先天性血小板功能异常诊疗常规-定稿

小儿血小板计数异常的处理血小板增多：对于血小板增多症的诊断标准各参考图书有所差异，根据《小儿血液病临床手册》血小板增多症诊断标准：血小板计数≥400×10^9/L，血小板功能及骨髓象正常。

而根据邓家栋主编的《临床血液学》血小板增多症诊断标准: 血小板计数≥ 400×10^9/L，并在检测前均未使用过肾上腺皮质激素。

血小板增多症可分为原发性和继发性血小板增多症两种。

原发性血小板增多症属于中老年性疾病，在儿科患者中较为少见，大多数原发性血小板增多症患者有 JAK2V617F 基因突变，予以羟基脲治疗有一定效果，若效果不佳，可辅助加用α 干扰素治疗，应尽早诊断与治疗，才能确保疗效。

继发性血小板增多症（反应性血小板增多症）常见于急性感染、慢性炎症、胶原血管疾病和肾脏疾病、朗格汉斯组织细胞增生症、缺铁性贫血、溶血性贫血和川崎病。

临床虽较多见，病程中极少发生出血、血栓形成及心脏、神经系统等并发症，故一般不引起临床重视，易被忽视。

儿童发生继发性血小板增多症较成人多，常见于 3 岁以下的小儿。

继发性血小板增多症常见疾病：在不同年龄组中继发性血小板增多症的病因有一定差异，但均以感染为最常见，非感染因素中以崎病多见。

治疗：继发性血小板减少症以男性、年幼儿多见，一般不需特殊治疗，预后良好，本病以治疗原发病和祛除病因为主，仅对血小板增多明显、持续时间长或有高凝状态的患儿，或在血小板计数≥ 1000 ×10^9 /L 时才作处理，可进食流质或半流质食物，增加饮水量，短时服用抗血小板等药物可有效预防血栓形成，可给予α- 干扰素 (1～5)×10^6 IU/d，肌肉注射; 羟基脲 15～20 mg/(kg·d) ，分 2～3 次口服; 小剂量阿司匹林6 mg /(kg·d) 联用双嘧达莫 4～5 mg /(kg·d) ，口服治疗。

因此，在工作中遇到血小板增多者，应首先考虑感染，结合患儿病情，行感染相关检查，经积极抗感染治疗后，3-5 天复查血常规，若有下降趋势，则考虑为感染所致可能性大，若未见下降，需进一步行免疫相关疾病的检查或原发性血小板增多症相关检查，当血小板计数≥ 1000 ×10^9 /L 时，抗血小板治疗。

新生儿静脉营养一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养)和部分(部分静脉营养）由静脉内输入供给。

二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。

全静脉营养：1、慢性肠梗阻2、肠瘘3、严重的慢性腹泻4、大面积烧伤5、坏死性小肠结肠炎6、体重小于1kg的极低出生体重儿部分静脉营养：1。

日龄一周内的早产儿，出生体重1000~1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg。

d2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d三、相对禁忌症1、黄疸2、肝功能异常3、循环衰竭4、肾功能衰竭，BUN＞12。

5mg/L5、高脂血症6、血小板减少7、出生三天内的极低体重儿四、输入途径：1、中心静脉2、周围静脉五、液量(见表一)新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异，不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal六、热卡正常新生儿所需热卡为110kal/kg。

d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。

在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg。

d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。

热卡供给比例:蛋白质20％，碳水化合物35～50%，脂肪40～50%。

七、静脉营养成分1、碳水化合物:一般用葡萄糖,周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10％，足月儿＜12.5%。

起始点糖速度在足月儿为8mg/kg。

min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg。

min,使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++,血糖＞7。

22mmol/L应减少糖的输入,血糖＞11。

11mmol/L 应加用胰岛素0.25～0.5μ/kg。

2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液,当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用.开始0。

5g/kg/d,以0.5—1g/kg/d速度递增，最大用量2.5g/kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5％.3、脂肪：现多用10％Intralipid，开始0.5g/kg/d，以0。

