成都铁路局“5.2”城厢站调车冲突事故案例
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事故案例分析：重大列车冲突事故
⼀、事故经过某年某⽉某⽇07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上⾏⼄车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理了2道接车进路；07： 39⼜接到了下⾏丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进⾏跟踪出站调车作业；王某只在《⾏车⽇志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。
随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上⾏⼄站Ⅰ次列车已开出，下⾏丙站正在进⾏跟踪出站调车。
07：53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机⽤电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢⼀点，看信号。
”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。
” 赵回答： “调车作业已完成。
”甲站站务员岳某即⽤电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表⽰灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。
岳与赵两⼈就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使⽤下⾏半⾃动闭塞故障按钮，取消了原上⾏列车占⽤区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞⼿续，开放了下⾏出站信号。
07：57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进⼊了正有列车相对运⾏的区间；1min后，调度员询问甲站上⾏列车是否通过，此时，岳某查看《⾏车⽇志》才发现Ⅱ次列车还在区间。
08：00，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发⽣了正⾯冲突，造成机车乘务员死亡9⼈，重伤3⼈，机车报废4台，中断正线⾏车25⼩时15分钟。
根据国务院75号令规定，该事故造成⼈员死亡9⼈，构成重⼤死亡事故；根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重⼤事故。
⼆、事故原因分析(1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅⾃离开岗位，私⾃委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代⼈员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之⼀。
(2)站务员岳某简化作业过程，下⾏区间被Ⅱ次货物列车占⽤，甲站下⾏出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下⾏区间是否空闲，违章使⽤下⾏半⾃动闭塞故障按钮，开放下⾏出站信号机，将列车放进有列车占⽤区间，导致两趟列车发⽣正⾯冲突，这是事故的主要原因之⼀。
铁路调车险性事故案例教育
铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。
当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。
构成车辆溜入区间的险性事故。
2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。
(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。
3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。
事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。
(2)给予车站值班员通报批评。
4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。
