内镜下黏膜剥离术后护理的教学查房?170?Med&PharmJChinPLA(OriginalTitle:MedJNatDefendingForeesinN0rthChi na).V o1.23.No.4.Aug.201l头晕,出冷汗,血压下降,情绪不安等出血先兆时,立即报告医师,及时进行处理.必要时再次行钛夹止血或手术治疗.若在全麻醉状态下进行钛夹治疗,按全麻后护理.2.3.2饮食指导:术后禁食24h,24h后可进温流质饮食3d,以后改为半流质饮食,1周后逐渐过渡到少渣软食.在患者进流质半流质饮食期间,注意补充营养.2.3.3注意休息:术后1～2d绝对卧床休息,切忌起床用力过猛及剧烈活动.消化道出血恢复期宜多卧床休息,介绍合理的休息能促进疾病的康复.术后遵医使用抗生索及消化道黏膜保护剂,防止创面感染引起出血.保持大便通畅,切勿用力大便,必要时给缓泻剂,以免干燥大便摩擦创面,以致铗夹过早脱落.2.3.4观察钛夹脱落情况:由于病灶局部肉芽组织形成,术后1～2周金属钛夹可自行脱落,经肠道随粪便排出体外,如脱落过早(一般指72h内脱落)易导致再次出血.患者于出院前x线腹部平片或内镜复查,观察钛夹脱落情况,以后每隔3个月复查,直至全部脱落….2.3.5健康教育:向患者及家属讲解合理饮食,休息的重要性,说明饮食不当和过早活动,用力排便,咳嗽及其他增加腹压的活动,均会导致钛夹强行的脱落,尤其是急性消化道大出血,出血急,速度快,会持续或反复的出血,故嘱患者应高度重视,积极配合治疗.3讨论3.1钛夹止血机制消化道结扎止血术是近年来国内外开展的内镜下止血的有效方法',对急性消化道出血特别是对于非曲张性静脉活动性出血进行直接结扎止血,止血效果迅速而肯定.钛夹止血机制与外科血管缝合或结扎相同,是一种物理性机械方法,能准确地钳夹出血血管残端与阻断出血血管的来源.对黏膜撕裂而大出血患者,消化道息肉电切术中及术后的残端出血患者,溃疡面小且有血管暴露引起出血患者,止血效果显着迅速.本组中有2例贲门黏膜撕裂大出血患者是在全麻状态下准备外科手术前进行内镜下钛夹止血成功,有效地避免了外科手术,另2例息肉电扎过程中,电凝不充分,致喷射性出血,再4例溃疡活动大出血,均钛夹止血成功.所以钛夹止血是安全,方便,起效快的止血方法,且经济,创伤小.本组均获得成功止血,无明显的并发症,在使用钛夹时,掌握夹子的深浅很重要,夹浅了容易再次出血,夹深了则有穿孔的危险,本组1例钛夹12个月仍残留在贲门部可能与夹深有关.3.2钛夹止血注意事项钛夹止血都是在活动性出血的情况下进行,因此,保持视野清晰,充分暴露出血病灶极其重要. 在内镜下尽量保持钛夹与所夹黏膜呈直角,迅速张开及释放夹子,把出血灶和周围正常组织一并钳夹,这样才能达到有效止血的目的.在钛夹止血过程中,往往要多枚钛夹钳闭,操作人员往往较紧张,这就要求我们要有敏捷,镇定的工作作风.所以,操作熟练,反应敏捷,经验丰富,医护配合默契是钛夹止血成功的关键.此外术前及术后积极有效的护理对提高止血成功率,减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,挽救生命有着重要的意义.[参考文献】[1]刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社.20o2:62—63.[2]孙斌,许建明,谢惠君.金属钛夹减少结直肠息肉电切除术后迟发性出血的I}缶床观察[J].临床荟萃,2006,21(12):868-869.[3]徐富星.内镜诊治消化息肉的进展[J].中华消化内镜杂志,1999,16(3):133—134.