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问诊与病史采集

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病史采集问诊模板

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。

3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。

5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。

5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。

7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。

五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。

问诊(Inquiry)—病史采集

问诊(Inquiry)—病史采集

掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服? 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 体征）及其时间。 状（体征）及其时间。 句话，一般在20字以内， 20字以内 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性， 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 系统或部位）。 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状， 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。 诊断用语。
掌握问诊的提纲
包括所在部位 放射区域、 部位、 (2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点， 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。 切相关。 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位）， ），手 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手 拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述 拳大小（范围），疼痛呈压榨、 ），疼痛呈压榨 性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15 ），每次持续一般不会短语于 （性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15 ），休息或者含服硝酸甘油后 分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1 2 分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟 缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。 缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。
掌握问诊的提纲
病因一般指外伤、 (3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 一般指外伤 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 感染等，例如：腹痛伴呕吐病人， 在患病前吃了不卫生的东西吗? ；诱因一般指 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等， 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。 出血的可能性很大。

病史采集规范

病史采集规范

问诊的提纲
2.询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续 时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学 知识和经验密切相关。 例如：胸痛
问诊的提纲
3.询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等， 例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一 般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
• 初学者照着系统问诊大纲内容询问。
• 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 • 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 • 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目
掌握问诊的提纲
个人史 小女孩上学的故事。。。。
询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、 经济状况、居住条件等内容。 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、 工业毒物的接触情况和时间。 山西流调
问诊的提纲
第一：一般项目的内容
询问者作自我介绍(姓名)。 询问者说明自己的身份和任务。 询问者应正确称呼患者。 询问病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等。
先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病 人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题， 但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
问诊技巧与病史采集
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。

问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断

病史采集 问诊技巧

病史采集 问诊技巧

十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、

病史采集问诊

病史采集问诊

婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

问诊、病史采集

问诊、病史采集

3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位：心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质： 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1---5min 持续时间：一般不超过 程度：不如动脉夹层剧烈 程度： 缓解或加重的因素： 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状： 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 9、家族史（Family history）（注意与患者现病 家族史（ 有关的遗传病和传染性疾病， 有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故，
现病史内容：
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状： 5.伴随症状：主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史， 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病， 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清 楚。

病史采集、问诊8个病例did

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。

临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。

2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。

12深问透，诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）1.①②③分）④2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：高血压病1.①②③④2.①②1.2.3.4.二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。

问诊


病情的发展与演变：包括： 5、病情的发展与演变：包括： 起病后病情呈持续性还是间歇性发作； （1）起病后病情呈持续性还是间歇性发作； 是进行性加重还是逐渐好转； （2）是进行性加重还是逐渐好转； 缓解或加重的因素； （3）缓解或加重的因素； 主要症状的变化或新症状的出现。 （4）主要症状的变化或新症状的出现。 心绞痛持续加重—心肌梗死 心肌梗死。 如： 心绞痛持续加重 心肌梗死。
第二篇
问诊
(inquiry)
问诊： 问诊：又称为病史采集
是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获 取病史资料的过程。 取病史资料的过程。有的疾病仅问诊即可诊断 癫痫、心绞痛、溃疡。 如：癫痫、心绞痛、溃疡。 问诊之后，将患者的陈述加以归纳、整理， 问诊之后，将患者的陈述加以归纳、整理，按 规范格式书写成病史。 规范格式书写成病史。 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。
有明显的特征性，用医学术语记录， 2、有明显的特征性，用医学术语记录，忌 用方言、诊断用语，如：不能用“患冠心病2年。 用方言、诊断用语， 不能用“患冠心病2 对诊断入院目的明确可出现诊断名词。 对诊断入院目的明确可出现诊断名词。如：白血 病复发2 要求入院化疗。 病复发2周，要求入院化疗。 3、不同时间出现的几个症状，应按发生的 不同时间出现的几个症状， 先后顺序记录， 腹痛3 呕吐1 先后顺序记录，如：“腹痛3天，呕吐1天”。 病程长、病情复杂的病例， 4、病程长、病情复杂的病例，概括出符合 患病特征的主诉， 力性心悸、气短10 患病特征的主诉，如：“劳 力性心悸、气短10 全身水肿1 加重10 10天 年，全身水肿1月，加重10天” 。
history） 五、个人史（personal history） 个人史（