(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。
二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。
调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。
当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。
并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。
货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。
构成车辆溜人区间险性事故。
2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。
担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。
铁路调车作业违章指挥、变更计划造成的重大事故案例分析
铁路调车作业违章指挥、变更划造成的重大事故案例分析一、典型案例一(调车长违章指挥，造成旅客列车侧面冲突重大事故)1．事故概况1992年11月13日23：52，3123次列车进人沈阳局长春分局长大线公主岭站3道停车。
因前方2301次列车行至公主岭至刘房子间下行线K646处途停，为接后续171次旅客列车，调度员在23：55口头指示公主岭车站值班员将3123次列车转入机场专用线。
车站值班员向车站调度员传达列车调度员指示时，车站调度员提出3123次转入机场专用线作业复杂，即商定将3123次列车由南头转入5道。
车站值班员于23：56布置信号员选排3道对上行正线的调车进路，并用无线列调与3123次列车司机联系转线作业，司机报告正在清灰上水，暂不能动车。
此时，348次旅客列车已经压上第一接近，于是车站值班员在没有通知调车有关人员的情况下，布置信号员取消了s，调车信号。
在此期间，站调度员甩广播向调车长布置调车作业计划，调车长听到广播后，口头向3123次本务机司机传达了作业计划，并在没有确认S3，信号显示状态情况下，盲目向3123次司机显示起动信号，独自一人领车，逆向推进。
当行至长大上行线K637+410(公主岭站5号道岔)处时，于14日O：11与2道0：10发车的348次旅客发生侧面冲突，造成348次旅客列车机后6～8位全轮、9位一位台车脱轨；旅客重伤1人、轻伤8人；客车小破4辆，货车及守车小破各1辆，损坏线路20m；中断上行正线行车6h59min。
构成重大事故。
2．原因分析(1)调车长在作业中违反《技规》第208条关于“调车长在调车作业前必须亲自并督促组内人员充分做好准备”和《技规》第214条关于“推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认”的规定，同时违反《技规》第210条关于“中间站利用本务机调车，应使用附有示意图的调车作业通知单”的规定。
劳动安全典型事故案例
劳动安全典型事故案例一、成都局电务系统职工因工死亡事故（一）2007年“8.6”职工因工死亡事故1.事故经过：2007年8月6日8时15分，重庆电务段重庆西出发场信号工区信号工黎勇（男，32岁），按照工长安排担任重庆西站重庆东方向道岔养护工作。
9时03分，黎勇同重庆西出发场信号楼室内联系防护人员蒋亮联系扳动213/215/217#道岔试验。
9时04分，蒋亮用专用电话通知黎勇有调车机从到达场过来经217#道岔上3道。
与此同时，重庆机务段重庆西1调调车机（DF7C5258）司机朱启国、学习司机代照友操纵机车由峰前场2道开车，送指导司机杨达刚、张利才前往西场处理3调调车机故障。
9时06分左右，调车机通过213#岔群时，排障器撞击黎勇后腰部跌倒，调车机走行部机件拖挂黎勇在机车底部道心内翻转，导致头面部、颅骨、肋骨等多处受伤，倒在213#道岔岔后芯轨处，直至被过路人发现。
此时，调车机乘务员及2名指导司机均未发现运行前方人员受伤情况，机车继续前行至西场3道跳蹬方警冲标内方停车，杨达刚、张利才下车后调车机原路返回。
9时40分，120救护车将黎勇送往医院抢救。
13时42分，黎勇因特重型颅脑伤、失血性休克，抢救无效死亡。
2.事故定性及原因：根据《铁路企业伤亡事故处理规则》及《成都铁路局伤亡事故调查处理办法（暂行）》（成铁安〔2005〕131号）的规定，经路局事故调查组调查、分析认为，重庆电务段黎勇死亡事故属从业人员责任因工死亡事故。