(收稿时间:2011-04.12)内镜下黏膜剥离术后护理的教学查房施春连,邱成丽,栾琰,严洁【关键词]内窥镜检查,消化系统;黏膜剥离术;护理教学[中国图书资料分类号]R473.6[文献标志码]B[文章编号]2095—140X(2011)04-0170—02随着医疗水平的提高和整体护理工作的深入,传统的护理查房方式已经不能适应护理工作的需要,护理教学查房是提高护理人员整体素质和工作质量的有效方法.近两年我科实施了护理教学查房观摩评价,发现护生对查房的形式和内容以及带教教师组织查房的能力满意,笔者体会到护理教学查房促进了护患沟通,密切了护患关系,提高了护理教学质量,弥补了教材死板的不足,学生语言表达能力也得到了训练.现将查房的主要内容和形式及体会报告如下.1查房的内容及形式1.1老师为学生介绍病例资料同学们,大家好,今天我们一起来进行内镜下黏膜剥离术(ESD)术后病人的护理教学查房,讨论一下ESD术后病人的护理,希望能帮助大家对ESD作者单位:661600云南开远,解放军59医院消化内科术后病人的护理有更深层次的理解.首先由我给大家简要汇报一下病人的病史.带教老师:患者,李梅,女性,48岁,昨日9:25行胃底间质瘤ESD术,术中观察胃壁有一破损,以金属夹夹闭,再次观察创面,有小血管显露,以氩气刀处理后未再出血,手术于11:16顺利完毕,于11:45安返病房,术后生命体征平稳,神志清,精神差,无恶心呕吐,未解大便,今晨查体:T36.2~C,P72次/分,R20次/分,血压100/70mmHg,肠鸣音4次/分,腹软,现是一级护理,禁食水,给予胃肠减压,止血,抑制胃酸分泌,维持水电解质平衡等处理.下面我先简要的为大家介绍一下ESD的基本知识.ESD,内镜下高频电凝摘除息肉是传统而成熟的内镜治疗技术,针对其不能切除平坦或扁平隆起病变的局限,内镜学者开发了内镜下黏膜切除术(EMR),但对于大于2em的平坦息医药杂志(原《华北国防医药》)2011年8月第23卷第4?171? 肉,难以一次性完整切除,通过分块切除的方法,又不能获得完整的病理学诊断资料,内镜下黏膜剥离术(ESD)解决了这个问题,其特点在于可以对消化道表浅肿瘤进行整块切除. 与外科手术相比,损伤小,恢复快;相对于EMR,避免分次EMR带来的病变复发,ESD是一项微创的新治疗技术…,ESD 术已被确认为上消化道(GI)恶性肿瘤内镜切除的标准方法.该技术主要并发症是穿孔,出血等,在以往研究中,引起胃肠道穿孔从0到7%均有报道.手术中需要内镜下及时处理的出血较为常见,也有术后的延迟出血,可能需要再次内镜下止血治疗,因此其围术期护理就显得非常重要,对手术的成功和患者的顺利恢复及痊愈大有裨益.1.2带教老师介绍护理诊断及护理措施.1.2.1穿孔:密切观察生命体征变化,尤其是血压及心率的变化,1次/2h,认真听取患者的主诉,如患者剧烈腹痛或体格检查发现板状腹,肠鸣音减弱或消失现象立即报告医生并配合医生及时处理.告知患者遵医嘱进食并加强监督,术后48～72h禁食水,然后改为流质(可食米汤,清淡不油腻的汤,脱脂牛奶),逐渐过渡到半流质(如粥,面,蒸蛋等),注意补充足够的营养,食物温度应适中,不宜太烫.病情允许时可取半卧位,以利液体引流至盆腔,防止膈下脓肿,并有利于呼吸和血液循环.1.2.2出血:持续心电监护,吸氧2～3L/min,测生命体征1次/2h,严密观察患者的睑结膜,甲床颜色及呕血,黑便情况, 并详细记录;做好配血,输血准备,若患者出现烦躁或表情淡漠等活动性出血征象,及时遵医嘱输血,补液维持有效循环血量;给予浅静脉置管,必要建立双静脉通道,维持静脉输入量.1.2.3腹痛:当患者出现上腹部胀痛不适时要及时报告医生,并严密观察腹痛的性质和范围,监测生命体征情况.在诊断未明确时不可随便使用止痛药物,可通过适当的活动,改变姿势和体位等缓解腹痛.