一例葡萄球菌肺炎的病例分析23页PPT

基本情况
CT显示： 肺部多发团块影，大小不等，其中有空洞形成， 部分病灶累及胸膜，有肺实变。
转入呼吸重症监护病房RICU时体温38.7℃，血压 80/30mmHg.烦躁，口唇紫绀，全身皮肤湿冷，有散在淤 斑，全身肌肉压痛（+），呼吸频率40次/分，双肺可闻及 少许湿罗音，心率150次/分，律齐。
在上述抢救过程中，曾抽血复查肌酶及血细菌培养， 前者CPK6548U/L,LDH1141U/L,后者1周后回报发现有金 黄色葡萄球菌生长。
临床表现
1.症状：起病急骤，寒战、高热，体温高达39 ～40℃，呈稽留热。胸痛，脓性痰，可有 血丝痰。同时还出现全身肌肉、关节酸痛 ，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围 循环衰竭。老年人症状可不典型。
2.体征：常与严重的中毒症状和呼吸道症状不 平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变 较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓 气胸则有相应体征。
皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸 道感染、骨和关节感染、败血症及持 续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。
利奈唑胺
万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获 得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区 获得性肺炎。
吸收
万古霉素
口服：几乎不吸收 腹腔注射：38% 半衰期：4-8小时
替考拉宁 利奈唑胺
口服不吸收 肌注后生物利用度为94% 半衰期：70-100小时
基本情况
患者，男，23岁。
【主诉】 入院前3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，以腰背 部为著，伴全身乏力，纳差。
【现病史】 无畏寒发热、咳嗽、咳痰。
治疗经过：入院后考虑为多发性肌炎，给予头孢他定、补液 治疗，症状无缓解。6小时后，患者咯血1口，量约5ml,呈暗红 色，伴发热，同时胸闷，呼吸困难加重，疑诊为感染中毒性休 克，遂转入呼吸重症监护病房RICU.给予万古霉素、泰能抗感 染，低分子右旋糖苷、多巴胺等扩容升压，呼吸机辅助呼吸， 5小时后，患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡。
诊断
金色葡萄球菌肺炎
金黄色葡萄球菌特征
1.金黄色葡萄球菌无处不在 2.致病性 3.特点：（1）季节性：多见于春夏季
（2）中毒种类：如奶、肉、蛋、鱼 及其制品
（3）污染性：人畜化脓性感染部位 ，常成为污染源。
概念
金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引 起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如 糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺 疾病者。儿童患流感或麻疹时也易患此病。X线表 现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。 若治疗不及时或不当，病死率甚高。
104% 94% 61% 55%
蛋白结合率
万古霉素
蛋白结合率：30%-55% 各体液分布广泛（除脑脊液外） 表观分布容积：0.2-1.25L/kg
替考拉宁 蛋白结合率：90%-95%
能够迅速分布到组织中
利奈唑胺 蛋白结合率：31%（有浓度依赖性）
分布容积:40-50L(稳态时）
排泄
万古霉素
替考拉宁
抗菌谱
1.共同点：临床主要应用于甲氧西林耐药葡萄 球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌 感染 。
2.万古霉素和替考拉宁同属于糖肽类抗生素， 抗菌谱相似。
3.利奈唑胺属于恶唑烷酮类合成抗菌药物。对 于耐万古霉素屎肠球菌有效。
适应症
万古霉素 替考拉宁
治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起 的心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组 织感染等，也用于治疗由于长期服用 广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的 伪膜性结肠炎或葡萄球菌肠炎。
局部反应：红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎 变态反应：皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛 等 耳、肾毒性较万古霉素低
不良反应较轻，最常见的是腹泻、头痛、恶 心
临床治疗
应早期选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄 色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右， 因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌 素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖 苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、 氨苄西林与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对 产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲 氧西林的金黄色葡萄球菌，目前临床上常用的主 要药物：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
基本情况
【辅助检查及体检】 体征：体温36.7℃，血压95/40mmHg,神清，全身肌肉压痛明显，口唇无紫绀
，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律齐。 白细胞17.0×109/L, 中性粒细胞比例78%, 碱性磷酸酶（ALP）79IU/L, 血尿素氮（BUN）42.4mg/dl, 肌酐（Cr）1.8mg/dl, 肌酸磷酸激酶（CPK）1714U/L（正常24-195U/L）， 乳酸脱氢酶（LDH）491U/L（正常85-250U/L）。 动脉血气分析（未吸氧）pH7.383, 二氧化碳分压Pco246.5mmHg, 动脉血氧分压Po276.5mmHg
Байду номын сангаас
病因
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固 酶阳性的黄色葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌 ，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表 皮葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物质主要是毒 素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞等作用。金 黄色葡萄菌肺炎病情较重，是肺部化脓性感染的 主要原因之一。另外，皮肤感染灶（疖、痈、蜂 窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵 达肺部，引起多处肺部感染，可形成单个或多发 性肺脓肿（血源性感染 ）
肾清除率为1.09-1.37mL(kg.min) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁 消除普通血透与腹透均不能清除
几乎全部所给予的替考拉宁量原型 从尿液中排出
利奈唑胺
非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除 率的65%。 利奈唑胺的肾脏清除率低（平均为 40ml/min）
不良反应
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
1.与输注速率相关的不良反应：＜30min，荨 麻疹、面部潮红、心动过速以及红人综合征 2.耳毒性 3.肾毒性
口服吸收快速完全 绝对生物利用度约为100% 半衰期：4.4-5.2小时
分布
组织/体液 万古霉素
骨
7-13%
脑脊液
0-18%
上皮细胞衬 液
炎性渗出液
11-17% -
肌肉
30%
腹透液
20%
汗液
-
替考拉宁 50-60% 10% 48-332%
77% 40% 40% -
利奈唑胺 60% 70%
100-450%