神经外科麻醉-颅脑外伤麻醉

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71例重型颅脑损伤手术患者的麻醉处理

麻醉机，吸呼比（：）＝１２潮气量８～１ｌｋ，吸频按１Ｅ：，０ｍ／ｇ控制呼２ｂｍ０％并吸。术中用丙泊酚４～８ｍｇ（ｇ・）量泵注入泵注，太／ｋｈ微芬尼２～４ｇ（ｇ・）维库溴胺００００，（ｇ・）／ｋｈ，．２～．３ｍｇｋｈ静／
１１一般资料．
７１例重型颅脑损伤患者，３男８例，３女３
例；年龄２６７～５岁。其中车祸伤３２例，坠落伤１，１例打击伤１０例，伤６例，跌其他原因损伤１。头颅Ｃ２例Ｔ检查示硬膜下血肿２５例，膜外血肿１硬６例，挫裂伤１脑１例，内血肿脑１０例，骨骨折９例。颅１２麻醉方法患者人手术室后常规吸痰，．清理呼吸道分泌物，持呼吸道通畅，罩吸氧。采用快速诱导气管插管保面全身麻醉，次注入咪唑安定００ｇｋ、太尼４ｇ、依．４ｍ／ｇ芬／丙泊酚１ｍ／ｇ维库溴铵０１／ｇ气管插管成功后接ｇｋ、．５ｍｇｋ。
［］李小会，正华，３董丁辉．糖尿病肾病病因病机的探讨．西中陕
医，０５，６６：５－５．２０２（）５２５３
７重型颅脑损伤手术患者的麻醉处理１例
米德文耿亮
探讨快速静脉诱导气管内插管、丙泊酚微量泵静注复合全麻用于重型颅脑损伤手

老年急性颅脑外伤的外科治疗

［］２于炎冰，黎，张徐晓利，非脑瘫病因性痉挛状态的显微神经外等．
科手术治疗［＿Ｊ中国临床神经外科杂志，２０，２）２．］０６５５：９（２［］黎，冰，晓利，．外伤后肢体痉挛状态的显微神经３张于炎徐等颅脑外科手术治疗［．神经外科杂志，０，９：６Ｊ中华］２４１）３．０（１［收稿Ｅ期：２１．３１编校：周浩］ｔ０００．０
６％（２１０）。术前ＡＬ２６／０Ｄ指数分级：Ａ级：完全自１例；级：理２Ｂ
仅一项依赖６；Ｃ：仅洗澡和余５之一依赖ｌ例：Ｄ级：洗例级项Ｏ澡、穿着和其余４之一依赖４；Ｅ：洗澡、穿着、用厕和余项例级３项之一依赖４；Ｆ：洗澡、穿着、用厕、转移和余２例级项之一依赖２；Ｇ：均依赖４。例级例１手术方法：选择性胫神经、肌皮神经、正中神经、尺神经．２显微缩小术，采用全身麻醉。胫神经手术取胭窝区与胭横纹垂直的切口，肌皮神经、正中神经、尺神经手术取上臂肪二头肌肌腹内侧中上１交界处竖直小切口。显露各周围神经主干及其分／３支。根据患者痉挛情况在手术显微镜下显露支配相应肌肉的神经分支，神经肌电生理刺激仪以０５．ｍ．～Ｏ１Ａ电流刺激神经分支；０观察肌肉收缩情况以确认并记录阂值，根据阂值高低及痉挛情况切断１３２３／／的神经柬。分别在切断处的上、下方刺激神经观察

