铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析

铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。

当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。

构成车辆溜入区间的险性事故。

2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。

(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。

3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。

事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。

(2)给予车站值班员通报批评。

4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。

(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。

二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。

调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。

当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。

并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。

货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。

构成车辆溜人区间险性事故。

2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。

担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。

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成都局“3.22”贵阳南站调车挤岔
破坏进路C8类事故
1.事故概况
3月22日，成都局龙南线贵阳南站利用5调（贵阳机务段DF7C型5127号机车，调机自动化）执行第17单调车作业时，提钩调车员未认真确认预推信号，指挥机车推峰作业，机车乘务员违反规定擅自投入自控模式，致使调车车列越过关闭的TFIV7信号机，挤坏道岔并破坏48212次列车进路，构成一般C8类事故。

2.事故原因
（1）提钩调车长违反《技规》第292条、291条的规定，未认真确认调车信号，盲目发出“推进”指令，是造成此次事故的直接原因。

（2）机车乘务员违反《BDZ型编组站调机自动化系统机车乘务员操作方法》中自控投入的条件第二条“地面信号开放并且机车信号（CIPS界面复示的地面信号）复示”，仅凭调车员的
平调“推进”指令，擅自投入自控模式，也是造成此次事故的主要原因。

3.事故责任
贵阳南车站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。

4.事故教训
（1）机车乘务员有章不循，业务技能较差。

日常对BDZ机车显示面板信号从来不确认，也不掌握BDZ自控投入的4个前提条件，导致违章蛮干，盲目将BDZ进入自控模式。

（2）指导司机未将该司机列为关键人进行和重点帮促。

车间对日常检查不到位，日常没有STP和BDZ使用方面的问题。

机务段各层面对2010年开始使用BDZ型调机自动系统投入自控条件不清，也未制订相关安全防范措施。

铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。

为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。

一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。

作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。

2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。

(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。

3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。

(2)免发车间全员当月奖金。

4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。

(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。

(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。

(4)工作中要加强互控。

二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。

2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。

(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。

铁路交通事故案例：1992.10.13重大事故1992年10月13日，一列隶属于沈阳铁路局长春分局的前进型蒸汽机车，正拖着由16节货运车厢编组形成的3123次货物列车行驶在长春至大同铁路线上。

晚上23点52分，3123次列车驶入位于公主岭市七道街的二等车站，并在调度员的引导下缓慢进入3号车道停车。

原本3123次列车是可以平稳停车的，但是由于前方公主岭至刘房子镇的四等车站区间段下行方向正线K646处，被重联机车自动排风故障途停的2301次货物列车所占据。

而且由于调度员在发生突发事件时没有及时做好调度，所以在这同一区间里，还滞留着2309次和2303次货物列车，因此3123次列车被迫停在公主岭站前区间段等待进站。

此时3123次列车的驾驶员十分焦急，因为在自己身后，一列满载旅客由徐州站开往三棵树站的171次旅客列车已经接近公主岭站，按照原本的行驶计划，3123次列车必须在进站后立刻空出3号车道让171次进站组织乘客上下行。

但是此时前方车道依然拥堵，而1号车道停着9023次列车，2道则要留出来给不停靠的过站列车使用。

所以调度员为了能够按时接纳171次旅客列车，他在23点55分时通知地勤人员，通过口头指挥的方式引导3123次列车转入机场专用线路。

不过地勤人员在接到指令时提出，“指挥3123次转入机场专用线太麻烦了，一旦指挥不好会出现更大的拥堵，所以不如让3123次列车从南边转入5号车道，以此避开所有来车。

”调度员认为这个方案可行，于是在23点56分时安排信号员重新排列3号车道对上行线正线方向的调车进路，并和3123次列车驾驶员取得联系，并发出S3调车信号。

但是3123次列车驾驶员立刻报告了“乘务组正在清理蒸汽机车的积灰并上水，暂时不能启动”的状态。

23点58分，一列由长春站开往通化站的348次旅客列车刚刚从刘房子站开出，并逐渐通过了公主岭站的第一信号机。

按照原定计划，348次列车将会在12分钟之后从公主岭站2号车道通过，并不会停靠进站。

铁路系统 18 个典型事故案例及故调查处理报告范文案例一、列车运行中车门移开，安全意识淡薄错过时机，刮坏进站信号机1、事故经过：XXXX 年 X 月XX 日， XXXX 次在 A 站通过后 A 站值班员汇报机后 13 位运行方向左侧敞车车门未关，列车调度员没有已引起重视，布置 B 北站值班员停车处理，减小对运输的干扰。

当列车行至B 站 3 道进站信号机处时，未关闭的车门将 3 道进站信号机刮坏。

2、事故定性：《铁路交通事故调查后处理规则》第十四条，构成列车运行中刮坏行车限速设备普通 C 类事故。

3、违反规章：《技规》 180 条：注意列车在车站到发及区间内的运行情况，正确、及时地处理暂时发生的问题，防止列车运行火灾。

《调规》第 58 条：调度指挥必须坚持数据安全生产。

当得到现场关于快车、路线浮现危及行车安全的报告时则，应及时指示有关人员即将停车，查明情况，妥善处理;4、存在问题：1、快车调度员安全意识淡薄，对列车氢氧化铵在运行中出现的异常情况未引起高度重视。

