在撤机护理中，除了要掌握撤机的时机和方法，还要注意病患的营养支持和防止误吸的发生。
这就需要我们要了解一些有关提供肠内营养与误吸风险的问题。
不管是气管插管还是气切的病人，当他/她还没有恢复正常的吞咽功能时，都需要肠外或肠内的营养支持。
而大多数专家人为，如果病人的胃肠功能没有损伤的话，提供肠内营养要比肠外营养好。
而肠内营养最普遍的并发症就是误吸。
虽然，现在很难诊断和把误吸，肺炎（pneumonia），和化学性肺炎(pneumonitis)与肠内营养的输送联系起来，但是，从护理的角度上来讲早期营养介入是非常重要的。
在这里我想顺便简单的介绍一下美国维及尼亚州“Virginia Commonwealth University Health System”，Marianne Opilla, RN, Nutrition Support Clinician 曾经发表的一篇关于误吸和肠内营养文章中的一些内容，帮助我们的护士进一步的了解误吸和提供肠内营养的关系。
一几个概念1.误吸（Aspiration）误吸是指当任何物质，例如，胃内容物，口水，食物，或鼻咽腔内的分泌物被吸入到气道内。
误吸不一定会引起肺炎。
在健康人群中，少量误吸是非常普遍的，但是，发生肺部并发症的情况很少。
病人在误吸后出现风险较高的呼吸危害和肺炎是由于病人的知觉损伤，呼吸道防御系统的改变，和免疫功能的抑制造成的。
误吸可能会作为隐性存在，或出现咳嗽，窒息和急性呼吸窘迫。
2.肺炎（Pneumonia）当存在于口腔，鼻咽，和肠胃道的细菌被吸入到肺里时，肺炎就会发生。
医院内的病人最容易感染肺炎，这也许是因为医院的菌群聚集在他们的咽喉（because the pharynx may be colonize d with hospital flora）造成的由吸入胃内容物引起的肺炎叫Pneumonitis（也有人称之为化学性肺炎）。
这是由于胃反流的酸性性质造成肺组织的炎症而产生的。
肺炎(Pneumonia)和化学性肺炎(Pneumonitis)的诊断是由X-ray上出现的浸润（infiltrates）证实的。
而实际上它们常常被误诊，而直到出现临床症状之后才被确诊。
揭秘美国医疗管理制度及其相关产业价格：45邮费：卖家承担先款后货人气值：31供货总量：所在地：江苏南京市玄武区发布时间：2010-10-06有效期至：长期有效产品类别：书籍>> 经济社会商家：南京东南大学出版社有限公司随着新一轮医改政策的出台，国内医疗体制改革进入关键时期和攻坚阶段。
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前不久ez1104版主曾经介绍了一篇英文的关于患者约束的文章(Methods of Patient Restraint),详细的介绍了患者约束的分类，评估，以及实施的方法等等。
因此，对这方面的话题我们都不陌生。
呼吸机撤机大纲如何减少患者约束关于患者约束的话题在危重护理版中已经讨论过许多次了。
前不久ez1104版主曾经介绍了一篇英文的关于患者约束的文章(Methods of Patient Restraint),详细的介绍了患者约束的分类，评估，以及实施的方法等等。
因此，对这方面的话题我们都不陌生。
在危重病患的护理过程中，护士通常是实施患者约束的建议者和执行者。
比如，病患躁动时，病患无法控制自己的行为，甚至会拔掉身上的静脉针头或其它管道，不配合治疗，直接危胁到病患自身和医护人员的安全。
这时候，护士往往会对病患的精神及病情状况作一个评估并将评估的结果汇报给医生，建议医生给予躁动病患以保护性的“患者约束”(Patient Restraint)。
简单的讲，“患者约束”可以大致分为：肢体约束和药物控制(Physical Restraint and Chemical Restraint)。
在美国，实施任何患者约束都必须要有医生的医嘱。
在医生的医嘱下，护士就可以根据躁动患者的躁动程度给与病患必要及适当的“患者约束”。
在建议实施“患者约束”的过程中，护士通常是主动的。
那么，我们是否会主动地向医生建议减少“患者约束”或思考过如何减少“患者约束”呢？如果会，那么是在什么情况下你会提出这个建议，而减少“患者约束”的方法又有哪些？希望我们的护士能够交流一下。
为了避免非计划性拔管，我们都都会把病人约束起来为什么会提出这个问题呢？那是因为我们在给呼吸机依赖病患撤机时会经常遇到这个问题。
对病患实施“患者约束”的程度越高，病患撤机就越困难。
减少“患者约束”并不是说对躁动患者不必实施保护性约束，但是，实施“患者约束”只是我们在进行危重护理的过程中所使用的一种手段。
就像病患使用呼吸机一样，呼吸机只是对呼吸衰竭的病患起到一种呼吸支持的作用，使用它也是我们治疗病患时的一种手段。