重型颅脑损伤急诊手术的两种麻醉方法的临床探讨

重型颅脑损伤后由于颅内血肿、组织损伤、组织继发性脑脑
所有患者进院后迅速清理口咽、鼻腔、吸道的肿胀均使颅内压迅速升高，呼形成脑疝，病情迅猛发展甚至来不及
血性分泌物及呕吐物，证气道畅通。经口腔或鼻腔气管插管，进一步处理就可能导致死亡。因此，速有效的急救处理，分保快争
Hale Waihona Puke 例，女性１；０例年龄１８～５０岁，平均年龄３．５６岁。术前诊断为过多，休克抢救无效死亡。治疗有效率为９．％，亡率为６３７死．硬膜外血肿１，２例硬膜下血肿４例，颅骨开放粉碎性骨折合并脑３。两组相比较差异有极显著性（Ｐ＜．１。％００）损伤５例。把所有患者随机平分为两组：治疗组与对照组，两组３讨论的一般资料比较差异无显著性（＞．５。Ｐ００）１２急救措施．
者经引流后呼吸功能改善，管插管顺利… 。气
１３麻醉方法．
血流量增多，使颅内压进一步升高。脑外伤后，血流自身调节脑
黄江淑（山州第一人民医院麻醉科凉四川凉山６５０１００）
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤的急救和麻醉处理，观察颅脑手术病人运用两种麻醉方法的临床效果。方法回顾
性分析６４例重型颅脑损伤患者的临床资料，随机分为治疗组和对照组，两组麻醉诱导用药相同，疗组采用异氟烷吸入治

三基培训考试麻醉科学神经外科手术的麻醉

三基培训考试麻醉科学神经外科手术的麻醉(总分：36.00，做题时间：60分钟)一、选择题 (总题数：25，分数：25.00)1.颅脑外伤病人的麻醉处理，下列选项不正确的是（）（分数：1.00）A.术前应对病人进行详细检查，以及时发现多发伤B.病人多伴有颅内高压，应积极予降颅压处理C.广泛颅脑损伤者宜采用全麻，Glasgow评分7分以上者可直接进行气管内插管√D.麻醉诱导、维持平稳，避免呛咳E.可能为饱胃病人，应注意反流、误吸解析：2.下列关于脊髓手术的描述中，错误的是（）（分数：1.00）A.尽量选用气管内插管全麻，术中机械通气以确保供氧和排出二氧化碳B.颈段脊髓损伤病人，麻醉诱导插管时应注意保持头颈部原有位置，严禁颈部前倾或后仰，以免加重损伤C.胸段及以下部位损伤者，无特殊麻醉处理，可以使用琥珀胆碱√D.麻醉维持应保持一定深度，避免呛咳和体动导致的意外E.及时补充血容量，防止血压过低而影响脊髓灌注解析：脊髓损伤手术应尽量避免使用琥珀胆碱，防止血钾升高。

3.降低颅内压不正确的方法是（）（分数：1.00）A.头低位√B.过度通气C.低温麻醉D.控制性降压E.利尿剂应用解析：4.颅内高压的三联征（）（分数：1.00）A.头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿√B.头痛，呕吐，巴彬斯基征阳性C.头痛，呕吐，颈项强直D.头痛，呕吐，高热E.头痛，呕吐，眩晕解析：5.急症饱餐后颅内血肿清除术患者全麻时易发生（）（分数：1.00）A.喉痉挛B.术后呕吐C.缺氧D.呕吐误吸√E.肺不张解析：6.高血压脑出血处理方法中，错误的是（）（分数：1.00）A.紧急手术，清除颅内血肿B.注意饱胃，防止误吸C.诱导平稳，避免血压剧烈波动D.收缩压不高于200 mmHg者可不予降压处理E.使用控制性降压，保护脑组织√解析：高血压脑出血病人不推荐术中采用控制性低血压，以避免正常脑组织缺血。

