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牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙老疼，牙龈还肿肿的，有时候还出血，都好长一段时间了，可难受了。
”三、现病史。
患者自述数月前开始，刷牙时牙龈容易出血，起初并未在意，以为是刷牙太用力了。
但最近这段时间，牙龈肿胀明显，疼痛也加重了，尤其是吃稍微硬点的东西或者咬东西的时候，那疼就像小针在扎似的。
牙齿感觉也有点松松的，口臭也比以前重了，这才觉得事情不对，赶紧来咱这儿瞧瞧。
四、既往史。
1. 患者既往体健，否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病之类的。
2. 小时候有过龋齿，补过几颗牙，但没有做过牙周方面的治疗。
3. 没有药物过敏史，平时生病就吃点常见的感冒药啥的，都没啥问题。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区的牙龈，颜色深红，就像熟透了的樱桃一样，看着就不太健康。
牙龈边缘与牙面不再紧密贴合，有明显的炎症性增生，就像长了些小肉肉似的。
口腔卫生状况较差，牙齿表面有大量软垢和牙石附着，尤其是下牙的舌侧面和上牙的颊侧面，那些牙石就像小贝壳一样紧紧地粘在牙齿上。
2. 探诊。
用牙周探针轻轻探查牙周袋，发现多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙的牙周袋深度约为4 5mm，磨牙区的牙周袋深度有些达到了6 7mm，探针进去的时候患者直喊疼，就像碰到了牙齿的敏感神经一样。
探诊出血明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血就渗出来了，像小红花似的一点点的。
3. 叩诊。
轻度叩痛，用小叩诊锤轻轻敲牙齿的时候，患者能感觉到轻微的疼痛，就像有人在轻轻弹他的牙齿一样不舒服。
4. 松动度检查。
下前牙和部分磨牙有ⅠⅡ度松动，用镊子轻轻晃动牙齿就能感觉到牙齿在动，就像根基不太稳的小树苗似的。
六、诊断。
慢性牙周炎。
牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙啊，最近老不得劲儿了。
刷牙的时候老是出血，而且感觉牙齿有点松松的，嘴里还有股怪味儿，可难受了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者几个月前开始发现刷牙时牙龈容易出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来这种情况越来越频繁，轻轻一刷就出血，有时候咬个苹果或者馒头啥的，上面也会沾着血印子。
而且牙齿开始有了一种说不上来的不舒服，感觉有点晃悠，就像根基不牢似的。
口臭的问题也越来越明显，自己都能闻得到，和别人说话的时候都有点不好意思了，怕熏到别人。
这几天感觉情况好像更严重了，所以赶紧来医院看看。
四、既往史。
1. 身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 小时候有过龋齿，去补过牙，但那都是好多年前的事儿了。
4. 不抽烟，但是会喝点酒，不过量也不大，一个星期也就喝个一两次，每次喝个一两杯的样子。
五、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁有特别严重的口腔疾病，就是他老爸有几颗牙掉得比较早，但是也不知道是不是和这有关系。
六、口腔检查。
1. 视诊。
一开口，就看到牙龈红红的，尤其是靠近牙齿边缘的地方，颜色特别深，就像刚被人掐过一样。
而且牙龈有点肿肿的，和牙齿之间的缝隙看起来比正常的要大一些，有些地方还有点发白，感觉不太健康。
牙齿上有不少牙结石，就像一层厚厚的水垢似的，紧紧地附着在牙齿表面，特别是下排牙齿的舌侧面和后面的大牙上，特别明显。
牙齿整体看起来有点发黄，不是那种健康的白色。
口腔卫生状况不太好，能看到一些软垢堆积在牙齿和牙龈的交界处。
2. 探诊。
拿探针轻轻一碰牙龈，好家伙，血就冒出来了，出血指数比较高。