3.导致此次事故发生的原因是：事故直接原因（1）重庆电务段重庆西出发场信号工区信号工黎勇劳动安全意识不强，人身安全自我保护不力，在设备日常养护作业中，未认真执行《铁路信号维护规则》（业务管理）第125条第3款“现场作业人员接到电务值班人员通知后，应立即停止作业，下道躲避”的规定，在得知作业处有来车的情况下，不及时下道避车，仍然进行养护作业，导致被机车撞击、拖挂受伤致死，是此次事故发生的主要原因。
罗程、中国铁路成都局集团有限公司触电人身损害责任纠纷二审民事判决书
罗程、中国铁路成都局集团有限公司触电人身损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷触电人身损害责任纠纷【审理法院】四川省宜宾市中级人民法院【审理法院】四川省宜宾市中级人民法院【审结日期】2021.03.17【案件字号】(2021)川15民终571号【审理程序】二审【审理法官】李荷陈志彬王春【审理法官】李荷陈志彬王春【文书类型】判决书【当事人】罗程;中国铁路成都局集团有限公司【当事人】罗程中国铁路成都局集团有限公司【当事人-个人】罗程【当事人-公司】中国铁路成都局集团有限公司【代理律师/律所】汪进莲四川远皓律师事务所;任震四川远皓律师事务所【代理律师/律所】汪进莲四川远皓律师事务所任震四川远皓律师事务所【代理律师】汪进莲任震【代理律所】四川远皓律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】罗程【被告】中国铁路成都局集团有限公司【本院观点】综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一审确认的成铁集团承担本案赔偿责任的比例是否不当。
【权责关键词】撤销代理过错无过错不可抗力受害人过错鉴定意见新证据先予执行诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】二审中，当事人未提交新证据。
本院经二审审理，查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一审确认的成铁集团承担本案赔偿责任的比例是否不当。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第七十三条“从事高空、高压、地下挖掘活动或者使用高速轨道运输工具造成他人损害的，经营者应当承担侵权责任；但是，能够证明损害是因受害人故意或者不可抗力造成的，不承担责任。
被侵权人对损害的发生有重大过失的，可以减轻经营者的责任”的规定，该条规定将承担法律责任的主体明确为经营者，是指对从事高空、高压、地下挖掘活动或者使用高速轨道运输工具享有运行支配和运行利益的人。
在触电人身损害赔偿纠纷中，鉴于发生电击伤害的危险源不是电路设施，而是经营者所经营的高压电能，故规定高压电致人损害，由经营者承担赔偿责任。
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。
当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。
车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。
2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。
3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。
二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。
当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。
2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。
3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
调车事故案例剖析
04
调车事故应急处置
应急预案的制定与演练
总结词
预先制定调车事故应急预案，定期进行演练，确保预案的有效性和可操作性。
详细描述
在预案制定过程中，应充分考虑各种可能发生的调车事故场景，明确应急处置流程、责任分工和资源 调配。通过定期的演练，可以发现预案中存在的问题并及时进行修订和完善，提高应急处置的效率和 成功率。
严格执行作业标准和安全制度
制定完善的调车作业标准和安全制度， 明确各项操作规程和安全要求。
加强作业过程中的安全控制，确保调 车人员严格遵守作业标准和安全制度， 对违规行为及时纠正和处罚。
加强安全管理和监督检查
建立健全的安全管理体系，明确各级管理人员和操作人员的 安全职责。
加强现场监督和检查，及时发现和整改安全隐患，对重大安 全隐患进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。