健康评估问诊及病史采集实验报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康评估问诊及病史采集实验报告篇一：患者健康评估单金塔县人民医院患者入院评估表科室床号住院号护士签名：记录时间：年月日时分篇二：健康评估习题-问诊+症状第二章问诊一、单选题1．关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻4．下列各项中属于主观资料的是A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题1．病史问诊内容的要点为A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题1．引起发热最主要的原因是A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上3．小儿高热易发生A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水4．中枢性发热的特点为A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗5．内脏痛的特点为A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛8．全身感染性头痛的特点为A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛D．程度剧烈伴喷射样呕吐9．心源性水肿的特点为A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性10．肝源性水肿的特点为A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显11．肾源性水肿的特点为A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿c．水肿发生前常有消瘦、体重减轻e．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病A．胸膜炎b．肺炎c．支气管扩张D．二尖瓣狭窄13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于A．肺癌b．支气管扩张c．慢性支气管炎D．肺炎14．咳粉红色泡沫样痰见于A．支气管扩张b．大叶性肺炎c．肺水肿D．肺梗死15．痰液有恶臭见于A．大肠杆菌感染b．绿脓杆菌感染c．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为A．喉痒、烦躁不安、发绀b．喉痒、胸闷、咳嗽c．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达A．500ml以上b．600ml以上c．700ml以上D．800ml 以上18．咯血直接致死的重要原因为A．肺部感染b．窒息c．肺不张D．失血性休克19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，见于A．窒息b．肺不张c．感染D．失血性休克20．导致发绀的常见原因是A．严重贫血b．组织缺氧c．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多21．周围性发绀的特点为A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤b．发绀部位皮肤温暖c．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多22．中心性发绀主要见于A．药物中毒b．心肺疾病c．右心衰竭D．严重休克23．全心衰竭引起的发绀属于A．混合性发绀b．肺性发绀c．心性发绀D．周围性发绀24．呼气性呼吸困难见于A．喉痉挛b．胸腔积液c．气管异物D．支气管哮喘25．严重吸气性呼吸困难的特征A．端坐呼吸b．鼻翼扇动c．“三凹征”D．哮鸣音26．夜间阵发性呼吸困难见于A．急性左心衰竭b．右心衰竭c．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木b．呼吸深长规则，可伴有鼾音c．呼吸急促，心率加快D．呼气费力，常伴哮鸣音28．生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点A．持续时间长b．反复发作c．常伴有胸闷D．一般不影响正常活动29．下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的A．严重贫血b．甲亢c．心脏扩大D．服用阿托品30．幽门梗阻所致呕吐的特点是A．进餐后即刻发生b．剧烈呈喷射状c．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止31．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于A．中枢神经系统病变b．胃肠神经官能症c．前庭功能障碍D．消化道梗阻32．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于A．幽门梗阻b．低位肠梗阻c．急性胃肠炎D．晕动症33．导致呕血与黑便最常见的病因是A．消化性溃疡b．食管或胃底静脉曲张破裂c．急性胃粘膜病变D．胃癌34．出现黑粪提示上消化道出血量达A．10-30ml以上b．30-50ml以上c．50-70ml以上D．70-90ml以上35．呕血提示胃内积血量至少达A．150-200mlb．250-300mlc．350-400mlD．450-500ml 36．判断呕血严重程度最后价值的指标是A．呕血量b．呕血颜色c．血压、脉搏和心率D．外周血红细胞计数与血红蛋白37．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在A．直肠b．肛门c．肛管D．上消化道或小肠38．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于A．上消化道出血b．小肠出血c．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血39．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于A．急性细菌性痢疾b．急性出血坏死性肠炎c．肛裂D．痔疮40．渗出性腹泻特点A．水样b．排便量每日大于1000mlc．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热41．分泌性腹泻特点为A．腹泻量大呈水样b．多有粘液与脓血c．与进食有关D．常伴有里急后重42．下列可致重度脱水的腹泻为A．霍乱b．溃疡性结肠炎c．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征43．吸收不良性腹泻的特点A．含大量脂肪及泡沫b．量少而臭c．伴腹痛D．禁食后不缓解44．便秘者每周排便次数大多少于A．3次b．4次c．5次D．6次45．关于便秘的概念，错误的是A．排便次数减少b．每日少于1次c．排便困难D．粪便干结46．下列哪项不是功能性便秘的原因A．食物缺乏纤维素b．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱c．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便479．下列哪项不是器质性便秘的原因A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力b．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足c．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛48．当血清胆红素浓度超过多少时可出现黄疸A．1.71umol/Lb．3.42umol/Lc．17.1umol/LD．34.2umol/L 49．下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现A．黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄b．不伴皮肤瘙痒c．粪便颜色加深D．血总胆红素增加，以结合胆红素增高为主50．下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现A．皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄色b．可有皮肤瘙痒c．血中结合胆红素和非结合胆红素均增加D．尿结合胆红素定性试验阴性51．下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现A．黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色b．伴皮肤瘙痒及心动过缓c．尿色加深如茶色D．粪便颜色加深52．导致小儿惊厥最常见的原因是A．高热b．低钙c．癔症大发作D．癫痫大发作53．惊厥伴瞳孔散大、意识丧失、排便排尿失禁见于A．酒精中毒b．癫痫大发作c．低血糖D．有机磷中毒54．低钙所致抽搐的临床表现特点为A．突发意识模糊或丧失b．全身肌肉强直c．排便排尿失禁D．手足搐搦，呈“助产士手”和“芭蕾舞足”55．短期内惊厥频繁发作可致A．高热b．血压降低c血糖降低D．昏迷56．鉴别深昏迷与浅昏迷最有价值的项目是A．能否被唤醒b．深浅反射是否全部消失c．有否排便、排尿失禁D．肌肉松弛与否57．浅昏迷与昏睡最有价值的鉴别是A．对光反射是否存在b．排便、排尿是否失禁c．吞咽反射是否存在D．病人是否被唤醒58．病人处理病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后又很快入睡，称为A．意识模糊b．嗜睡c．昏睡D．谵妄59．以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为A．意识模糊b．癔症c．幻觉D．谵妄二、多项选择题1．与弛张热热型相符的是A．体温常在39以上b．24小时搏动范围超过2c．体温最低时仍高于正常水平D．体温骤升骤降e．高热期与无热气反复交替出现2．最易观察到发绀的部位是A．舌b．口唇c．鼻尖D．颊部e．甲床3．左心衰竭所致呼吸困难的临床表现有A．活动时出现或加重，休息后减轻或缓解b．仰卧加重，坐位减轻c．常被迫取半坐位或端坐位呼吸D．可出现夜间阵发性呼吸困难e．重者出现三凹征4．关于中度昏迷的描述，正确的是A．对周围事物及各种刺激均无反应b．对剧烈刺激可有防御反应c．角膜反射减弱D．瞳孔对光反射迟钝e．有眼球运动三、思考题1．如何对发热进行临床分度。