7.下列降低颅内压的药物不正确的是（）（分数：1.00）A.甘露醇B.5%GS液√C.地塞米松D.7.5%NaCl和6%羟乙基淀粉E.呋塞米解析：8.后颅凹手术如取坐位时，麻醉最应注意的并发症是（）（分数：1.00）A.脑疝B.静脉栓塞C.空气栓塞√D.颈椎脱位E.脑梗死解析：9.颅脑损伤清除巨大血肿时最常出现的是（）（分数：1.00）A.血压升高B.血压下降√C.PaCO2升高D.PaCO2下降E.呼吸道阻力下降解析：10.颅脑外伤伴颅底骨折病人的麻醉方式中，不正确的是（）（分数：1.00）A.可使用静脉全麻B.可使用吸入全麻C.气管插管可经鼻插管√D.颅内高压应及时降颅内压E.术毕可保留气管插管送ICU解析：11.降低脑血流的药物是（）（分数：1.00）A.异氟醚B.氧化亚氮C.氯胺酮D.硫喷妥钠√E.乙酰琥珀胆碱解析：12.增加脑代谢率的药物是（）（分数：1.00）A.依托咪酯B.咪达唑仑C.氯胺酮√D.丙泊酚E.硫喷妥钠解析：13.颅内高压的主要危害是（）（分数：1.00）A.脑组织缺血缺氧√B.血压增高C.PaCO2下降D.氧分压下降E.心率减慢解析：14.吸入麻醉药中引起脑血管扩张脑血流增加颅内压升高最强的药物是（）（分数：1.00）A.恩氟烷B.异氟烷C.七氟烷D.氟烷√E.氧化亚氮解析：15.下列关于脑膜瘤手术描述，错误的是（）（分数：1.00）A.虽为良性肿瘤，但其血液循环丰富，接受颅内、颅外双重血管供应，故手术失血量大B.为减少出血，术前可结扎或暂时阻断颅外动脉C.处理肿瘤时可辅助实施控制性降压D.应作直接动脉压、中心静脉压和出入量监测，及时补充血容量E.大出血病人不可实施控制性低温，以防脑组织损害√解析：16.下列关于神经外科手术麻醉前用药的说法，不正确的是（）（分数：1.00）A.以不抑制呼吸功能，不增加颅内压为基本原则B.对呼吸功能不全不用或慎用镇静药C.对烦躁、焦虑和不合作患者可适当加大镇静药剂量，但需慎防呼吸抑制D.抗胆碱药多选用东莨菪碱E.术前长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药者应停用√解析：17.下列药物不可以降低颅内压的是（）（分数：1.00）A.甘露醇B.呋塞米C.氯胺酮√D.7.5%氯化钠溶液和6%羟乙基淀粉组成的混合液E.地塞米松解析：18.下列关于P ET CO2监测的描述中，错误的是（）（分数：1.00）A.通过降低P ET CO2降低颅内压B.为增加脑灌注提高P ET CO2至50 mmHg √C.通过维持P ET CO2维持脑血流和代谢D.P ET CO2不宜低于30 mmHgE.P ET CO2过低可导致脑缺血解析：19.有关脑梗死病人麻醉的说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.除非急诊一般稳定后2个月内禁忌手术B.术前不应停用华法令√C.维持术中血压稳定D.积极治疗全身疾病E.可以使用羟乙基淀粉解析：20.有关癫痫病人麻醉说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.围术期不必变动抗癫痫药物B.避免使用氯胺酮C.避免使用恩氟烷D.避免使用异氟烷√E.术前镇静药宜酌减解析：21.有关重症肌无力病人麻醉说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.术前使用最小有效剂量的抗胆碱酯酶药B.激素应逐渐减量直至术后停用C.对溴比斯的明治疗持续数周至几个月而病情仍难以控制的病人，可采用血浆置换治疗D.对非去极化肌松药特别敏感E.在抗胆碱酯酶治疗期间可以使用琥珀胆碱气管插管√解析：22.下列措施不具有脑保护作用的是（）（分数：1.00）A.低温B.控制血糖C.兴奋性氨基酸√D.兴奋性氨基酸拮抗剂E.巴比妥类药解析：23.颅脑外伤伴充血性心力衰竭时，哪项措施不可取（）（分数：1.00）A.呋塞米B.过度换气C.限制入液量D.甘露醇√E.肾上腺皮质激素解析：24.下列措施均可用于治疗颅脑手术中支气管痉挛，除外（）（分数：1.00）A.吸入安氟醚B.静注地塞米松C.静注去甲肾上腺素√D.静注利多卡因E.吸入间羟舒喘灵解析：25.有关Glasgow昏迷评分法下列哪项是正确的（）（分数：1.00）A.总分最低8分，最高15分B.总分越高表示意识障碍越重C.总分越低则预后越好D.总分在8分以上表示有昏迷E.总分由低分向高分转化说明病情在好转之中√解析：二、A3/A4型题(总题数：1，分数：9.00)（1～9题共用题干）患者，25岁，车祸致脑外伤昏迷30分钟，清醒5小时后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪入院，经多项检查诊断后3小时入手术室，入室时仍昏迷，呼吸10次/分，血压140/95 mmHg，心率60次/分，室性早搏4次/分。

