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病史采集(问诊)(医务科)

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细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

问诊(Inquiry)—病史采集

问诊(Inquiry)—病史采集
(4) 询问病情的发展和演变 包括主要症状的发 展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化， 注意新症状的出现，按时间顺序记录。
例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来 发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出 现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
• 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个
高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程 中变化和衔接
• 急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
掌握问诊的提纲
(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。
例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻， 根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐， 应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有， 但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的 询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪 激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺 序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1 日。
掌握问诊的提纲
7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活

病史采集----问诊

病史采集----问诊

病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。

它是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。

良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

医患沟通可分为言语性沟通和非言语性沟通两大方面。

言语性沟通是指使用语言或文字的形式将信息发送给接受者的沟通形式；非言语性沟通则指不使用语言、文字的沟通，包括行为举止和表情动作等的沟通形式。

在医患沟通过程中，言语行为的选择与组合要达到理想状态必须遵循其基本原则。

一、医患沟通的基本原则1．以人为本(patients first) 现代医学的发展是以“病人为中心”，患者的就医需求已逐渐从单纯的生理需求向生理、心理和社会的综合需求转变。

人们不仅需要优秀的医疗技术服务，还需要从心理上得到关怀、尊重。

因此提出“以人为本”的原则不仅是顺应现代医学模式的转变，也是对医务人员提出了更深层次的要求，最大限度地提高病人的生命质量成为卫生服务工作的出发点。

～2．诚信原则(honest and integrity) 诚信是一个社会赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和根本。

只有讲诚信，才能建立良好的医患关系。

作为医务人员特别要注意去赢得病人的信任，因为信任在治疗中发挥着重要作用，它决定着病人能否与医务人员很好地配合。

作为病人也应该信任医务人员，这既是对医务人员尊重的需要，也是确保治疗效果的需要。

3．平等原则(equality)平等是医患双方沟通的前提。

病人首先是一个平等的社会人，然后才是一个需要帮助的人。

传统的医患关系是以医生为主导，医方总是有一种凌驾于病人之上的优越感，这是影响良好医患关系的重要原因之一。

病史采集(2020.06.18)

病史采集(2020.06.18)

自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述 对病人的症状做出准确诊断
综合归纳出病史
朱某，男，39岁。反复胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天。
• 询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况 • 疼痛的性质:冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，
个人生活史 婚育史 家族史
起病情况与患病时间
起病缓急 可能的病因及诱因 患病时间 发病状态
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
主要症状的特点
部位：上腹部、右下腹 性质：隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、
绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素
病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员（如 家属或陪诊者）有目的的询问，以了解病情的方法， 是医师诊治疾病的第一步。
重要性：提示医师体格检查的查体重点 提示进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
有无规律，饮食对其有无影响，疼痛加重或缓解的情况 • 有无恶寒喜暖、恶心呕吐、嗳气、烦躁易怒、口干口苦等伴随症状 • 有无大便改变，特别是便血（黑便）情况 • 诊治经过：是否到医院做过胃镜等检查？结果如何？服用过什么药物，剂量？效果如
何？ • 目前的一般情况：饮食、睡眠、二便、体重变化。 舌苔？？脉象？？ • 有无肝胆及其他消化系统疾病，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史。其他重大
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
月经史： 初潮年龄 行经天数 末次月经时间/绝经年龄 经期 月经的色、质、量和带下的变化

202X年执业医师技能。。。病史采集(最全)

202X年执业医师技能。。。病史采集(最全)
第十四页，共一百二十三页。
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊
发作的诱因，间隔时间，每次发生是否(shì fǒu)突然及持续时间，脉率和脉律，
（ 心悸的诱因 ）
发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。 （ 具体表现心悸的特点 ）
有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。
（时间及体位的影响等）
脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。
（咳痰的特点）
每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难 (hū xī kùn nán)等。3天来加重的原因
（诱因及伴随症状）
患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。
（一般情况）
第十二页，共一百二十三页。
起病后的诊治经过(jīngguò) 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。
第十八页，共一百二十三页。
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的
次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点）
有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的 关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状 ） (zhèngzhuàng)
[病史 采集] (bìnɡ shǐ)
病史采集(cǎijí)是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。
完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。
病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查 提供线索。
某些疾病通过病史采集可确立诊断。
第二页，共一百二十三页。
病史采集中的技巧(jìqiǎo)与方法
三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）

问诊

问诊

注意： 过去患的疾病为本次相同： 注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 过去患的疾病为本次不同： 归既往史， 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病， 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。 对某些疾病是否传染病不清楚。
记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病， 关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故， 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。
7、婚姻史：结婚年龄， 婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持 月经及生育史：初潮，
续时间（天），末次月经时间（绝经 续时间（ ），末次月经时间（ 末次月经时间 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 年龄），经量，痛经，经期， ），经量 流产， 早产， 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 顺产， 胎，死产， 死产， 胎，难产及病情。 难产及病情。
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 病生（功能） 心衰 级 并发症诊断 合并症诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史叙述者
提醒： 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不 ）婚否： 同问法 青年人：结婚没有？ 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除 ）职业：应问具体职业， 职业病

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。

在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。

下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。

一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。

在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。

希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。

第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。

合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。

下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。

1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。

3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。

4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

病史采集(问诊)(医务科)

病史采集(问诊)(医务科)
经期间隔日数
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人 工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断 学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容

问诊(病史采集)课件

问诊(病史采集)课件

10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。

病史采集(问诊)

病史采集(问诊)
物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性

病史采集(问诊)(医务科)教学教材77页文档

病史采集(问诊)(医务科)教学教材77页文档

Hale Waihona Puke ❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
谢谢你的阅读
病史采集(问诊)(医务科) 教学教材
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯

问诊

问诊

【重要性 重要性】 重要性
1．基本功； ．基本功； 2．识、诊、治病的开始； 治病的开始； ． 3．对特殊病的诊、早诊断有重要意义； 的诊、 ． 特殊病的诊 早诊断有重要意义； （1）无客观体征疾：神经官能症、心绞痛 ）无客观体征疾：神经官能症、心绞痛…… （2）早期无阳性体征疾 胆道蛔虫、DM、支气管炎 ）早期无阳性体征疾: 胆道蛔虫、 、支气管炎; 更应深、 （3）病情复杂又无典型症、体征疾 更应深、细问 ）病情复杂又无典型症、体征疾,更应深 细问; 4.问诊还为进一步检查提供线索，如病人咳嗽、铁锈 问诊还为进一步检查提供线索， 问诊还为进一步检查提供线索 如病人咳嗽、 色痰、胸痛，伴寒战、高热….则提示诊断可能为 则提示诊断可能为？ 色痰、胸痛，伴寒战、高热 则提示诊断可能为？ 以此为线索，进行重点查体和选择器械检查。 以此为线索，进行重点查体和选择器械检查。 5．是建立良好医、护患关系的重要时机； ．是建立良好医、护患关系的重要时机；
示例
• 转移性右下腹痛 • 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 活动后心慌气短２ 下肢浮肿２ • 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3
现病史(history 现病史(history of present illness)
内容包括： 内容包括： 患病时间、起病情况、病因与诱因： 1) 患病时间、起病情况、病因与诱因： 患病时间是指从患病到就诊或入院的时间。 患病时间是指从患病到就诊或入院的时间。 环境、时间、急缓等； 环境、时间、急缓等； 外伤、中毒；气候变化、饮食; 外伤、中毒；气候变化、饮食; 主要症状的特点：按症状发生的先后，详细描 2)主要症状的特点：按症状发生的先后，详细描 症状的性质、部位、程度、持续时间（ 述症状的性质、部位、程度、持续时间（持 阵发） 缓解或加重的因素等； 续、阵发）、缓解或加重的因素等； 3)病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状 病情的发展与演变： 的变化或新症状的出现； 的变化或新症状的出现；

病史采集

病史采集

如：糖尿病1年 心脏病2年
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
问
什
么？
主体病史（现病史）问诊
慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两 个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病 过程中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底

病史采集

病史采集

病史采集（问诊）
（一）一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，民族，婚姻，职业，出生地，通讯地，工作单位，联系电话，入院时间，记录时间，病史陈述者，可靠程度。

（二）主诉：主要疾苦+时间
（三）现病史：
1.起病情况+患病时间
2.主要症状特点（部位，性质，持续时间，程度，缓解或加剧因素）
3.主要病症的伴随症状+阴性症状
4.病因与诱因
5.病情的发展与演变（主要症状的变化和新症状的出现）
6.一般伴随症状
7.诊治经过
8.一般情况
（四）既往史：
1.肝炎，结核，寄生虫等传染病史
2.手术
3.外伤
4.输血
5.过敏
6.预防接种史
（五）系统回顾（问诊时每个系统询问1-2个症状或疾病）
呼吸，循环，消化，泌尿，血液，代谢，神经精神，骨骼肌肉
（六）个人史
1.社会经历
2.职业及工作条件
3.习惯与嗜好
4.冶游史
（七）婚育史（结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，有无子女，子女健康状况等）
（八）月经史：
初潮年龄，月经周期，行经天数，经期症状（少/多/痛/异物），末次月经时间（LMP），停经时间，有无怀孕可能
（九）家族史
1.双亲/同胞的健康与疾病情况，尤其有遗传倾向的疾病，以及与本次就诊相关的疾病。

2.对已亡故的直系亲属应问明死因与年龄。

病史采集

病史采集

尿频尿急尿痛
（一）现病史
2、相关鉴别问诊
有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排 尿困难和尿道口分泌物等。
尿频尿急尿痛
（一）现病史
3、诊疗经过
是否曾到医院就诊，做过哪些检查？治疗用药及 疗效。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史 五项。
尿频尿急尿痛
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾 病及手术史，有无中枢神经系统受损和神经病史。
恶心和呕吐
（一）现病史
3、诊疗经过问诊
是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B 超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用 药情况，疗效如何？ 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史 五项。
问诊题干
• 患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困 难5年，加重1个月就诊。 • 患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。 • 患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急 诊。 • 患者，女性，28岁，因发热6天入院。
五项。
呕血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否 肝病和长期药物摄入史（要问清剂量及反应）
2、有无药物过敏史。
3、有无相关疾病家族史。
便血
（一）现病史
1、针对便血的问诊
起病和病程（初发或复发、首发时间、发作次数； 持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生 冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血 量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。 2、相关鉴别问诊 伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、
2、相关鉴别问诊
伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出 血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、 头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是 否补足，也能提示有无活动性出血。
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现病史（例1 就诊日期2008年11月 9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月 8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39，无寒战，出汗不多。患病后精 神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小 便黄而少。
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前 体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当 时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何 治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血 清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及 服药等其他特殊诱因。
主诉：呕血、解柏油样便9小时
病史采集(问诊)
医务科 2015年5月
介绍内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？ 能做医生？
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者 或有关人员的系统询问而获取病 史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法.
例举
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
系统回顾
记录格式
个人史（社会及职业史）
既往史（过去史）
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史
既往史（过去史）
既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
月经史
家族史
一般Байду номын сангаас目
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过
20字
例举
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
现病史内容
病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后 再次解柏油样便1次约200。立起后感恶心、心悸， 眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗 多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣 样胃内容物约300。上午9时到急诊科，测血压为 80/50，脉搏120次/分。经输血600及补液等治疗， 血压升至110/80，下午3时送入病房。