病史采集(问诊)

物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
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三、问诊的内容及方法：
3、作出初步诊断：
急、门诊 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断

治疗
三、问诊的内容及方法：
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因
病理诊断 有何结构异常
风心病
慢性肾小球 二尖瓣狭窄 肾功能不全，氮质血症期 肾性高血压
3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程

二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查

三、问诊的内容及方法： 1、一般项目：

姓名
（3）主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃 疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）

三、问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

三、问诊的内容及方法： （2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔

三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：
8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末
次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊
娠 产， 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，难产及病情。 胎，死

三、问诊的内容及方法：
记录格式：
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物 加重，进食缓解。

三、问诊的内容及方法： （4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率
增加，时间延长
下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现：
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

三、问诊的内容及方法：
五、疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（3）体查：寻找异常体征
（4）实验资料：证实自己初步判断
楚。

三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（Systems review）： ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分 泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史 中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。


三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。

三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄

三、问诊的内容及方法：
9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染
性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有
遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病， 已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。

三、问诊的内容及方法：
4、既往史：
平素健康状况： 良好
过敏史 外伤史 无 有
传染病史
预防接种史
手术史

三、问诊的内容及方法：
注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清
民族


年龄
性别 婚否 籍贯
职业
入院日期 病史叙述者：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病

三、问诊的内容及方法：
三、问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， 冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒 约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病
情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。

三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压
（2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿

三、问诊的内容及方法：
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致


三、问诊的内容及方法：
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入 多 种疾病。
（3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。

三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项：
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 （病历写作用术语）。

三、问诊的内容及方法：
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
问诊、病史采集

问诊（inguiry）

一、定义：向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集（History taking ）

二、重要性
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹
症、宫外孕月经史）
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 并发症诊断 合并症诊断 亚细
消化性溃疡

浮肿
少尿无尿：肾衰

三、问诊的内容及方法：
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：
3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展及演变。

三、问诊的内容及方法：
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好