神经外科(颅脑外伤)病例分析

❖ 14:15手术完毕，术式：开颅左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+上矢状窦破裂修补术+人工硬脑膜修补术+ 去骨瓣减压术。出室血压BP:45-55/38-45mmHg，心率 96次/分,SPO2100mmHg。
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml）、红细胞9U，冷沉淀20U，血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压监测。林格和羟乙基交替滴注。

重症颅脑外伤病例讨论

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急性重型颅脑损伤患者的麻醉
项国联
• 急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。
颅内压
• • • • • 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg 颅内高压﹥15mmHg ﹥20mmHg降颅压治疗 ﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难
格拉斯哥昏迷分级（GCS）
• GCS是头部创伤以后国际应用最广泛的一种评估方法，用于评估伤后神经功能状况和脑功能失调严重程度。 • 最高分15分，轻型颅脑损伤（GCS13-15），中型颅脑损伤（GCS9-12），重型颅脑损伤(GCS38），其中重型又分为6-8分重型，3-5分为特重型。 • 重型和特重型颅脑损伤死亡率高，麻醉风险大，术中可发生急死。
麻醉及手术过程
• 手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml （包括术中清除的血块）。术中共输注晶体 1000ml，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输220ml，尿量400ml。 • 术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分，房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管返ICU。
术前查体
• 神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。 • BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。 • 自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。

中重度颅脑损伤手术患者80例的麻醉处理体会

中重度颅脑损伤手术患者80例的麻醉处理体会作者：安辉安莉张丽敏戚增斌来源：《中国实用医药》2010年第14期【摘要】目的探讨中重度颅脑损伤手术患者的有效麻醉方法。

方法对80例中重度颅脑损伤患者均采用气管插管、静脉持续输注复合吸入麻醉。

给予芬太尼1～2 μg/kg,异丙酚1～1.5 mg/kg,维库溴胺0.1 mg/kg。

根据需要间断给予静脉注射芬太尼0.1～0.2 mg,低浓度异氟醚(0.5～0.8MAC)吸入维持麻醉。

结果术中维持相对平衡,术毕患者苏醒无明显血压波动,术后无严重麻醉并发症。

本组麻醉有效率95%(76/80),4例患者开颅后因广泛脑组织严重损害和失血过多,抢救无效死亡,死亡率5%(4/80)。

结论气管插管、静脉持续输注复合低浓度吸入麻醉具有效果良好、安全等特点,是中重度颅脑损伤手术的有效麻醉方法。

【关键词】颅脑损伤;异丙酚;麻醉中重度颅脑损伤病情变化快,如不及时救治,容易致残甚至导致死亡。

为了探讨中重度颅脑损伤手术患者的有效麻醉方法,我们对本组80例患者进行麻醉处理分析,取得了满意效果,现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 80例中重度颅脑损伤患者,男44例,女36例;年龄25～62岁。

其中车祸伤38例,打击伤13例,跌伤8例,坠落伤10例,其他原因损伤11例。

头颅 CT检查示硬膜下血肿29例,硬膜外血肿18例,脑挫裂伤12例,脑内血肿11例,颅骨骨折10例。

1.2 麻醉方法患者入室后心电监护面罩给氧,检查呼吸道状态,保证气道畅通。

迅速开放2～3条静脉通道,快速扩容抗休克。

本组均采用气管插管、静脉持续输注复合吸入麻醉。

给予力西0.04～0.06 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,异丙酚1～1.5 mg/kg,维库溴胺0.1 mg/kg。

