胰腺炎电子病历内容

急性胰腺炎病史1．病史摘要：马××，男，63岁。

主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。

既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B 超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2．病史分析：该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。

既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。

根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。

体格检查1．结果：T 38.0。

C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy 征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。

该患者重点考虑急性胰腺炎。

辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

病因-药 物
药物 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 四环素、磺胺药
机制 直接损伤胰腺组织 使胰液分泌增加 使胰液粘稠度增加
少见病因：
代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症
手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、
ERCP后
乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠
梗阻
自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎
感染
柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV
（2）禁饮食和胃肠减压：向病人解释禁饮禁食的意义，让病人严 格禁食、禁饮1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压，以防止进食刺 激胃酸分泌，进而刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。口渴 者可含漱或湿润嘴唇，做好口腔护理。
护理措施
（3）遵医嘱给予解痉止痛剂：
腹痛剧烈者，可遵医嘱给予阿托品，抑制腺体分泌，解除胃、胆管及 胰管的痉挛。注意观察止痛效果，效果不佳时报告医生使用哌替啶止 痛，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）观察疼痛有无减轻，其性质和特点有无改变。若疼痛持续存在，则 应考虑是否并发胰腺脓肿、假性囊肿的形成，如疼痛剧烈、腹肌紧张、 压痛、反跳痛明显提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。 （5）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要，协助做好生活护理，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。
药物
磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素
其他
胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症
临床表现
症状：(symptoms) 腹痛、腹胀 主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀 发热 一般持续3-5天 水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克
1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯腰抱膝体位 水肿型：3-5天后缓解 坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛

移酶287U/L↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶150U/L↑；
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织

胆源性胰腺炎完整病历姓名：王某性别：男年龄：58 民族：汉婚况：已婚职业：工人主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。

现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12 小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。

既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。

未诉其他病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。

急性病容，右侧卧位。

舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

全身皮肤及巩膜可疑黄染。

头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10⁹/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。

中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。

病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。

[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。

三、现病史。

大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。

那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。

吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。

谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。

慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。

这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。

我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。

我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。

五、个人史。

我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。

工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。

平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。

六、家族史。

家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。

不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。

脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。

1.疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促 进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转 不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。 （2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压， 其目的在于减少胃碱分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家 属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 （3）用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。但哌替啶反复使用可 致成瘾。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病 人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑 可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎， 应报告医师及时处理。 （4）其他护理措施：参加本章第二节“腹痛”的护理。
2、胰管阻塞 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等均可 引起胰管阻塞，胰管内压过高，使胰管小分支和胰腺泡破裂， 胰液与消化、酶外溢至间质引起急性胰腺炎。
3、酗酒和暴饮暴食品店 大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分 泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰 管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者 常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。
1 症状
（1）腹痛 （2）恶心、呕吐及腹胀 （3）发热 （4）水、电解质及酸碱平衡紊乱 （5）低血压和休克
2 体征
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛， 但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。 （2）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦 表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧 张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明 显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹 水多呈血性。

一、病例背景患者，男，45岁，因“上腹部疼痛3天，加重1天”入院。

既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。

入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

上腹部压痛，以左上腹为著，无反跳痛，肌紧张。

实验室检查：血淀粉酶升高，尿淀粉酶升高，血糖升高，血钙降低，白细胞计数升高。

二、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。

2. 治疗：（1）禁食禁水：患者入院后立即给予禁食禁水，以减轻胰腺负担。

（2）补液：根据患者的血压、心率、尿量等指标，给予补液治疗，维持水电解质平衡。

（3）抗感染：给予抗生素治疗，预防感染。

（4）抑酸：给予奥美拉唑等抑酸药物，减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。

（5）解痉止痛：给予阿托品等解痉止痛药物，缓解疼痛。

（6）营养支持：给予肠外营养，保证患者的营养需求。

三、治疗效果与预后经过治疗，患者症状逐渐缓解，疼痛明显减轻，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征恢复正常。

实验室检查结果也逐渐好转，血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常范围，血糖、血钙恢复正常。