血小板功能缺陷性疾病病因病理、临床表现及诊断要点血小板功能缺陷性疾病是一组以出血为临床特点，伴有出血时间延长和血小板数正常的疾病。

近年来，发现血小板质膜、血小板内颗粒、花生四烯酸代谢等都与血小板的止血功能有密切关系。

如果血小板粘附功能、血小板聚集功能、血小板释放功能、血小板的结构改变和血小板生物化学成分异常，都可能引起血小板功能障碍而导致出血。

本病有先天性和获得性之分。

目前，大多以血小板功能为基础，并结合血小板结构异常，对先天性血小板功能缺陷性疾病进行分类（见表1）。

表1 先天性血小板功能缺陷症本病属于中医“肌衄”、“鼻衄”、“齿衄”、“虚证”等范畴。

【病因病理】一、西医1．病因 根据病因可分为先天性血小板功能缺陷性疾病和获得性血小板功能缺陷性疾病。

以遗传有关疾病的病因见表1。

而引起获得性血小板功能缺陷性疾病的病因有：尿毒症、肝脏疾病、骨髓增生性疾病、急性白血病、异常球蛋白血症、药物所致血小板功能缺陷等疾病。

2．病理 血小板膜异常性疾病，如巨血小板综合征、血小板无力症，前者发现患者血小板膜糖蛋白I复合物缺乏，后者已证实为GPⅡb/Ⅲa缺乏，致使血小板难以聚集。

这些膜糖蛋白缺乏的发病机制未明。

血小板贮存池病的发病主要在致密体，患者血小板致密体减少或缺乏是本病的主要缺陷。

由于致密体减少，因而颗粒内所含的生物活性物质，如ADP、ATP和钙离子等亦减少。

释放反应的ADP不足，表现为血小板聚集第2波消失。

但血小板致密体减少的机制尚未明了。

花生四烯酸代谢缺陷症的发病机制为，血小板膜磷酯释放花生四烯酸经环过氧化酶作用产生PGG2和PGH2；当环氧化酶缺乏时，内过氧化物的合成开始发生障碍，阿司匹林可以抑制过氧化酶的作用，可以进一步影响血栓素A2的合成，因而影响血小板的聚集和释放功能。

如果环过氧化酶活性正常，而血栓素A2合成酶缺陷时，则环氧化物也不能转变为血栓素A2，同样不能使血小板发生聚集。

获得性血小板功能缺陷性疾病，由于不同疾病所涉及血小板功能的范围较广，检测结果不甚一致，其功能障碍的发病原理也较为复杂，往往不能用某个单一因素所能解释。

原发性血小板增多症诊疗常规原发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis, ET）是发生在多能造血干细胞的慢性克隆性、骨髓增殖性疾病，与真性红细胞增多症、慢性髓系白血病及伴或不伴骨髓纤维化的骨髓样化生相关。