慢性牙周炎病历书写模板口腔科牙医诊所必备患者信息：姓名：性别：年龄：职业：电话号码：住址：主诉：患者主诉口腔存在不适感，牙龈出血，牙齿松动等症状。
现病史：患者口腔炎症持续时间超过三个月，出现口腔异味，牙龈红肿出血，牙齿松动等症状。
既往病史：无特殊情况，无口腔外伤史。
过敏史：无。
体格检查：口腔外观：口腔黏膜红肿，局部可见溃疡。
牙齿检查：可见龈下炎症和牙菌斑黏附，有牙石形成。
探诊检查：可见牙龈出血，并有牙周袋形成。
牙齿活动度：牙齿松动，可见轻度颤动。
辅助检查：口腔X线片：可见骨质破坏、牙周袋形成、牙槽骨吸收，局部牙周膜增厚。
诊断：慢性牙周炎。
治疗方案：1. 术前准备：患者需进行牙周病综合治疗前的口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法，使用牙线和漱口水等进行口腔清洁护理。
2. 牙周病综合治疗：确保患者的牙齿基础治疗，包括牙石清除、根面平整术等操作，以清除牙菌斑、恢复颌骨结构。
3. 牙周病手术治疗：对于有严重骨质丧失的患者，可考虑进行植骨术、激光辅助治疗等手术，以恢复颌骨的功能和稳定性。
4. 随访及口腔保健：在治疗完成后，患者需要定期回诊进行随访，及时检查口腔疾病的情况，并进行口腔保健教育，保持良好的口腔卫生习惯。
治疗结果：患者完成了牙周病综合治疗，并按照医生的建议进行了口腔保健护理。
经过一段时间的观察和治疗后，患者的口腔炎症得到有效控制，口腔异味明显减少，牙齿牢固度有所提高。
随访计划：患者需定期到口腔科进行随访，首次随访时间为治疗结束后一个月。
随访内容包括牙周指数检查、口腔卫生指导等，以及定期的口腔X线检查，以监测病情的变化。
同时，医生会继续进行口腔保健教育，帮助患者维持良好的口腔卫生习惯。
医生签名：日期：。
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
牙周检查记录范文一、患者个人信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁职业：XXX主诉：牙龈出血、牙周炎、口臭二、病史：患者没有重大过敏史，无药物过敏史，无慢性病史。
三、口腔检查：1.口腔外观检查：患者的面部无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀、疼痛等症状。
2.牙齿检查：患者共有28颗恒牙，所有牙齿无明显龋齿，牙釉质无明显缺损，牙齿排列整齐，无明显偏斜。
检查时患者反应正常，咬合稳定。
3.牙龈检查：检查发现患者上下颌牙龈红肿，有牙石堆积，可见黄色或棕色的牙石，牙石表面有菌膜覆盖。
患者左侧上下颌牙龈有出血现象，可见牙龈间隙增宽。
4.牙周袋检查：使用牙周探针对患者牙周袋进行检查，发现左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
牙周袋表面有牙石和菌膜附着。
5.牙齿松动度检查：通过轻轻晃动牙齿，发现患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
6.牙齿敲击痛感检查：在接触到患者的每颗牙齿时，患者无明显痛感。
7.咬合检查：通过检查患者的咬合关系，发现患者左右侧牙齿咬合平衡良好，无明显偏斜或错颌情况。
四、诊断：根据患者口腔检查结果，我给予以下诊断：1.患者牙周炎，上下颌牙龈红肿，有牙石和菌膜附着。
2.患者左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
3.患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
五、治疗计划：根据患者的牙周检查结果，我制定了下列治疗计划：1.口腔卫生教育：向患者详细解释了牙周炎的原因，以及正确刷牙、使用牙线等口腔卫生的方法，帮助患者建立良好的口腔卫生习惯。
2.洗牙：对患者的牙齿进行超声洗牙，去除牙石和菌膜，清洁牙齿表面，减少牙齿表面的细菌生长，降低口腔炎症程度。
3.牙周治疗：针对患者的牙周袋，使用牙周探针和洁治器具，深入清理牙周袋内的牙菌斑和牙石，恢复牙龈结构和降低牙周袋深度。
4.定期复查：制定复查计划，定期对患者的口腔进行检查，跟踪治疗效果，及时调整治疗计划。
六、注意事项：1.患者需要按照医生的指示进行口腔卫生护理，保持良好的口腔清洁。