加强设备维护和检查
定期对调车设备进行检查和维护，确 保设备处于良好状态，防止因设备故 障导致的事故。
建立设备维修档案，记录设备的维修 和更换情况，以便及时发现和处理潜 在问题。
提高人员素质和技能培训
对调车人员进行专业培训，提高其操作技能和安全意识，确保其能够熟练掌握调 车作业标准和流程。
加强人员选拔和考核，确保调车人员具备必要的素质和能力，对不符合要求的人 员及时进行调整。
详细描述
企业应根据实际情况，制定完善的安全制度 和作业标准，明确各项安全要求和操作规程 。同时，加强监督检查，确保制度和标准得
到有效执行，及时发现和纠正违规行为。
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调车事故案例剖析
目录
• 调车事故概述 • 典型调车事故案例 • 调车事故预防措施 • 调车事故应急处置 • 调车事故案例的启示与建议
铁路调车伤亡事故分析及对策
口 以 车 代 步 ， 抓 紧 蹬 稳 未
■ 侵 入 限 界
抓 紧 蹬 稳 ” 间 还 应 包 括 “ 速 上 之 超 车 பைடு நூலகம் 当 作 业 人 员 想 要 偷 懒 而 “ 车 。 以
■
调 整 钩 位 时 探 身 两车 钩 之 间
代 步 ” 章 时 ， 未 意 识 到 自 己 的 违 并
断股 或其 他 损伤 。 到实 处 的重要 保证 。
５ ４
（ 接 第５ 页 ） 上 ２
自锁 器 在 使 用 时 应 与 制 造 商 指 定 的 安 全 带 配 合 ４ 结语蠹 使 用 ， 应 单 独 使 用 或 擅 自搭 配 其 他 坠 落 防 护 用 品 ； 不
＿
一 叠 ＿曩
０
自锁 器 作 为 坠 落 防 护 装 备 的 重 要 组 成 部 分 ， 在
国 技 标 检 柔 性 导 轨 自 锁 器 在 使 用 前 应 确 保 挂 点 的 牢 固 ， 轨 的 自锁 器 》 家 标 准 从 设 计 、 术 要 求 、 识 、 测 并符 合相 关标 准 ； 方 法 、 品 管 理 等 方 面 对 自锁 器 作 出 要 求 ， 确 理 解 产 正
责 任 一 般 事 故 １ ３ ， 中 一 般 Ｂ 横 过 有 车 线 路 时 违 章 １ ； 踏 轨 午 ｌ 起 其 ４ 起 脚 １ ２～ ４点 ， 成 该 现 象 的 原 因 造
类 事 故 １ 起 ， 般 Ｃ类 事 故 １ 起 ， 面 １ ； 在 车 梯 上 探 身 过 远 １ 。 是 职 工 在 午 餐 后 ， 液 更 多 的 集 中 ２ 一 ３ 起 站 起 血
口 下 车 精 力 不 集 中
■ 上 闸 未 系 安 全 带
偷 懒意 识 导 致 了 体 能 及 目测 能 力
■ 侵 入 限 界
抓 紧 蹬 稳 ” 间 还 应 包 括 “ 速 上 之 超 车 பைடு நூலகம் 当 作 业 人 员 想 要 偷 懒 而 “ 车 。 以
■
调 整 钩 位 时 探 身 两车 钩 之 间
代 步 ” 章 时 ， 未 意 识 到 自 己 的 违 并
断股 或其 他 损伤 。 到实 处 的重要 保证 。
５ ４
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自锁 器 在 使 用 时 应 与 制 造 商 指 定 的 安 全 带 配 合 ４ 结语蠹 使 用 ， 应 单 独 使 用 或 擅 自搭 配 其 他 坠 落 防 护 用 品 ； 不
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自锁 器 作 为 坠 落 防 护 装 备 的 重 要 组 成 部 分 ， 在
国 技 标 检 柔 性 导 轨 自 锁 器 在 使 用 前 应 确 保 挂 点 的 牢 固 ， 轨 的 自锁 器 》 家 标 准 从 设 计 、 术 要 求 、 识 、 测 并符 合相 关标 准 ； 方 法 、 品 管 理 等 方 面 对 自锁 器 作 出 要 求 ， 确 理 解 产 正
责 任 一 般 事 故 １ ３ ， 中 一 般 Ｂ 横 过 有 车 线 路 时 违 章 １ ； 踏 轨 午 ｌ 起 其 ４ 起 脚 １ ２～ ４点 ， 成 该 现 象 的 原 因 造
类 事 故 １ 起 ， 般 Ｃ类 事 故 １ 起 ， 面 １ ； 在 车 梯 上 探 身 过 远 １ 。 是 职 工 在 午 餐 后 ， 液 更 多 的 集 中 ２ 一 ３ 起 站 起 血
口 下 车 精 力 不 集 中
■ 上 闸 未 系 安 全 带
偷 懒意 识 导 致 了 体 能 及 目测 能 力
成都局“2.13”中梁山站调车挤岔一般D类事故