就像从病患上了呼吸机那天起你就要考虑如何让病患撤机一样，在给病患实施“患者约束”那天起你就要考虑如何减少“患者约束”，甚至最终解除这些约束。
现在我们思考如何有效地实施“患者约束”较多，而对引起病患躁动的原因及如何减少“患者约束”的讨论过少。
所以，有不少呼吸机依赖病患难以撤机不仅是呼吸机依赖，而且依赖于“患者约束”- 肢体约束和药物控制，由其是药物控制。
常常是一种药不起作用就用增加剂量或使用两种以上的药物加以控制躁动患者。
实施“患者约束”通常是以肢体约束开始，肢体约束无效或效果不好就会考虑使用药物控制病患的躁动行为（也有医生一开始就用药物控制）。
而减少“患者约束”应该是从减少药物的控制开始。
那么如何减少药物控制？1. 首先要了解引起病患躁动的原因a. 疼痛-包括：手术后伤口的疼痛，关节疼痛以及由于各种管道的刺激，压疮，体位的不舒服而引起的疼痛；b. 各种疾病引起的-心脏疾病，电解质紊乱，腹胀，便秘...；c. 药物引起的-病患服用某种药物引起或同时服用多种药物时而产生的相互作用导致病患出现躁动(drug-induced hyperactivity)，或者病患在戒烟，戒毒的过程中出现躁动；d. 脑损伤e. 低氧，低血压，低血糖...f. 恐惧，孤独，焦虑...g. 人-机不谐调(Patient-Ventilator Asynchrony)......引起病患躁动的原因很多，困难的是如何判断病患躁动是由哪些原因引起的。
谁来判断？除了医生以外，在危重护理过程中主要还是依靠我们的护士了。
只有找到原因，我们才能对症下药找出解决病患躁动的方法。
病患躁动的问题不一定都要靠药物控制来解决。
543565565版主ez1104留言:不提倡留QQ号减少患者约束的问题其实不是一个新问题。
一个从挪威来的ICU护士告诉我，他们从来不给病患使用肢体约束。
不仅挪威如此，实际上有不少国家的医生，包括神经心理科的医生也反对对病患使用肢体约束。
虽然如次，大部分医院的护理人员仍然习惯于老一套的患者约束方法。
原因有可能是老一套的方法省时省事，尤其在国内医护人员与病患的比率比较高，一个护士要管很多病人，他们根本没有足够的时间去全面照顾每一个病患。
不用肢体约束而只使用药物控制也会产生问题。
过度的使用镇静，止痛和肌松药物可能看上去使病患处于一种舒服状态，其实这些药物产生的作用有可能掩盖了病患许多真正的问题。
今天把这个问题提出来，其实是为了和大家分享这个理念。
虽然目前我们还不能做出很大的改变，但是让我们的医护人员有这么一个概念，希望这个概念能在某天，某时，某地起到一点作用，使我们的护理做到更人性化。
由于引起病患躁动的原因很多，在这里我想先就个别问题和大家交流一下。
a).在危重护理过程中，由于引起病患疼痛的原因很多，所以如何做好疼痛的管理（Pain Management)是我们经常遇到的问题。
而不能充分的给与病患镇痛常常会引起病患躁动是我们经常出现的问题之一。
下面我想介绍一下有关疼痛管理方面的要求及方法的材料，供大家参考（但是只有英文的）。
（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）Pain Management（缩略图，点击图片链接看原图）在临床工作中，其实许多患者是十分讨厌对他们进行肢体约束的。
如果对他们进行了约束，他们心里对护士是十分反感的，对治疗护理是有抵触情绪的！所以我也希望姐妹们能早日实施评估，减少一些不必要的患者的约束！通过对病患疼痛的评估，包括对可以相互交流的病患以及对不能交流的病患的一系列观察，提供不同程度的镇痛药物，对缓解由此产生的躁动会起到很大帮助。
但是对躁动的危重病患来说，引起躁动的原因常常是综合的，是多种因素造成的。
b).谵妄是一种波动性的脑功能障碍，常常依赖于镇静药物控制病患的躁动，尤其是对呼吸机依赖的病人。
在病人意识不清楚的情况下，同时伴有恐惧，孤独，焦虑，急躁等因素也会出现躁动行为。
有不少病患出现意外拔管常常是已经接受镇静药物的控制。
不少病患突然心率加快，血压升高，呼吸困难，我们的护士都会打电话给医生要镇静药的医嘱（通常医生都会给）。
使用多少镇静或镇痛药物直接关系到我们是否能减少患者约束，太少不管用，太多病人难以唤醒而无法撤机。
那么应该如何掌握？病患的恐惧（缩略图，点击图片链接看原图）2.做好评估是减少药物控制或患者约束的关键在实施药物控制或患者约束之前做好对病患燥动的评估，以便决定药物控制或患者约束的治疗方案；在实施治疗的过程中，随时评估治疗方案对病患的影响或效果，以便调整药物控制或约束的程度，同时注意加强对病患监测；在病患的病情状况有所改善时，进一步评估病患的现状，以便决定是否应该减少或取消患者约束。