患者于入院后7天出院，出院时病情稳定。

四、病例分析1. 病因分析：患者既往有高血压、糖尿病病史，可能存在胰腺血液循环不良，导致胰腺炎的发生。

2. 临床表现：患者表现为上腹部疼痛，加重1天，伴有恶心、呕吐等症状，符合急性胰腺炎的临床表现。

3. 治疗要点：禁食禁水、补液、抗感染、抑酸、解痉止痛、营养支持是治疗急性胰腺炎的关键。

4. 预后：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，预后良好。

五、经验与教训1. 对于有高血压、糖尿病病史的患者，应加强胰腺炎的筛查，早期发现、早期治疗。

2. 在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3. 加强对患者的健康教育，提高患者对胰腺炎的认识，预防胰腺炎的发生。

4. 注意治疗过程中的并发症，如感染、胰腺坏死等，及时进行处理。

总之，急性胰腺炎是一种严重的疾病，早期诊断、早期治疗是关键。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。

三、主诉。

肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。

四、现病史。

患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。

前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。

当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。

结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。

还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。

这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。

从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。

五、既往史。

1. 以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。

他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。

呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。

血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。

2. 一般情况。

患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。

皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。

3. 腹部检查。

急性胰腺炎病程记录范文# 急性胰腺炎病程记录。

一、入院记录。

日期：[具体日期1]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

患者因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐[X]小时”入院。

患者于今日中午参加朋友聚餐，那可是大快朵颐啊，吃了不少油腻的食物，还喝了些酒。

餐后不久，突然就觉得上腹部像被人狠狠打了一拳似的，剧痛难忍，紧接着就开始恶心、呕吐，吐出来的都是些刚吃进去的东西，把好好的一场聚餐搞得一团糟。

家人一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院来了。

既往没有类似发作史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，平时身体还算硬朗，就是偶尔应酬的时候会多吃多喝些。

查体：患者表情痛苦，呈急性病容。

体温[X]℃，血压[X] / [X] mmHg，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分。

上腹部压痛明显，尤其是正中偏左的地方，就像那里藏了个小刺球一样，一按就疼得患者直叫，伴有轻度的肌紧张，但是还没有反跳痛呢。

肠鸣音有点减弱，大概每分钟[X]次，就像小虫子都被这突如其来的疼痛吓住了，不敢大声“说话”了。

初步诊断：急性胰腺炎。

这病啊，就像是胰腺突然发了一场小脾气，多半是和患者今天暴饮暴食又喝酒有关。

为了进一步明确诊断，赶紧开了一堆检查。

二、检查回报及病情分析。

日期：[具体日期2]今天检查结果陆陆续续都回来了。

血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，就像身体里的白细胞士兵们都接到了警报，纷纷赶来胰腺这个“战场”了，说明体内有炎症反应呢。

血淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），尿淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），这俩淀粉酶就像胰腺发出的求救信号一样，一下子升高了好多，这可是急性胰腺炎的重要标志啊。

腹部CT呢，也看得很清楚，胰腺有点肿大，周围的脂肪间隙看起来有点模糊，就像原本整齐的队伍被打乱了一样，这就是胰腺在发炎的时候出现的典型表现。

根据这些检查结果，急性胰腺炎这个诊断是没跑了。

目前来看，患者的病情还处于早期，但是可不能掉以轻心啊。

病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。

[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。

急性胰腺炎首次病程记录范文哎哟喂，说起这个急性胰腺炎啊，真的是让人心头一紧的事儿。

咱们今天就像摆龙门阵一样，好好聊聊这第一次病程记录，用咱们四川话来说，那才叫一个“接地气”，感觉就像坐你旁边，泡杯茶，慢慢摆。

【开场白】嘿，朋友，你听说过没得？急性胰腺炎，这玩意儿一来，就像是肚子里头突然闹起了“洪水猛兽”，痛得人是翻来覆去，直喊娘嘞。

昨天收治了个病人，脸色白得跟纸一样，手捂着肚子，那表情，看得我心里头也怪不是滋味的。

【病情初现】一进病房，我就赶紧上去搭把手，一边扶他躺下，一边细声细气地问：“咋个回事儿啊，大兄弟？”他喘着粗气，断断续续地说：“早上吃了碗辣子鸡，下午就开始不对劲了，肚子胀得跟鼓一样，还痛得要命。