3.加强班组长管理。一是严考核。对带头违章的班组长，出现严重两违时，坚决撤职。二是重选拔。把 业务强、素质高、执行力强的人员选拔到班组长位置上来，做大做强班组。三是抓互控。落实“自控、互控、 他控”措施，严格班组内、班组间进行整体的连带考核，促使班组长加强班组管理，及时制止班组违章。 4.加强干部管理。一是落实现场盯控制度。加强对现场关键时段、关键人员、关键作业、关键地点的盯 控，禁止在盯控期间干与工作无关的事情。二是狠抓考核奖惩。运用安全监督管理系统对各级干部下现场检 查痕迹、量化次数统计、问题闭环处理等进行管理，建立每周统计、分析、通报机制，按月兑现考核奖惩。 三是对于已问责问题，相关管理人员整改落实不力，或再次发生类似问题的，由干部作风督查组提出建议， 提交党政联席会研究，给予停职检查、引咎辞职、责令辞职、免职处分。
三、原因分析 1.执行作业标准化水平差。一是车站值班员严重违反《行规》129条“调车作业 排列进路时严格执行一看、二按、三确认、四呼唤”的规定。二是车站值班员编制 调车作业计划没有标注安全注意事项，煤3线停留车距离警冲标较近，调车作业存在 压返，调车作业计划“记事栏”未作提示。三是执行调车计划中，车站值班员没有 执行干一钩划一勾，未准确掌握调车机动态。四是车站值班员业务水平较低，将3道 压标停留车（红光带）误判为机车，对联锁设备功能按钮操作不熟，处理设备故障 时也未第一时间报告列车调度员及通知工务部门，应急处置水平欠缺。
四、处理情况 根据《重庆西车站安全责任追究办法》（重西站安〔2014〕190号）、《成都 铁路局职工奖惩管理办法》（成铁劳卫〔2014〕379号）、《关于严肃安全信息报 送纪律的通知》（成铁安电〔2014〕553号）有关规定，经2015年2月17日车站党 政联席会研究决定，对相关人员作出如下处理：
“11.9”成都局X854次机后3位违编关门车耽误列车一般D类事故
三、原因分析
成都北车站
“11.9”X854次机后3位违编关门车耽误列车 一般D类事故
事故的发生还暴露出车站安全风险研判防控还不到位。车 站各级管理人员虽对货物快运列车现场作业进行了较为全面的 监督检查，车站也明确规定了相关管理人员添乘检查货物快运 列车的量化要求，但事故的发生反映出车站监督检查质量不高， 对货物快运列车开行的安全风险研判不到位，尤其对结合部管 理安全风险防控存在差距，没能发现货物快运列车开行方面存 在的关键问题和漏洞，致使潜在安全隐患未能及时排查并有效 防控。
“11.9”X854次机后3位违编关门车
耽误列车一般D类事故
高 速 铁 路 车 站 管 理
成都铁路局运输处
一、事故概况
“11.9”X854次机后3位违编关门车耽误列车 一般D类事故
2015年11月9日5时27分，成都 局成渝线X854次（重庆机务段 机车SS35087号，成都机务段 司机：王巍，现车23辆，牵引 812吨，换长37.2）到达内江 站2道停车（图定停车20分 钟）。内江TFDS动态检车员在 TFDS动态检查中发现 X854次 列车机后3位P64AK 3426018截 断塞门关闭，列检随即通知内 江站，内江站在X854次机后加 挂一辆隔离车后，于6时49分 内江站2道发出。耽误本列车 62分钟，构成铁路交通一般D （D10）类事故,成都北车站负 事故主要责任，六盘水车务段 负同等主要责任，重庆西车站 负重要责任。
三、原因分析
成都北车站
“11.9”X854次机后3位违编关门车耽误列车 一般D类事故
事故的发生暴露出车站专业指导力度还不够。自2014年9 月西南快运货物列车开行以来，车站虽然制定并优化了《西南 快运货运列车运输组织方案》，但事故的发生仍然暴露出车站 对路局第13号《关于优化西南货物快运ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ车运输组织工作的会 议纪要》第6点“沿途各站禁止向西南货物快运列车加挂关门 车、定检过期或到期车辆”的规定缺少深入的研讨及界定，个 别管理人员及相关作业人员对特殊规定掌握还不到位，存在按 照日常形成的习惯进行联系和作业，把习惯当成规范。
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的原因
2.连结员于卫星责任心缺失，应急处置不当，是事故发生的又一直接原因。 对调车冲突负同等主要责任。一是违反《技规》第290条关于“调车作业前 必须提前核对计划、检查线路、停留车及车辆防溜等情况”和《站细》第 37条“调车作业方法及计划的编制、传达、变更的规定”，作业前准备工 作不到位，未核对检查股道状态及停留车位置。二是在从货12道牵出后， 对调车作业计划变更情况不顾不问，车列推进运行中未进行认真瞭望确认 停留车位置，盲目臆测作业。三是违反《技规》第291条“调车作业时，调 车人员必须正确及时地显示信号”的规定，在推送车列推进运行过程中， 一直未呼叫“十、五、三车”信号，到发现停留车呼叫停车时距离已不足3 车。四是应急处置能力差，在发现停留车位置已不足三车时，没有立即使 用紧急停车按钮，仅是慌乱的呼叫停车，错失了紧急处理的机会。
