病史采集
（一）现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
a.发病诱因：
b.症状特点：
c.伴随症状：
2、诊疗经过：
a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：
b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：
1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；
或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：
➢发热+ 咳嗽咳痰：
诱因：有无受凉、劳累、感染
发热：程度、热型，有无畏寒或寒战
伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难
检查：血常规、C-反应蛋白、胸片
治疗：退烧药、抗菌药
病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好
➢发热+ 皮疹（儿）：
诱因：有无受凉、劳累、感染
伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐
检查：血常规、皮肤科检查
治疗：退烧药、抗菌药
病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史
➢发热+ 腹痛腹泻：
诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物
伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干
检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超
治疗：抗菌药、止痛药、止泻药
病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢发热+ 淋巴结肿大：
诱因：有无劳累、感染、外伤
淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大
伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹
病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史
➢发热+ 面颊部红斑：
诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂
检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查
治疗：退烧药、激素类药物
病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史
二、皮肤黏膜出血：
➢皮肤紫癜：
诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤
皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒
伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血
检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能
治疗：止血药
病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史
➢出血点瘀斑+ 胸骨压痛：
诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史
出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒
胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛
伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白
检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查
治疗：止血药
病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史
➢皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系
三、头痛：
➢头痛+ 眼前闪光：
诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒
头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素
伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍
检查：头颅CT或MRI检查
治疗：止痛药
病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史
➢头痛+ 呕吐：
诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤
伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍
病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史
➢头痛+ 高血压家族史：
诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍
病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
➢头痛+ 高血压病史：
诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿
检查：心电图、肾功能
治疗：降压药物
病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
四、胸痛：
➢外伤后胸痛+ 呼吸困难：
受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过
胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损
伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限
检查：血常规、胸片或CT、心电图
治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何
病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好
➢间断性胸痛：4年
诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤
胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史
➢突发性胸痛：2小时
诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒
伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史
➢发作性胸痛+ 心悸：
诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动
伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史
➢胸痛+ 发热+ 胸腔积液：
诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染
伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿
检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查
治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物
病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好
五、腹痛：
➢腹痛+ 停止排气排便：
诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动
腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性
伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴
检查：腹部透视或立位X线平片
治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何
病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史
➢腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：
诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物
伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史
