胰腺炎电子病历内容

急性胰腺炎病史1．病史摘要：马××，男，63岁。

主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。

既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B 超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2．病史分析：该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。

既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。

根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。

体格检查1．结果：T 38.0。

C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy 征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。

该患者重点考虑急性胰腺炎。

辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

胆源性胰腺炎完整病历姓名：王某性别：男年龄：58 民族：汉婚况：已婚职业：工人主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。

现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12 小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。

既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。

未诉其他病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。

急性病容，右侧卧位。

舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

全身皮肤及巩膜可疑黄染。

头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10⁹/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。

中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。

病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。

[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。

三、现病史。

大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。

那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。

吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。

谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。

慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。

这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。

我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。

我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。

五、个人史。

我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。

工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。

平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。

六、家族史。

家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。

不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。

脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。

一、病例背景患者，男，45岁，因“上腹部疼痛3天，加重1天”入院。

既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。

入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

上腹部压痛，以左上腹为著，无反跳痛，肌紧张。

实验室检查：血淀粉酶升高，尿淀粉酶升高，血糖升高，血钙降低，白细胞计数升高。

二、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。

2. 治疗：（1）禁食禁水：患者入院后立即给予禁食禁水，以减轻胰腺负担。

（2）补液：根据患者的血压、心率、尿量等指标，给予补液治疗，维持水电解质平衡。

（3）抗感染：给予抗生素治疗，预防感染。

（4）抑酸：给予奥美拉唑等抑酸药物，减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。

（5）解痉止痛：给予阿托品等解痉止痛药物，缓解疼痛。

（6）营养支持：给予肠外营养，保证患者的营养需求。

三、治疗效果与预后经过治疗，患者症状逐渐缓解，疼痛明显减轻，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征恢复正常。

实验室检查结果也逐渐好转，血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常范围，血糖、血钙恢复正常。

患者于入院后7天出院，出院时病情稳定。

四、病例分析1. 病因分析：患者既往有高血压、糖尿病病史，可能存在胰腺血液循环不良，导致胰腺炎的发生。

2. 临床表现：患者表现为上腹部疼痛，加重1天，伴有恶心、呕吐等症状，符合急性胰腺炎的临床表现。

3. 治疗要点：禁食禁水、补液、抗感染、抑酸、解痉止痛、营养支持是治疗急性胰腺炎的关键。

4. 预后：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，预后良好。

五、经验与教训1. 对于有高血压、糖尿病病史的患者，应加强胰腺炎的筛查，早期发现、早期治疗。

2. 在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3. 加强对患者的健康教育，提高患者对胰腺炎的认识，预防胰腺炎的发生。

4. 注意治疗过程中的并发症，如感染、胰腺坏死等，及时进行处理。

总之，急性胰腺炎是一种严重的疾病，早期诊断、早期治疗是关键。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。

三、主诉。

肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。

四、现病史。

患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。

前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。

当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。

结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。

还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。

这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。

从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。

五、既往史。

1. 以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。

他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。

呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。

血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。

2. 一般情况。

患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。

皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。

3. 腹部检查。

急性胰腺炎病程记录范文# 急性胰腺炎病程记录。

一、入院记录。

日期：[具体日期1]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

患者因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐[X]小时”入院。

患者于今日中午参加朋友聚餐，那可是大快朵颐啊，吃了不少油腻的食物，还喝了些酒。

餐后不久，突然就觉得上腹部像被人狠狠打了一拳似的，剧痛难忍，紧接着就开始恶心、呕吐，吐出来的都是些刚吃进去的东西，把好好的一场聚餐搞得一团糟。

家人一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院来了。

既往没有类似发作史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，平时身体还算硬朗，就是偶尔应酬的时候会多吃多喝些。

查体：患者表情痛苦，呈急性病容。

体温[X]℃，血压[X] / [X] mmHg，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分。

上腹部压痛明显，尤其是正中偏左的地方，就像那里藏了个小刺球一样，一按就疼得患者直叫，伴有轻度的肌紧张，但是还没有反跳痛呢。

肠鸣音有点减弱，大概每分钟[X]次，就像小虫子都被这突如其来的疼痛吓住了，不敢大声“说话”了。

初步诊断：急性胰腺炎。

这病啊，就像是胰腺突然发了一场小脾气，多半是和患者今天暴饮暴食又喝酒有关。

为了进一步明确诊断，赶紧开了一堆检查。

二、检查回报及病情分析。

日期：[具体日期2]今天检查结果陆陆续续都回来了。

血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，就像身体里的白细胞士兵们都接到了警报，纷纷赶来胰腺这个“战场”了，说明体内有炎症反应呢。

血淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），尿淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），这俩淀粉酶就像胰腺发出的求救信号一样，一下子升高了好多，这可是急性胰腺炎的重要标志啊。

腹部CT呢，也看得很清楚，胰腺有点肿大，周围的脂肪间隙看起来有点模糊，就像原本整齐的队伍被打乱了一样，这就是胰腺在发炎的时候出现的典型表现。

根据这些检查结果，急性胰腺炎这个诊断是没跑了。

目前来看，患者的病情还处于早期，但是可不能掉以轻心啊。