重度昏迷患者减少或不用力西和异丙酚。

快速诱导插管,插管后双肺呼吸音对称,接麻醉机行Ippr通气。

根据需要间断给予静脉注射芬太尼0.1～0.2 mg,低浓度异氟醚(0.5～0.8MAC)吸入维持麻醉[1]。

颅脑手术病人的麻醉

10
麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
脑血流量 CBF
丙泊酚硫喷妥钠依托咪酯地西泮咪达唑仑羟丁酸钠氯胺酮芬太尼恩氟烷异氟烷七氟烷琥珀胆碱 2017/4/18 维库溴铵 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ －↓ ↑ ↑ ↑ ？－
脑代谢 CMRO17/4/18 15
2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低，必要时应作控制性降压（一般SBP或MAP降至平时血压的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞ 50ml/h。）术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严重心律失常等应及时提醒术者停止操作，必要时作对症处理。
2017/4/18 16
3、输液及时纠正血容量不足，晶、胶体液比按 2︰1，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。
2017/4/18
17
4、围术期的脑保护 ①亚低温：32-35℃ ②适当血液稀释，使Hb 100-125g/l，HCT 0.3 左右。 ③应用钙拮抗药如尼卡地平、尼莫地平等。 ④应用一些具有脑保护的静脉麻醉药，如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等。 ⑤适当过度通气。
2017/4/18 13
2、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统副作用。 3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸的危险性。
2017/4/18
14
六、麻醉管理 1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气管痉挛。控制呼吸时VT 8-10ml/kg，F 1014bpm，保持PaCO2 在25-35mmHg，吸入氧浓度以50-60﹪为宜。