成都铁路局运输处
成都铁路局“5.2”城厢站调车冲 突事故案例
1
一、事故概况
一、事故概况
2016年5月2日17时39分，城厢站调车机（机车号DF7-5603，成都机务 段配属，成都机务段司机吴俊、副司机黄菲机班）调车作业时，枢9第 4号调车作业计划第18钩“城货12+17，城Ⅲ-8”变更为“城货12+17， 城6+8”，当进行到第18钩时，推送车列与站6线停留车冲突，造成15 辆车不同程度伤损。
（二）车间层面 1.车间日常管理不到位。一是职工日常安全责任意识教育不到位，事故案例教
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三、事故发生的原因
1.车站调度员陈彬琪计划变更后未按规定将变更内容及安全重点提示传达 到调车作业相关人员，是事故发生的直接原因，对事故负主要责任。一是 违反《技规》第289条中“变更股道时，必须停车传达”的规定，在3道变 更为6道后，没有停车进行传达。二是违反《技规》第288条中“调车领导 人应正确及时地编制、布置调车作业计划”及《站细》第37条“调车作业 方法及计划的编制、传达、变更的规定”，未亲自向调车长交接计划并布 置重点事项，口头变更计划未使用无线电话传达布置并听取复诵，未向所 有作业人员传达清楚停留车辆数，致使调车作业人员对线路是否有车及6道 停留车位置心中无数。三是在向车站值班员、信号员传达计划时，未对6道 停留车位置等安全注意事项进行详细布置，对该批调车作业计划目的传达 不清，致使作业人员对本批作业计划的目的和安全关键掌握不清。四是责 任心缺失，计划布置后对现场执行情况不管不问，对调车作业安全重点环 节心中无数。五是对作业过程安全卡控不到位，班组管理失职。
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三、事故发生的原因
3.调车长杨波作业中安全互控不到位，对调车冲突负重要责任。一是违反 《技规》第286条关于“调车长在调车作业前，必须亲自并督促组内人员充 分做好准备，认真进行检查”的规定，未亲自检查停留车，也未安排连结 员检查。二是违反《技规》第290条关于“调车作业前必须提前核对计划、 检查线路、停留车及车辆防溜等情况”和《站细》第37条“调车作业方法 及计划的编制、传达、变更的规定”，作业前准备工作不到位，未核对检 查股道状态及停留车位置，得知调车计划变更股道后，未严把“全员、停 轮、复诵、核对”四道关，联系严重脱节，未提醒连结员6道金堂端警冲标 内方有8辆停留车，互控形同虚设。
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一、事故概况
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二、作业经过
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二、作业经过
5月2日14时36分，城厢站车站调度员陈彬琪下达枢9（机车号DF7-5603、 成局成段、司机吴俊）第4号调车作业计划，共计18钩（……17.城货 12+17，18.城Ⅲ-8）。 17时27分，车站调度员陈彬琪将枢9第4号计划最后一钩“18.城Ⅲ-8” 变更为“18.城6+8”，仅口头通知了信号楼，且未通知调车组人员及 司机变更计划。 17时31分，枢9货12+17牵出至金堂端牵出线D3信号机处等待，调车长 杨波呼叫信号楼“枢9上3道”。 17时32分，信号员李翼排列进6道调车信号后呼叫“枢9上6道信号好 了”，未与调车组核对计划变更情况，也未预告6道有车线及停留车位 置。
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三、事故发生的原因
4.车站信号员李翼调车互控脱节，对调车冲突负次要责任。一是违反《站 细》第37条关于“计划传达、变更的规定”，未与调车组复诵核对变更计 划。二是在发现推送车列接近股道仍未显示“十、五、三车”及减速信号 后，没有进行相应的提示，互控落实不到位。
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三、事故发生的原因
5.车站值班员李勇军监督卡控不力，对调车冲突负管理责任。违反《站细》 第37条关于“计划传达、变更的规定”，未与车站调度员核对注意事项， 也未按要求在作业中加强监督、卡控。