2、在接到危及行车安全的信息时没有引起高度重视，及时布置车站停车处理，错过处理时机，给行车安全、事故频发埋下隐患。

5、吸取教训：1、列车调度员在日常工作必须坚持安全生产的原则。

2、当接到有关列车、路线浮现危及行车安全的报告时，应及时发现指示有关人员即将应停车，查明情况，妥善处理，杜绝臆测行车。

6、思量问题：1、在突发情况下，如何把好列车运行安全管理关?2、在接到有关列车、路线浮现危及行车安全的报告书时，应如何妥善处理?3、在遇到安全与效益效率发生冲突时则，如何错误摆正关系?案例二、中间站加挂轨检车，漏发限速下令耽误列车一、事故经过：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 线 30681 次 1 时 29 分到达 D 站加挂到G 站轨检车一辆，因调度员漏发 D 站至 G 站间轨检车限速 80km/h 运行命令，导致 30681 次列车 D 站晚开 1 小时 03 分。

陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。

3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。

值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。

向信号员、调车长下达了调车计划。

调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。

当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。

此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。

当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。

二、原因分析1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。

四、采取措施1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。

4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。

将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日，在宝鸡车站。

西安列车段运转车长值乘306次，在10道发车。

铁路调车重大事故案例教育一、简化作业程序造成列车冲突1．事故概况1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进天山站3道停车后，进行调车作业。

计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。

当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示起动信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在D9信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。

此时，只有助理值班员一人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下一辆。

待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行出站信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜入区间)。

后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响、控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。

直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。

三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜入三个泉一头道河区间。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调急呼叫于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。

3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。

在退行约1kin左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后。

立即采取制动措施，跳下机车。

2：38，3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。

由于无线列凋发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。

此次事故造成机车大破1台，货车车辆报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；中断正线行车16h22min；直接经济损失105.8万元。

构成重大事故。

2．原因分析(1)天山站助理值班员，在调车作业中违反《技规》第187条规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。

“3.20”沪昆线41052次货车本务机车调车作业越出站界C9类事故1.事故概况3月20日，南昌局沪昆线41052次货物列车本务机车（向塘机务段DF4B型9195号）在樟树站4道牵引16辆穿越正线调车时，机车乘务员在未办理越出站界调车手续的情况下盲目越过X进站信号机，构成铁路交通一般C9类事故。

2.事故原因（1）机车乘务员值乘机班违反《技规》（普速部分）第287条和第308条的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。

（2）机车乘务员对站场信号机设置不熟悉，对需经过的调车进路、信号机位置设置等情况不清楚，盲目求快，是事故发生的重要原因。

（3）车站值班员没有利用处于空闲状态的牵出线进行调车作业，违规排列调车进路，是事故发生的重要原因。

（4）电务处专业管理存在不足。

《南昌铁路局轨道电路分路不良区段管理办法》第3.2.3点的规定，不符合铁路总公司轨道电路分路不良管理办法的相关规定，是事故发生的管理原因。

3.事故责任向塘机务段主要责任，南昌车务段重要责任，追究电务处重要责任。

4.事故教训（1）机车乘务员未养成良好作业习惯，日常学习流于形式。

牵出时司机分散精力计算走行距离，学习司机行车知识极其欠缺，不清楚信号机的位置和违章越出站界的后果，并且在停车后仍不清楚已越过进站信号机。

（2）机务段没有制定切实有效的中间站穿越正线调车安全卡控措施，只是简单的要求司机执行调车联控，确认信号、道岔，没有研判出穿越正线调车可能越过车站最外方进站信号机重大风险，措施无针对性。

车间对主要站场设备学习讲解少，也未将机车越过车站最外方道岔判断方法和防调车冒进反向进站信号机的措施向机车乘务员讲清、讲透。

（3）机务处职能作用发挥不到位。

机务处对铁路总公司通报的典型事故通报只是利用交班会进行口头传达，未结合铁路局机务系统实际制定安全措施，没有认真吸取事故教训。

附件1典型人身伤亡事故案例一、行调车部分案例1：溜放调车作业违反制度造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1980年3月7日3：40分，蓟县站调车机溜放作业，调车员高速度跑行中提钩，被渡线绊倒后，甩入车档，造成双足及左手截肢。

2.原因分析：违反《车务安全技术细则》第三十四条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，考试不及格，不准上岗。

（2）作业中严格落实有关规定，严禁溜放作业时随行跑步提钩，以防类似问题的发生。

案例2：调车作业中精神不集中造成人身重伤事故1.问题概况：1980年9月29日20：35分，军粮城站2524次调车作业，连接员上车时登空，右脚被车辆碾伤，造成右小腿截肢。

2.原因分析：作业中精神不集中，制度不落实。

违反《车务安全技术细则》第三十二条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）严格落实《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的有关规定，作业中要精神集中，抓牢蹬稳。

（2）段及车间对人身安全制度的落实情况重点考核，班组成员间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例3：违章作业造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1989年6月4日11：30分，军粮城站连接员调车作业中，站在散装货物上显示信号，滑倒摔伤，送医院抢救，左下肢截肢。

2.原因分析：作业中制度不落实，违反《车务安全技术细则》第三十七条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，开展好班前预想。

（2）车间对人身安全制度落实情况重点考核，班组成员之间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例4：违章作业造成人身重伤事故1.问题概况：1991年4月12日0：15分，德州站丙二调学习连接员别腿上车登空失手，掉入车档，将左腿轧断。

2.原因分析：作业中制度不落实，师傅监护不到位。

违反《车务安全技术细则》及《铁路车站行车作业人身安全标准》的有关规定，造成问题的发生。