258369性别：填写数字代号，1男2女9未说明的性别年龄：填写年龄，如39岁，则填39婚姻状况：填写数字代码，1未婚2已婚3离婚 4 丧偶职业代码：填写数字代码，如种植业生产人员，则填5101 中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人02 国家机关及其工作机构负责人03 民主党派和社会团体及其工作机构负责人04 事业单位负责人16 工程技术人员17 农业技术人员19 卫生专业技术人员22 金融业务人员24 教学人员28 宗教职业者29 其他专业技术人员31 行政办公人员33 邮政和电信业务人员39 其他办事人员和有关人员43 餐饮服务人员44 饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员45 运输服务人员46 医疗卫生辅助服务人员49 其他商业、服务业人员51 种植业生产人员71 机械设备修理人员72 电力设备安装、运行、检修及供电人员84 广播影视作品制作、播放及文物保护作业人员85 印刷人员88 工程施工人员X0 军人Y0 不便分类的其他人员Z0 无职业入院日期：填写日期，格式如：20100101入院科别代码：填写科别代码，03 内科04 外科04.01 普通外科专业04.03骨科专业05妇产科07 儿科10 眼科11耳鼻咽喉科12口腔科50中医科16传染科04.09其他（肛肠科、医学美容等）出院日期：填写日期，格式如：20100101出院日期>=入院日期出院科别代码：填写科别代码，同入院科别代码。

附件2出院病人调查表（卫统4表）上报指南二级以上医院，在季后一个月内上报出院病人调查表季报表，该调查表的内容为出院病人病案首页的信息（姓名除外），可采用离线填报和数据导入的方式上报数据，没有医院信息系统或病案（统计）管理系统，或者医院信息系统中无法得到出院病人首页信息的政府办综合医院，只能用离线工具采用表格导入和录入的方式上报出院病人调查表。

统计口径与数据项说明：1．出院病人统计界定：指建立“住院病案首页”且年内出院的所有住院者。

2．本表摘自出院病人《住院病案首页》和住院费用清单，中医医院摘自《中医住院病案首页》。

指标解释与《住院病案首页》和《中医住院病案首页》填写说明、医院财务制度一致。

3．相关代码：职业代码填写《职业分类与代码》(GB/T6565)的前两位代码。

入院科别代码、出院科别代码：填写《医疗机构诊疗科目名录》前两位代码。

ICD-10编码指国际疾病分类第10版，ICD-9-CM3编码指国际疾病分类第9版-手术及医疗操作分类（2008版）。

TCD编码指《中医病症分类与代码》（GB/T15657-1995）。

4．医疗付款方式：城镇职工医保包括公费医疗，其他社会保险包括工伤、生育等保险支付的医疗费用。

5．治疗结果中“5其他”：是指未治出院或转院, 正常产和无并发症人工流产, 住院检查且未治病人。

6.中药：包括中草药和中成药。

7.数据项说明机构名称：填写医院名称，请与系统中的注册单位一致，与表名一致医疗付款方式：填写数字代号，1 城镇职工医保2 城镇居民医保。

3 新农合4 其他社会保险5 商业健康保险6 自费9 其他住院次数：填写住院次数，如住院1次，则填1病案号：填写病案号，如258369性别：填写数字代号，1男2女9未说明的性别年龄：填写年龄，如39岁，则填39婚姻状况：填写数字代码，1未婚2已婚3离婚 4 丧偶职业代码：填写数字代码，如种植业生产人员，则填5101 中国共产党中央委员会和地方各级组织负责人02 国家机关及其工作机构负责人03 民主党派和社会团体及其工作机构负责人04 事业单位负责人16 工程技术人员17 农业技术人员19 卫生专业技术人员22 金融业务人员24 教学人员28 宗教职业者29 其他专业技术人员31 行政办公人员33 邮政和电信业务人员39 其他办事人员和有关人员43 餐饮服务人员44 饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员45 运输服务人员46 医疗卫生辅助服务人员49 其他商业、服务业人员51 种植业生产人员71 机械设备修理人员72 电力设备安装、运行、检修及供电人员84 广播影视作品制作、播放及文物保护作业人员85 印刷人员88 工程施工人员X0 军人Y0 不便分类的其他人员Z0 无职业入院日期：填写日期，格式如：20100101入院科别代码：填写科别代码，03 内科04 外科04.01 普通外科专业04.03骨科专业05妇产科07 儿科10 眼科11耳鼻咽喉科12口腔科50中医科16传染科04.09其他（肛肠科、医学美容等）出院日期：填写日期，格式如：20100101出院日期>=入院日期出院科别代码：填写科别代码，同入院科别代码。

出院病人满意度调查表尊敬的病员(家属）同志:本院为提高医疗服务质量,营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向.为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密,敬请安心作答。