小儿颅脑手术的麻醉

小儿颅脑手术的麻醉小儿颅脑手术的麻醉，即有颅脑手术麻醉普遍规律，又有小儿的特点。

我院采用喷射通气、静脉复合麻醉，取得满意的效果。

1 临床资料1.1 一般资料狭颅症256例、颅脑肿瘤17例、脑外伤25例。

1.2 麻醉及通气安定0.2mg／kg、阿托品0.015～0.020/kg，术前30分钟肌注。

麻醉诱导，不能合作的小儿肌注氯胺酮4～ 6mg／kg。

入睡后吸氧开放静脉，如此时仍在氯胺酮麻醉状态下，给依托咪酯0.2mg／kg，琥珀胆碱1.5～2.0mg／kg行气管插管。

能配合的小儿或氯胺作用已消失的，给依托咪酯0.3mg/ kg、琥珀胆碱1.5～2.0mg／kg行气管插管。

经听诊确认导管位置正确后连接KR-Ⅱ型喷射呼吸机。

每分钟24～32次，呼吸比l：1.5。

呼吸机氧驱动压1.5～5岁的0.2～0.5kg／cm2、6～14岁0.6～1. 2kg/cm2。

驱动氧压的确定是以观察胸廓微微抬起及呼吸音清晰而定。

术中间断从导管侧孔滴入生理盐水0.5～1ml，防止气道干燥。

术中麻醉维持用普鲁卡因复合剂(1％普鲁卡因、0.4％琥珀胆碱、0. 2％哌替啶)。

根据麻醉的深浅调定滴数。

术终前10分钟停药。

术中输入含2.5％葡萄糖复方醋酸钠平衡盐液，根据丧失量调整输血补液量，小于5岁小儿手术开始即开始输血。

麻醉中密切观察血压、脉搏、皮肤、指甲色泽、监测血氧饱合度(SPO2)、监听心率、呼吸音。

1.3 结果本组病例全部诱导插管顺利平稳。

术中6例因突然出血量较多，短时间内无法补足血容量致血压下降较剧。

采取暂停手术，压迫止血，快速输血后血压逐渐回升。

其余病例经调整麻醉深浅度及输血补液后血压脉搏基本稳定。

脑张力不高，脑血管搏动明显。

SPO297～99％。

术终5％在 10分钟清醒拔管，95％在30分钟内清醒拔管，5％在30～60分钟清醒拔管，全组无麻醉病发症。

2 讨论为了有效的解除患儿术前的恐惧、不合作和哭闹，肌注氯胺酮为开放静脉、麻醉诱导气管插管奠定了良好的基础。

神经外科麻醉-常见问题与处理江婷婷

Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.
插管：颈椎移位
置入喉镜前
置入喉镜后
Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.
过度通气降低颅内压
PaCO2
– pH, 脑血管扩张， CBF
– pH, 脑血管收缩， CBF
神经源性肺水肿〔NPE〕
流行病学
– 颅内出血(包括SAH)：71% – 颅脑创伤(TBI)：1% – 癫痫：2% – 病死率：60%-100%
发病机理：机制不清
– 血流动力学说 – 冲击伤理论 – 肺毛细血管渗透性学说
NPE：治疗
积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低颅内压
呼气末正压〔PEEP〕从3~5cmH2O 开场, 至满
CRASH研究
10,008 例脑外伤 GCS≤14 多中心RCT研究
– 对照组 – 甲强龙组：负荷量2g；维持量，持续48h
Corticosteroid Randomisation
After Significant Head Injury
ISRCTN74459797
Lancet 2004; 364: 1321 Lancet 2005; 365: 1957
• 新福林 • 去甲肾上腺素 • 多巴胺
12
颅脑肿瘤/SAH：血压调控
维持/恢复有效循环血量
合理选择血管活性药物
– 新福林、去甲肾、多巴胺 – 尼莫地平、佩尔地平防止血压剧烈波动 – 可能发生急性脑膨出、脑出血
– 药物控制〔SBP<180mmHg〕
13
闭塞性脑血管病：血压调控
麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力

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神经外科麻醉
——颅脑外伤麻醉
大纲
1 概述 2 颅脑外伤定义和分类 3 颅脑外伤的病理生理 4 颅脑外伤的麻醉管理 5 总结
一、概述
颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（TBI），约占全身创伤的20%，其死亡率（25%）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。
二、颅脑外伤定义和分类
➢定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。
※ 4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
李力、刘中远等2004 《中国误诊学杂志》
《高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用》
方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液 125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
4. 血糖控制：
推荐维持围手术期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L)
3. 全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等。
4. 气道评估
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
1. 气道管理和机械通气：GCS评分＜8的重度 TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。
（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等Байду номын сангаас题。
（2）神经功能监测 ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑温度监测
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
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四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
术中低血压的原预因防分：析： ➢低甘血露容醇量使：用开要放在性血颅容脑量损充伤足、前多提发下伤；出血、强烈脱水➢加利强尿联；合伤的综合治疗，充分补充血容量； ➢术改中善切低开氧硬血脑症膜，减麻压醉：用减药压宜反缓射和；、缓慢，防止麻醉 ➢后麻血醉压药骤物降影；响； ➢脑硬疝脑晚膜期减导压致前中提升枢衰血竭压低，血减压。速度不宜过快，血压下降暂停手术。
（2）气道建立
（3）机械通气
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
（3）机械通气：不主张在TBI患者中采用过度通气
目标：PaCO2在4.5～5.0kPa， PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。 TBI→CBF↓↓←过度通气（ PaCO2＜25mmHg）
5. 体温控制：
多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温 TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
6. 麻醉药物的选择：
（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC；（2）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+ 瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价；氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。（3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
7. 颅内压的控制：
（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～ 33.5mmHg，3.7～4.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生；（2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg。高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用。（3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。
加重脑缺血缺氧程度
对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度
通气治疗是相对安全和有效的。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
2. 监测
（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。
脑组织缺血
细胞毒性脑水肿
ICP
CBF自主调节减弱
CBF
CPP
血脑屏障破坏
血管源性脑水肿
低血压
三、颅脑外伤的病理生理
➢ 中枢系统：脑组织缺血缺氧 ➢ 循环系统：库欣反射 ➢ 呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返
流、误吸、神经源性肺水肿 ➢ 体温：升高→加重脑损伤。
四、颅脑外伤的麻醉管理
➢ 管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，改善颅脑外伤患者的预后。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70 mmHg，收缩压＞90mmHg（有说MAP）。（2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（1：1）；
➢分类： 1. 原发性颅脑外伤
机械撞击、加速、减速、挤压
2. 继发性颅脑外伤 ①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压； ②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大； ③持续的颅内高压症状。
三、颅脑外伤的病理生理
➢ 中枢系统：脑组织缺血缺氧
➢ 循环系统
ICP显著增高
脑疝
脑组织缺血缺氧加重
创伤
CBF CMRO2
➢ 我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证不加重其颅脑损害。
其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（一）术前评估： 1. 神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法。②
瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
2. 其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。