对临床疑有穿孔者行CT检查,明确诊断后,遵医嘱使用盐酸山莨菪碱等抗胆碱能药物,用药后观察用药反应;进行心理护理,告知患者腹痛是ESD术后的常见症状,并教一些缓解疼痛的方法,如转移注意力,听轻音乐等.1.2.4感染:强化无菌观念,严格落实"洗手制度",在为患者进行有创操作时注意无菌技术;特殊护理包括各种引流管护理,吸痰管的护理,吸氧护理等,应严格遵守操作常规,避免引发感染;遵医嘱给予抑制厌氧菌抗生素,抗生素应现配现用, 保证其效能.1.3学生甲补充护理诊断与护理措施1.3.1营养失调:低于机体需要量与术后饮食及需要量增加有关.首先告知患者遵医嘱进食并加强监督,术后48～72h禁食水,后改为流质(可食米汤,清淡不油腻的汤,脱脂牛奶),逐渐过渡到半流质(如粥,面,蒸蛋等),注意补充足够的营养,食物温度适中,不宜太烫.遵医嘱给以静脉输入高糖,能量合剂,氨基酸及脂肪乳等药物.1.3.2知识缺乏:缺乏ESD的相关知识.我们在做健康宣教和平时工作中多向病人介绍一些ESD的相关知识.耐心回答病人所提出的每一个问题.1.4老师和学生共同讨论带教老师:同学的发言很好,大家看到这位患者有一个胃肠减压装置,我想请大家一起讨论胃肠减压的护理.同学乙:①胃管插入后应妥善固定,近端可用黏性好的透气胶布固定于患者鼻翼及面颊部,远端放置于患者耳旁枕头上,末端用无菌纱布包裹,并留一段足够患者翻身的长度,同时避免管道受压,扭曲,堵塞及滑脱;②保持胃管引流通畅,如长期置管或发现胃管堵塞,需定时冲洗,一般每4h,1次,每次20ml0.9%氯化钠,冲洗时应先回抽胃液,有胃液再冲洗,如管道被血块阻塞,可用少量的淡肝素盐水冲洗,以湿润溶解血块,倘若回抽无胃液并且阻力较大时不可盲目暴力冲洗,应及时通知医生处理.同学丙:③密切观察引流液的性质,颜色和量,若引流出的胃内容物变红,混有血块和鲜血,说明有活动性出血的可能,立即监测血压,脉搏,并通知医生及时处理,必要时静脉输血或配合医生及时抢救;④保持口腔清洁,每日行口腔护理1 或2次,同时密切观察口腔黏膜的变化,防止口腔真菌感染. 同学丁:⑤长期留置胃管者每日应向鼻腔内滴入少量液状石蜡,胃管每周更换1次,以防止鼻黏膜干燥,溃疡甚至坏死,并告知患者及家属胃管的重要性,不可随意拔出.带教老师:今天的护理教学查房很全面,达到了我们预期的目的,同学们对ESD的基本知识有了更深一步的认识与了解.希望大家不断学习,努力提高自己的理论与实践水平,能更快地成为一名合格的护士,更好地为病人服务.2体会护理教学查房是护理教学中评价的重要手段,了解护生学习的一种最基础,最常用,最主要的方法,是使整体护理工作深入到教学中的重要途径.运用护理程序进行护理教学查房,能充分把护理程序的观念灌输给护生,培养其分析问题和解决问题的能力,提高护生学习的动力与压力.同时能使学生巩固书本上的理论知识,以及语言表达能力,与病人沟通能力,加强护患之间的交流沟通,密切护患关系.查房过程中可以穿插一些健康教育的内容,使病人获得全面的身心护理. 另外,从备课,组织教学查房中还可以提高带教老师的理论水平及语言表达能力.[参考文献][1]周平红,徐美东,陈巍峰.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J].中华消化内镜杂志,2007,24(1):4—7.[2]韩英.经内镜大肠黏膜下层剥离术(ESD)一现状和展望[J].现代消化及介入诊疗,2009,14(2):63-66.[3]刘思德,智发朝,姜泊,等.早期胃癌内镜下黏膜切除术一设备与技术进展[J].现代消化及介入诊疗,2007,12(2):124—126.(收稿时间:2011—04—12)。