”我一听，心里头就有个大概了，赶紧叫护士抽血、做CT，这一查，果不其然，急性胰腺炎，来得凶得很。

【治疗过程】治疗起来，那可得是争分夺秒。

我跟他讲：“兄弟，别怕，咱们这就给你上治疗。

先给你输点液，消炎止痛，还得禁食禁水，让胰腺歇口气。

后面可能还要做胃肠减压，听起来吓人，其实就是帮你减轻点负担。

”他听了，虽然脸色还是不好，但眼神里头多了点信任，点了点头。

【情感交流】治疗过程中，我也常去病房转转，看看他的情况。

每次去，都要跟他聊几句，拉拉家常，让他知道不是一个人在战斗。

我说：“你看你，平时饮食还是要注意点嘛，辣子鸡虽好，可不要贪杯哦！这次就当是身体给你提个醒，以后咱们得悠着点。

”他听了，苦笑了一下，说：“是啊，这次真是长记性了。

”就这样，通过几天的精心治疗，他的情况慢慢稳定下来，脸上也渐渐有了血色。

看着他一天天好转，我这心里头啊，比啥都高兴。

毕竟，能看着病人康复，就是我们医生最大的欣慰了。

解答
• 问题13：请列举出胰腺炎外科干预的指 针？
• 当出现胆总管结石，胰腺分裂，胰管先天 性狭窄，胆囊结石，慢性胰腺炎，壶腹部 癌，胰腺癌等在急性胰腺炎恢复期可以选 择手术以微创为好。
解答
• 此时是否给予行肠内营养？肠内营养有什 么好处？
• 目前营养支持包括肠内营养及肠外营养。 空肠营养在维持免疫应答和肠道的完整性、 减少细菌和内毒素移位效果佳。
• 既往史、个人史及家族史：否认高血压、 糖尿病及心脏病史。否认“肝炎、结核、 伤寒、疟疾”等传染病史。曾行“阑尾切 除术”。否认外伤及输血史。否认食物及 药物过敏史。预防接种史具体不详。出生 于原籍，未到过血吸虫病等疫源地，有饮 酒10余年，每日5两，无工业粉尘化学毒 物接触史，无特殊饮食嗜好。父母健在， 有1妹，体健。否认家族遗传病及传染病 史。
教学病例
病例分析——急性胰腺炎
消化内科 2023年
病例摘要
• 1.患者男性，23岁于2013年6月18日21时入院， 因“腹痛12小时”入院。
• 2.患者于昨日进食高脂餐后于今晨09：00左右 无明显诱因出现腹痛，为上腹部持续性疼痛， 伴阵发加剧，伴左腰背部放射痛，伴恶心、呕 吐胃液，伴腹胀，无畏寒、发热，无呕血、黑 便，反酸、嗳气，无心悸、气促、胸闷、呼吸 困难等自服“胃舒平”无缓解，到我院急诊科 就诊，行B超及血淀粉酶检查后以“急性胰腺 炎”收住。发病后今日下午排大便一次，小便 未解，未进食，饮水后即吐。
病例小结
辅助检查特点： 1、WBC升高，血淀粉酶升高超过3倍以上。 2、腹部B超及CT均提示胰腺肿大，胰周渗
出未提示有胆管结石。
病例小结
入院后给予禁食、补液、抗炎、抑酸、抑 制胰腺分泌、抑制胰酶活性、改善胰腺微 循环、中药辅助治疗（大黄、芒硝）输注 血浆治疗。治疗后患者腹痛逐渐减轻至消 失能进食无脂饮食。治疗17天，临床痊 愈，出院。