一、基本情况1、您的出院日期是：年月日２、您的住院病区是: 科3、您知道自己的主管医生吗?□知道□不知道4、您的身份是: □患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1、您对诊疗的医生工作是否满意?□很满意□满意□一般□不满意２、您对病区护士的工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意3、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意4、您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意５、您对药房工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意6、您对检验人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意7、您对拍片、ＣT等工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意９、您对于胃肠镜室工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意10、您对导医台的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意１１、您对病区的清洁卫生工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意1２、就医期间,医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见?□有□没有１３、就医期间,您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物?□有□没有1４、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□很满意□满意□一般□不满意三、其他1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□再来本院□到其他医院□不一定2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗?□会□不会□不一定３、您对本院还有哪些意见或建议?4、如需要医院解答您的问题,请留下联络方式．。

肿瘤科出院随访调查表模板患者姓名：_____________________________ 性别：_________________年龄：____________________ 病案号：__________________【部分一：基本信息】1. 患者基本情况1.1 确诊日期：____________________1.2 肿瘤类型：____________________1.3 诊断依据：____________________2. 住院情况2.1 入院日期：____________________2.2 出院日期：____________________2.3 住院天数：____________________【部分二：出院情况】1. 出院诊断：________________________________________________________2. 治疗情况2.2 化疗：__________________________2.3 放疗：__________________________3. 转归情况3.1 治愈：__________________________3.2 好转：__________________________3.3 未愈：__________________________3.4 死亡：__________________________4. 出院医嘱：________________________________________________________【部分三：随访情况】1. 随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 随访内容3.1 生活指导：____________________3.2 用药指导：____________________3.3 定期复查：____________________4. 随访结果4.2 好转：__________________________4.3 未愈：__________________________4.4 死亡：__________________________5. 随访医嘱：________________________________________________________【部分四：其他信息】1. 住院费用（单位：人民币）1.1 医疗费用总计：___________________1.2 自付费用：_____________________1.3 商业保险报销：__________________1.4 公费医疗报销：__________________1.5 其他报销：_____________________2. 家庭状况2.1 家庭支出：_____________________2.2 家庭收入：_____________________2.3 家庭人口：_____________________【部分五：备注】__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________以上是肿瘤科出院随访调查表模板，按照此模板填写相关信息，可以更方便、高效地记录患者出院随访情况和相关数据。

出院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“√”)1.您对我院的整体服务和工作是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:3.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意4.请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上:1、综合医疗水平2、医生技术3、护士技术4、医护人员服务态度5、医护人员与患者沟通6、住院环境7、就诊等候时间8、后勤或物业服务9、门禁服务 10膳食服务a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项): 、、、 (其他，请注明 )b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题（最多选3项): 、、 (其他，请注明 )5.您对主管医生是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般 4、不太满意 5、不满意如果"不满意"，您对: 医生不太满意，具体原因是:6.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:7.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属〉意见是否满意: l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意6、未接触不满意的具体表现在哪些方面:8.您对责任护士是否满意:l、很满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意5、不满意如果"不满意"，您对: 护士不太满意，具体原因是:9.您对一日清单有疑问时，医护人员的解释您是否满意？l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意10.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在：11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在哪些方面:12.您对病室环境清洁是否满意？l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意13.您对病人被褥清洁度是否满意l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意14.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:1、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:15.您对医院就医标识明确方面是否满意:l、满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意 5、不满意16.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:l、清楚 2、比较清楚3、一般4、不太清楚5、不清楚17.您住院期间，是否给医务人员送过红包:l、送过且收下2、送后被拒绝3、送后被返还4、未送过a、如果"有收下的"，收红包的人是:1、医生2、护士3、麻醉医生4、中间联系人b、接受红包的方式是:1、向患者直接索要2、向患者暗示3、被动接受c、收受红包人员的科室和姓名是:18.您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些：19、您的意见建议：20.您住院科室是: 您住院期间的主管医生是: 您住院期间的责任护士是:。

出院患者常规随访问卷
尊敬的患者/家属：
您好!我们是保健院医院的医护人员，出院随访是医院医疗服务的延伸,我们想了解您出院后是否已得到科学、专业、规范的康复指导,请您配合完成以下随访问卷。

1出院后身体恢复情况如何？
口好转口一般口没有好转
2医院要求的饮食是否能执行？
口基本能执行□不能执行
3睡眠是否正常？
口正常口异常
4大便是否正常？
口正常口异常
5小便是否正常？
口正常口异常
6日常生活能否自理？
□能口不能
7伤口愈合情况如何？
口正常口异常□无
8是否按医嘱正常用？
□是口否口无需服药
9是否按时服用止痛药物？
□是□否口无需服用
10是否坚持正确的功能锻炼？
□是□否口无需
∏能否正确使用家用医疗设备/护理产品？
口是□否口无需
12是否按时完成血常规、血生化及必要检查？
口是□否口无需
13是否按时来医院复诊？
□是□否
14有无其他异常情况？
口是□否
异常症状（具体说明）
谢谢您的支持,并参与我们的工作!上述内容仅为随访内容,若有疑问或病情变化发生及时联系您的主管医师或至医院就诊。