多数为成人，极少为儿童病人。

【病因和发病机制】原发性血小板增多症是由单个异常的多能干细胞克隆增生引起，造成骨髓中巨核细胞祖细胞的异常扩增，部分病人为JAK2基因改变。

患者骨髓和血液体外培养巨核细胞克隆形成单位比正常人或继发性血小板增多症明显增多。

血小板大量异常增多，功能失控，导致出血和血栓发生。

【诊断】（一）症状1.出血：很常见，常为粘膜、胃肠道、皮肤出血。

2.栓塞：动脉血栓较静脉栓塞常见，多发生于脑血管、外周血管和冠状血管，25% 的血栓发生在下肢深静脉。

（二）体征1.出血：与出血部位相应的出血体征。

2.栓塞：与栓塞部位相应的栓塞体征。

3.40-50%患者出现轻度脾肿大。

（三）实验室检查1. 血常规检查：血小板增多>600×109/L，持续时间长。

白细胞计数可增高，分类正常，可有轻度贫血。

2. 骨髓：增生性骨髓象，粒系、红系正常，巨核系增生，可见大片状血小板。

巨核细胞体积增大、倍体数增加并且成簇存在。

3. 费城染色体阴性，JAK2基因部分阳性。

4. 干细胞培养提示巨核系统增生亢进。

诊断标准：A1 血小板>600×109/L，持续>2月A2 获得性JAK2突变B1 没有引起反应性血小板增多的原因，如感染等，B2 没有铁缺乏表现：骨髓铁染色正常或者正常的红细胞形态B3 没有真性红细胞增多表现：红细胞压积正常或红细胞容积正常B4 没有慢性粒细胞白血病表现：费城染色体（-）或bcr-abl基因（-）B5 没有骨髓纤维化表现：无骨髓胶原纤维增生B6 没有骨髓增生异常综合症表现：无明显的病态造血、无支持骨髓增生异常的细胞遗传学异常诊断：A1+A2+B3-6 或 A1+B1-6（四）鉴别诊断l. 反应性（继发性）血小板增多：儿童病人常见，注意鉴别。

新生儿免疫性血小板减少性紫癜的诊疗方案新生儿免疫性血小板减少性紫癜(NAT)是母血中抗血小板IgG 抗体经胎盘输入胎儿体内介导的血小板减少症,分为同族免疫性与自身免疫性。

【诊断要点】(1)生后不久出现出血现象,以排除法为主。

(2)先天性血小板减少,血小板计数＜(20～30)×109/L,网织血小板(RP)明显增加,平均血小板体积(MPV)增大。

(3)母亲同族免疫性血小板计数正常,血中查到患儿的血小板抗体,或自身免疫性血小板减少。

(4)病程呈自限性。

【治疗要点】(1)一般治疗:严密监测心率、呼吸、血压,保证液体及热量供给,保暖。

(2)药物治疗:给予糖皮质激素、丙种球蛋白(IVIG),输注血小板。

【处方】用血小板计数≤30×109/L或出血较重患儿。

(1)输注表型阴性供体的抗原阴性血小板或母亲洗涤、照射后的血小板:标准血小板浓缩液0.1～0.2U/kg,30～60min 输完,2～3d1次。

(2)肾上腺皮质激素:泼尼松1～2mg/(kg·d),血小板达50×109/L 停药。

重症:泼尼松2～3mg/(kg·d),逐渐减量,疗程4周。

(3)无抗原阴性血小板者:IVIG 0.4g/(kg·d),缓慢静脉滴注,每日1次,连用5d。

或IVIG 1.0g/(kg·d),缓慢静脉滴注,每日1次,连用1～3d。

(4)换血:仅用于重症患儿,以血小板抗原匹配的血源最佳(如因HPA-1导致,应选用HPA-1阴性血)。

【注意事项】(1)因本病为自限性,故血小板在(30～50)×109/L 以上,无明显出血倾向,可不做特殊治疗,临床严密观察。

(2)糖皮质激素可抑制抗原抗体反应,使血小板较快恢复,还可降低血管通透性,减轻出血倾向,可与IVIG 合用或单用。

应逐步减量后停用,疗程约1个月。

(3)IVIG 主要作用为封闭巨噬细胞Fc受体;在血小板表面形成保护膜,抑制血小板相关抗体(PAIgG)或免疫复合物与血小板结合;提高抑制性T 细胞功能,减少血小板破坏。

科普疾病——先天性的血小板减少症
1、先天性单纯无巨核细胞性血小板较少性紫癜：
这是一种常染色体遗传性疾病，血小板减少并伴有桡骨缺失，又称TAR综合症。

其特征为出生后几乎立即出现血小板较少性出血，大多数患者的前臂缺失，伴骨髓、肾脏和心脏结构异常。

该病病情严重，预后差，1/3患儿于婴儿期死亡，约2/3患儿在8个月内死亡，死因一般为颅内出血。

但能存活下来的婴儿预后较好，尽管有血小板持续性减少，但出血症状可以有所改善。

2、范科尼贫血引起的血小板减少：
这是一种少见的家族性疾病，20%~50%有家族史，20%~50%有近亲结婚史。

表现为全血细胞减少，骨髓再生低下，巨核细胞减少，伴各种不同的畸形。

新生儿期血小板减少较为突出，以后逐渐发展为全血细胞减少。

本病常在10岁以下出现症状，对雄性激素和肾上腺皮质激素治疗有效。

感染、出血或转变为急性白血病是本病造成死亡的主要原因。