2.班组互控制度形同虚设。在推进运行直至最后撞车发生的时间内，调车组之 间无任何联系互控，调车长对连挂过程中连结员未呼叫“十、五、三车”减速的情 况下也不询问，没有正确及时的显示信号或发出调车指令，严重违反调车作业标准 及作业调车联控制度，班组互控严重缺失，造成推进车列与停留车发生冲突。
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五、暴露出的问题
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四、事故责任的认定
（三）事故性质 根据《铁路交通事故调查处理规则》第十五条之规定，构成铁路交通
一般D（D1）类事故。
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四、事故责任的认定
事故责任认定 成都北车站负事故全部责任。
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五、暴露出的问题
（一）作业层面 1.班组内相关工种联系全部脱节。车站调度员在交接调车作业计划时，未对调
车关键环节及重点注意事项进行布置，站调与值班员、值班员与信号员、信号员与 调车长、调车长与连结员各项环节联控全部脱节，现场安全关键联系不畅，盲目作 业。
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二、作业经过
17时33分，调车长杨波通知连结员于卫星“上6道信号好了，确认信 号”，连结员于卫星呼叫“信号好了，推进”，调车长杨波发出推进 信令。连结员于卫星前端第一位车辆右前角脚梯上领车，未认真瞭望、 确认股道状态及停留车位置（停留车停留于警冲标内方，距推送车辆 前端约80米）。 17时39分，车列运行至6道29#道岔处，连结员于卫星突然发现6道停留 车后呼叫“停一下，停车”，调车长杨波复述“停车”，随后推送车 列与6道停留车辆相撞。
2.连结员于卫星责任心缺失，应急处置不当，是事故发生的又一直接原因。 对调车冲突负同等主要责任。一是违反《技规》第290条关于“调车作业前 必须提前核对计划、检查线路、停留车及车辆防溜等情况”和《站细》第 37条“调车作业方法及计划的编制、传达、变更的规定”，作业前准备工 作不到位，未核对检查股道状态及停留车位置。二是在从货12道牵出后， 对调车作业计划变更情况不顾不问，车列推进运行中未进行认真瞭望确认 停留车位置，盲目臆测作业。三是违反《技规》第291条“调车作业时，调 车人员必须正确及时地显示信号”的规定，在推送车列推进运行过程中， 一直未呼叫“十、五、三车”信号，到发现停留车呼叫停车时距离已不足3 车。四是应急处置能力差，在发现停留车位置已不足三车时，没有立即使 用紧急停车按钮，仅是慌乱的呼叫停车，错失了紧急处理的机会。
成都铁路局运输处
成都铁路局“5.2”城厢站调车冲 突事故案例
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一、事故概况
一、事故概况
2016年5月2日17时39分，城厢站调车机（机车号DF7-5603，成都机务 段配属，成都机务段司机吴俊、副司机黄菲机班）调车作业时，枢9第 4号调车作业计划第18钩“城货12+17，城Ⅲ-8”变更为“城货12+17， 城6+8”，当进行到第18钩时，推送车列与站6线停留车冲突，造成15 辆车不同程度伤损。
（二）车间层面 1.车间日常管理不到位。一是职工日常安全责任意识教育不到位，事故案例教
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三、事故发生的原因
1.车站调度员陈彬琪计划变更后未按规定将变更内容及安全重点提示传达 到调车作业相关人员，是事故发生的直接原因，对事故负主要责任。一是 违反《技规》第289条中“变更股道时，必须停车传达”的规定，在3道变 更为6道后，没有停车进行传达。二是违反《技规》第288条中“调车领导 人应正确及时地编制、布置调车作业计划”及《站细》第37条“调车作业 方法及计划的编制、传达、变更的规定”，未亲自向调车长交接计划并布 置重点事项，口头变更计划未使用无线电话传达布置并听取复诵，未向所 有作业人员传达清楚停留车辆数，致使调车作业人员对线路是否有车及6道 停留车位置心中无数。三是在向车站值班员、信号员传达计划时，未对6道 停留车位置等安全注意事项进行详细布置，对该批调车作业计划目的传达 不清，致使作业人员对本批作业计划的目的和安全关键掌握不清。四是责 任心缺失，计划布置后对现场执行情况不管不问，对调车作业安全重点环 节心中无数。五是对作业过程安全卡控不到位，班组管理失职。
