胰腺炎电子病历内容
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主诉:上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐。
现病史:该患于约10小时前于饮食后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水
专科检查
腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。辅助检查
胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L
病历小结
范婷婷,女,22岁,主因:“上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”入院。该患于约10小时前于饮食后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体:体温:36.5℃,脉搏:85次/分血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。
首次病程记录
范婷婷,女,22岁,主因:“上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”。以“急性胰腺炎“收入院。
病例特点:
1.否认食物及药物过敏史,无手术及外伤史。否认肝炎及结核病史。
2.该患于约10小时前于饮食后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。
3.查体:体温:36.5℃,脉搏:85次/分血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。
4.辅检:胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L
初步诊断:急性胰腺炎。
诊断依据:
1.病史:上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐。
2.查体:体温:36.5℃,脉搏:85次/分血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。
3.辅检:胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L
鉴别诊断:
1.上消化道穿孔:既往多有溃疡病史,疼痛突发剧烈,腹透多有膈下游离气体。
2.急性结石性胆囊炎:以右上腹疼痛为主,并向右肩部放散。
治疗计划:
1.禁食水。
2.胃肠减压。
3.抑酸,抑酶,抗炎,补液,对症。
4.严密观察病情变化。
5.向家属交待病情。
沟通记录
病人目前诊断为急性胰腺炎,现给予禁食水,胃肠减压,抑酸抑酶,抗炎,补液,对症。向家属交代:此类病人病程长,病情重,花费大,住院期间有病情进一步加重的可能,有出现多器官功能衰竭等并发症的可能,严重时可危及生命,必要时手术治疗。
沟通结果:对病人病情已详细了解,同意我院治疗方案。
出院记录:病人主因:“上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”。查体:体温:36.5℃,脉搏:85次/分血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。
治疗经过:1.行相关检查 2. 禁食3.胃肠减压4.抑酸抑酶.抗炎补液对症
5.积极治疗和预防并发症
出院时情况:无腹胀,无腹痛,排气正常,排便正常,进食正常。
出院医嘱:1.注意饮食
2.戒烟戒酒
3.定期复查
主治医师:
沈阳军区总医院
门诊病历
姓名
科室
2018年 6月 2 日