其他辅助检查
• 有条件的医院可开展 • 血IL-6、血IL-8 • 尿胰蛋白酶原 • ……
诊断
• 包括疾病诊断、分级诊断、病因诊断及并发症诊断等 • ……
鉴别诊断
• 鉴别诊断（包括支持诊断的检查）
治疗方案
• 治疗方案 • 急性胰腺炎治疗的病例，采用的治疗方法，包括减少胰酶
分泌、纠正电解质紊乱、营养支持、液体复苏、抗感染治 疗等治疗方法，使用天普洛安治疗的病例，可以对该药用 药过程（剂量、疗程等）、疗效、药物经济学、作用机制 及循证医学研究等方面作阐述； • ……
疗效判断
• 治疗经过、疗效判断与分析、随访过程等（感染指标、炎症
反应生化指标、并发症发生情况、器官功能障碍指标、患者症状体征 的变化、临床疗效）
• ……
讨论
• 分析病例，总结经验体会（对治疗的具体感受和评价，治疗方案
选择理由等）
• ……
病例标题
姓名： 医院： 地址： 邮箱：
职称： 科室： 邮编： 电话：
患者基本资料
• 性别： • 年龄： • 身高： • 体重： • 入院时间： • 治疗所在科室：
主诉与现病史
• 主诉： • 现病史：记述患者起病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经
过(请详细说明治疗过程中的糖、白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒 细胞百分比……
• 尿常规 • 其他：C反应蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、出凝血系列、电解质、谷草
转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血生化、降钙素原、血清钙、 血气分析、病原微生物培养及药敏试验……
影像学检查
• CT 、增强CT、腹部CT • 胰腺MRI、MRCP • ERCP • 腹水穿刺检查 • ……
既往史及个人史

急性胰腺炎首次病程记录范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]一、病例特点。

1. 现病史。

患者那可是“嗷嗷”地喊疼啊，今天上午就开始突然感觉上腹部疼痛，像被人狠狠揍了一拳似的，疼得他直冒冷汗。

这疼痛还特别“调皮”，开始的时候是一阵一阵的，后来就变成持续性的了，还一个劲儿地往腰背部放射，就好像有个小恶魔在身体里乱窜，把疼痛到处散播。

患者还说感觉恶心，吐了好几次呢，吐出来的都是些胃里的东西，没有咖啡样物（这也算是不幸中的万幸啦）。

发病之前啊，患者可没闲着，昨天晚上跟朋友出去胡吃海喝了一顿，吃了好多油腻的东西，像什么红烧肉、油炸丸子之类的，还喝了不少酒，这肚子里就像开了个“油酒大派对”，估计就是这给闹的。

2. 既往史。

患者平时身体还算可以，不过也有点小毛病。

有胆结石病史好几年了，就像肚子里藏了几颗“小石头炸弹”，时不时地可能就会捣乱。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么大手术。

3. 体格检查。

一看到患者，就发现他表情特别痛苦，皱着个眉头，像个苦瓜似的。

体温稍微有点高，[具体体温]，脉搏也比平常快了些，[具体脉搏数]次/分，血压还算正常，[具体血压数值]。

腹部查体的时候，上腹部压痛特别明显，尤其是在剑突下和左上腹的地方，我一按下去，患者就“哎呀”叫得更大声了，感觉都能把屋顶给掀翻了。

而且还有反跳痛，这就说明肚子里面的炎症可不小呢。

肠鸣音也有点弱，就像小虫子没什么力气在肚子里叫一样，才[具体肠鸣音次数]次/分。

4. 辅助检查。

血常规：白细胞计数明显升高，达到了[具体白细胞数值]×10⁹/L，就像身体里派了好多白细胞小战士去对抗炎症呢，中性粒细胞比例也高，[具体比例]，这也提示有炎症存在。

血淀粉酶：这个数值可不得了，一下子就飙升到了[具体血淀粉酶数值] U/L（正常范围是[正常范围数值]），这可是急性胰腺炎的一个很重要的指标啊，就像个“小警报器”，一下子就响起来告诉我们胰腺出问题了。