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三、事故发生的原因
3.调车长杨波作业中安全互控不到位，对调车冲突负重要责任。一是违反 《技规》第286条关于“调车长在调车作业前，必须亲自并督促组内人员充 分做好准备，认真进行检查”的规定，未亲自检查停留车，也未安排连结 员检查。二是违反《技规》第290条关于“调车作业前必须提前核对计划、 检查线路、停留车及车辆防溜等情况”和《站细》第37条“调车作业方法 及计划的编制、传达、变更的规定”，作业前准备工作不到位，未核对检 查股道状态及停留车位置，得知调车计划变更股道后，未严把“全员、停 轮、复诵、核对”四道关，联系严重脱节，未提醒连结员6道金堂端警冲标 内方有8辆停留车，互控形同虚设。
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一、事故概况
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二、作业经过
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二、作业经过
5月2日14时36分，城厢站车站调度员陈彬琪下达枢9（机车号DF7-5603、 成局成段、司机吴俊）第4号调车作业计划，共计18钩（……17.城货 12+17，18.城Ⅲ-8）。 17时27分，车站调度员陈彬琪将枢9第4号计划最后一钩“18.城Ⅲ-8” 变更为“18.城6+8”，仅口头通知了信号楼，且未通知调车组人员及 司机变更计划。 17时31分，枢9货12+17牵出至金堂端牵出线D3信号机处等待，调车长 杨波呼叫信号楼“枢9上3道”。 17时32分，信号员李翼排列进6道调车信号后呼叫“枢9上6道信号好 了”，未与调车组核对计划变更情况，也未预告6道有车线及停留车位 置。
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三、事故发生的原因
4.车站信号员李翼调车互控脱节，对调车冲突负次要责任。一是违反《站 细》第37条关于“计划传达、变更的规定”，未与调车组复诵核对变更计 划。二是在发现推送车列接近股道仍未显示“十、五、三车”及减速信号 后，没有进行相应的提示，互控落实不到位。
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三、事故发生的原因
5.车站值班员李勇军监督卡控不力，对调车冲突负管理责任。违反《站细》 第37条关于“计划传达、变更的规定”，未与车站调度员核对注意事项， 也未按要求在作业中加强监督、卡控。
2.班组互控制度形同虚设。在推进运行直至最后撞车发生的时间内，调车组之 间无任何联系互控，调车长对连挂过程中连结员未呼叫“十、五、三车”减速的情 况下也不询问，没有正确及时的显示信号或发出调车指令，严重违反调车作业标准 及作业调车联控制度，班组互控严重缺失，造成推进车列与停留车发生冲突。
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五、暴露出的问题
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四、事故责任的认定
（三）事故性质 根据《铁路交通事故调查处理规则》第十五条之规定，构成铁路交通
一般D（D1）类事故。
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四、事故责任的认定
事故责任认定 成都北车站负事故全部责任。
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五、暴露出的问题
（一）作业层面 1.班组内相关工种联系全部脱节。车站调度员在交接调车作业计划时，未对调
车关键环节及重点注意事项进行布置，站调与值班员、值班员与信号员、信号员与 调车长、调车长与连结员各项环节联控全部脱节，现场安全关键联系不畅，盲目作 业。
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二、作业经过
17时33分，调车长杨波通知连结员于卫星“上6道信号好了，确认信 号”，连结员于卫星呼叫“信号好了，推进”，调车长杨波发出推进 信令。连结员于卫星前端第一位车辆右前角脚梯上领车，未认真瞭望、 确认股道状态及停留车位置（停留车停留于警冲标内方，距推送车辆 前端约80米）。 17时39分，车列运行至6道29#道岔处，连结员于卫星突然发现6道停留 车后呼叫“停一下，停车”，调车长杨波复述“停车”，随后推送车 列与6道停留车辆相撞。