最后祝您早日康复，回归社。

出院病人满意度调查汇总表出院病人满意度调查结果汇总表科室: 外科日期: 2014-12-8对医院整体医师护士病区卫生廉洁行医最满意的医师、护士建议或意见满意度医师:程伟3、王建新6、康志1.对放射科不满意 1001001008010010010080 8010010080 8010010080 80808060100军3、康军霞3、付建辉3 2.对检验科手术室不满意，提高透10010010080 10010010080 10010010080 10010010080 1001008080护士:齐彦霞9、王丽萍、张雪明度，减轻患者负担 1008080100 1008080100 1008080100 1008080100 80808080云、王静2，曾海燕、王芳2、80100100100 80100100100 80100100100 80100100100 801008060张志青、王丽萍、许立 10080100100 10080100100 8080100100 8080100100 6080100100100 100100 100100 100100 10060 曾书丽、张志青、李雪敏、94.5% 94.50% 92.72% 92.72% 81.81% 外科:出院病人数:33 实收数:22 满意度调查表收集率:66.66%科室: 内科日期: 2014-12-8对医院整体医师护士病区卫生廉洁行医最满意的医师、护士建议或意见满意度10010010080 10010010080 10010010080 10010010080 1008010080 医师:张伟3、郭敏3、郭战刚、1.医师李晓海对病人热情，对护 1008010080 10080100801008010080 1008010080 1008010080 李晓海4、许静4、士也很满意。

10010080100 10010080100 100808080 100808080 100808080 护士:刘菁、霍彦霞5、贡润珍、2.病房安装电视 1001008080 1001008080 1001008080 1001008080 100808080 昌百丽、孙彩虹、张冰心、杨彦100100100100 100100100100 10080100100 100100100100 10010080100 霞、高世宏、张洁100100100 100100100 100100100 100100100 808010094.78% 94.78% 92.13% 92.13% 88.69% 内科:出院病人数:37 实收数:23 满意度调查表手机率:62.16%科室: 妇产科日期: 2014-12-8对医院整体医师护士病区卫生廉洁行医最满意的医师、护士建议或意见满意度100、80、100、 100、80、100、 100、80、100、 80、80、100、 80、80、100、医师:吴丽娟5、马玉荣2、李 100 、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、80、娟2100、100、80、100、100、80、100、100、80、100、100、80、100、100、80、护士:胡艳萍、张佳佳、高会芳、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、100、80、100、100、张雪丽、张丽莉380、100、80、80、100、80、80、100、80、80、100、80、 80、100、100、100、100、100、 100、100、100、 100、100、100、 100、100、100、100、100、80、95.55% 95.55% 95.55% 92.13% 94.44% 内科:出院病人数:18 实收数:18 满意度调查表手机率:100%科室: 儿科日期: 2014-12-8对医院整体医师护士病区卫生廉洁行医最满意的医师、护士建议或意见满意度100、80、100、 100、80、100、 100、80、100、 80、80、100、 80、80、100、医师:高丽霞 80 、80、80、 80、80、80、 80、80、80、 80、80、80、80、80、80、护士:李鑫86.66% 86.66% 86.66% 83.33% 83.33% 内科:出院病人数: 14 实收数:6 满意度调查表手机率:42.85%对医院整体满意度平均为:86.56%。

1．医疗付款方式根据卫生部上报要求，已做改变。

请his开发商对应接口做相应的调整。

调整后医疗付款方式代码:1职工医保,2居民医保,3新农合,4其他社会保险,5商业健康保险,6自费,9其他
在新病案首页中有相应的改动
2. 根据上报要求，职业代码要做相应的对照。

请在【基础设置】-【公用代码】-【职业】，对照相应的标准代码。

3.上报之前，请到【系统维护】-【系统数据检查】做相应的数据检查逻辑。

4.上报数据，上报数据模块需要【超级用户】进入系统后，做相应的权限分配。

请用DBA用户登录（DBA用户初始密码，一般是medicare或MEDICARE,如若不是，请与网管联系或与我公司联系），在【系统用户】-【用户权限管理】中，先点击【使用权限设置】在右边详细菜单权限中【6.系统维护】下的【卫统4表数据上报】左边打勾，保存。

同样在用户组下做同样的操作。

保存后重新登录。

在，【系统维护】-【卫统4表数据上报】中选择上报路径，然后点击【数据上报】便可。

然后将生成的文件，上报到卫生厅的网站即可。

如图。