本身/靠得住之马矢奏春创作主诉：上腹部剧烈痛楚愉快伴呕吐两天.现病史：患者于前日下昼1时旁边消掉上腹部痛楚愉快,剑突下为甚.痛楚愉快剧烈难以忍受,呈中止性,放射至腰背部,伴随呕吐,呕吐物为胃内容物.于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.困惑为急性重症胰腺炎（SAP）,经由对症治疗.患者腹痛缓解,并逐渐消掉腹胀.因患者病情较重,于昨日下昼2时就诊于我院急诊科.病发以来精神差,未进饮食,无大小便.既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止受孕.后创造有HBP,自服降压药（倍他洛克 1pg bid）日常平常血压控制在120/80mmHg.多次复查尿常规Pro+++.既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史.无外伤史.系统回忆：头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸系统无长期低热、盗汗、瘦削史.无咳嗽咳痰,无呼吸艰难.轮回系统无心悸、运动后气促、心前区痛.下肢水肿（+/—）、无腹水,头晕、头痛、晕厥.消化系统无嗳气、反酸、吞咽艰难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史.泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量平常、排尿艰难,血压增高、颜面水肿史一年.内渗出与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著瘦削或显著瘦削史.无毛发增多或脱落、色素惊惶,无性成效修改.造血系统无皮肤惨白、头晕目眩、耳鸣、记忆力减退.无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋凑趣、肝脾大,无骨骼痛史.肌肉骨关节系统无痛楚愉快、关节红肿、关节畸形、肢体运动障碍及肌无力、肌肉萎缩.神经系统无头晕、记忆力减退与措辞障碍,掉落眠、意识障碍,皮肤感应平常、瘫痪抽搐.精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪平常史.集团史：出生并生活于陕西省.无疫地接触史,无放射物毒物接触史.无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史.婚姻史：已婚,25岁娶亲,妃耦体健.月经史及生育史：12 ,1-0-0-1.家族史：父母有HBP,否认DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病传染史.体格检查体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情况：发育营养优胜, 痛楚神情、自立体位、神志清晰,与医师合作.皮肤粘膜：有轻度色素惊惶, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤滑腻有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块.无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕.全身及局部浅表淋凑趣：颏下淋凑趣、耳前淋凑趣、耳后淋凑趣、枕后淋凑趣、颏下淋凑趣、颌下淋凑趣、下颌下淋凑趣、颈前淋凑趣、颈后淋凑趣、锁骨上淋凑趣、腋窝淋凑趣、滑车上淋凑趣、腹股沟淋凑趣、腘窝淋凑趣无肿大、触之无压痛.头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛.头发稠密有光泽分布平均.眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆.对光反射消掉、集合反射消掉.耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛.口腔：无臭味,唇惨白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血.颈部：无抵抗,双侧对称.无颈静脉怒张,颈动脉搏动.气管居中,甲状腺不肿大.胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主.呼吸23bpm,节律规整.肺视诊双侧呼吸动度相等.触诊胸廓扩展度对称,双侧语颤无平常,无肋膜摩擦感、皮下捻发感.叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前哨第8肋间、腋中线第10肋间.肺下界移动度约5.5cm.听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音.无干、湿性罗音,无肋膜摩擦音,语音传导无平常.心视诊心前区隆起视诊不知足.触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间.无震颤、无心包摩擦感.叩诊心界略大,左、右浊音界如下：锁中Array线与前正中线的距离为7cm听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音.无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力,节律整洁,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部（见专科情况）肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌主要度正常,未创造肿物,无狭窄与压痛.外生殖器阴毛分布正常,外阴发育正常.脊柱弯度正常,无畸行,运动度正常,无压痛或叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形.关节运动不受限.神经反射皮肤划痕征阴性.腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常.Babinski(—), Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig (—),Brudzinski(—).专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.触诊腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及.叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消掉.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.听诊肠鸣消掉落,未闻及血管杂音.实验室及特殊检查血常规：WBC18.7×10 /l RBC4.8×10/l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414g/l NP85.5%尿常规：黄,微浊.PH5.0Pro+++酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++肝功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/lTP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3TBA24.5umol/l肾功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/lGlu30.8mmol/lTP66g/l电解质：Na132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO216.7mmol/l CL99.7mmol/l K4.78mmol/l血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四项：PT14.0s APTT41.2sTT20.9s FIB3.74g/l腹水常规：腹水混浊酱油色,无凝块.中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%.腹水生化：Glu21.64 mmol/lTP 32g/lCL 95.4mmol/l AMY8332H/L ECG提示: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫： 1胰腺体积增大,界限不清.推敲急性胰腺炎.2 结石性胆囊炎3 腹水.血气阐发：提示掉落代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l摘要患者,尚东燕,女,27岁,会计.两天前患者于外出饮食后消掉上腹部剧烈痛楚愉快剑突下为甚.痛楚愉快呈中止性,放射至腰背部,伴随呕吐,呕吐物为胃内容物.于外院测血糖26.9～33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐消掉腹胀.来我院就诊,以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院.既往HBP半年,去年十月因EPH行剖宫产终止受孕.家族史父母有HBP,集团史、婚姻史无特殊.体检：体温37.5℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg.神志清晰,神情痛楚,查体合作.皮肤粘膜有轻度色素惊惶,双下肢轻度凹陷性水肿.全身及局部浅表淋凑趣无肿大、触之无压痛.头颅形态对称,口唇惨白.颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm.心律齐,心率128bpm,无杂音.腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及.移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消掉.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.肠鸣消掉落,未闻及血管杂音.脊柱、四肢、神经反射正常.实验室及特殊检查：血常规WBC18.7×10 /l；尿常规,Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++.血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u.腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块；蛋白+,TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%.腹水生化Glu21.64 mmol/l、TP 32g/l、CL 95.4mmol/l、AMY8332H/L.CT平扫1 胰腺体积增大,界限不清.推敲急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水.血气阐发：提示代偿性代谢性碱中毒.入院诊断:急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级掉落代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒。

