油烟管道清洗记录

______广场餐饮商户油烟管道清洗验收记录
验收时间：年月日编号：
商户名称铺位号
商户清洗负责人联系电话
清洗单位名称联系电话
清洗单位地址
清洗单位负责人联系电话
清洗时间年月日时分至年月日时分
商户基础台账信息（机打，不可手写）验收内容
项目（不可删除）数量面积数量面积（M2) 油烟现状是否合格其他备注油烟罩
挡火板
竖向排烟管道
一级油烟净化器（室内）
一级排油烟风机（室内）
出屋面横向排油烟管道
软连接处
油烟净化器（屋面）
排油烟风机（屋面）
排烟出风口
管道内防火阀
物管部意见1、清洗期限：按时完成□未按时完成□
2、清洗项目：按时完成□未按时完成□
3、清洗质量：满意□不满意□
4、服务态度：满意□不满意□
5、人员素质：满意□不满意□
验收结果：合格□不合格□
验收人（签字）：物业部经理（签字）：年月日年月日
清洗单位意见
清洗单位（盖章）：负责人（签字）：
年月日
说明“验收内容”中“是否合格”一栏，由物管部代表填写，其他由清洗单位填写；“物业部意见”各“□”中，用“√”表示。

此表一式两份，签字后，双方各执一份。

照片附件：
第三方清洁公司进行清洗时，由各公司物管部安排专人现场跟进清洗过程及验收结果。

清洗前将下列表格内要求的部位现场拍照，清洗后进行拍照验收，照片拍照需加时间,格式为:年-月-日-时-分-秒，严禁由清洗公司提供照片。

该记录表单须进行彩色打印，作为油烟管道清洗档案的一部分内容进行存档。

清洗位置清洗前照片清洗后照片
油烟罩
挡火板
竖向排烟管
道
一级油烟净
无此项无此项
化器（室内顶
棚上方）
一级排油烟
风机（室内顶
无此项无此项
棚上方）
出屋面横向
排油烟管道
软连接处无此项无此项
油烟净化器
无此项无此项
（屋面）
排油烟风机
（屋面）
排烟出风口
管道内防火
无此项无此项阀
注：以上检查内容及贴附照片，如商户烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。