胰腺炎患者病历书写基本规范胰腺炎患者病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

准确、清晰、规范地书写病历对于提供高质量的医疗服务、保障患者权益至关重要。

本文将介绍胰腺炎患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确、准确地记录患者信息。

第一部分：患者基本信息在书写胰腺炎患者病历时，首先应当提供患者的基本信息。

这些信息应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。

确保患者信息的准确性对于后续的医疗操作和信息查询非常重要。

范例：患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX 联系方式：XXX第二部分：主诉与病史接下来，应该记录患者的主诉与病史。

患者的主诉是患者自己对疾病状况的表述，应该详细记录患者描述的症状、持续时间以及可能的诱因。

此外，还应该记录患者的既往病史、过敏史和家族史等。

范例：主诉与病史主诉：患者于X日出现持续性上腹疼痛，伴有恶心和呕吐，食欲下降。

疼痛程度逐渐加重，无明显诱因。

既往病史：高血压、糖尿病等。

过敏史和家族史无。

第三部分：体格检查结果紧接着，应当记录患者的体格检查结果。

体格检查是通过对患者进行触诊、听诊、询问等手段来了解患者的身体状况。

具体内容应包括体温、血压、心率、呼吸情况以及腹部触诊等。

范例：体格检查结果体温：36.8℃血压：125/80 mmHg 心率：80次/分钟呼吸：正常腹部触诊：腹部压痛，肌紧张。

第四部分：辅助检查结果除了体格检查外，还应记录患者的辅助检查结果。

辅助检查常包括血液检查、影像学检查以及其他相应的检验项目。

这些检查结果对于明确诊断和制定治疗计划非常重要。

范例：辅助检查结果血液检查：白细胞计数升高，血红蛋白降低。

影像学检查：腹部CT显示胰腺水肿和炎症。

第五部分：初步诊断与计划在以上信息的基础上，医务人员应根据患者的病情进行初步诊断，并制定相应的治疗计划。

初步诊断应明确赋予重要的病情判断，而治疗计划应包括药物治疗、营养支持、手术干预等。

范例：初步诊断与计划初步诊断：轻度胰腺炎。