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外伤病人呼吸道处理方法确保足够的氧气供应，以及吸气时的保护是实施呼吸道处理的基础，这同时也是治疗外伤病人时应优先考虑的重点。
有效的呼吸道处理方法要求实施者具有良好的判断能力，能正确使用设备，以及具有一定实施全部流程的技巧。
虽然有关呼吸道处理方法的论述经常聚焦在插管机械上，但许多病人能够通过基本处理得到救治。
I、呼吸道设备和技巧。
各种各样的设备，以及不同的技巧是实施有效呼吸道处理的必要条件。
其中包括：A、基础设备1、呼吸道位置确定仪器，包括下巴抬升器和鄂部挤压器。
它们是用来移除由于舌或软组织引起的障碍。
2、供氧仪的使用。
3、大孔径抽气装置以及用来保持或储存气体的口腔、鼻腔呼吸管，从而使呼吸管道上部保持开放畅通。
B、高级设备（非外科式）1、具有面罩的袋状呼吸阀装置设备。
2、可供使用的食道呼吸气管及其使用方法。
3、直接式声门可视仪，以及口腔插管。
4、其他仪器，包括鼻腔透照仪、触觉插管（或数字式）以及喉部面罩呼吸管的位置安排。
5、环状软骨压力仪，它用来减少在佩戴面罩供氧以及插管呼吸过程中胃部扩张的危险性。
C、外科式呼吸管1、环状软骨甲状腺切除术。
2、经由喉部的注气法。
3、气管造口术。
II、插管治疗法实施指南对能自主呼吸的病人，简单的技巧（如：移植外体、呼吸管抽气、下巴抬升器或者鄂部挤压器）能使管道保持开放，供给充足的呼吸。
插管治疗法是针对那些在基本处理后持续出现呼吸困难或者那些单靠这些处理方法无法保证充足供氧的病人所使用的。
A、紧急插管治疗的情况1、基本处理方法无法清除呼吸管内的障碍。
2、窒息或接近窒息状态。
3、呼吸痛苦（极度需氧症状，严重窒息症状，发绀青紫症状，缺氧或者心跳过快）4、由于脑外伤或其他原因造成的严重神经缺陷或意识压抑。
B、实施紧急情况下插管治疗的提示1、穿透式颈部损伤。
2、由于大出血造成的持续或麻木性的低血压。
3、胸腔壁受损或机能障碍。
4、在脑部受伤之后引起的显著变化的意识，包括剧烈或轻微的迟钝。
一例重症胸部损伤行气道的护理重症胸部外伤及其合并伤是外科常见的创伤性疾病。
因其解剖部位特殊，伤后往往引起急性呼吸、循环功能障碍。
伤情紧急，严重且多合并其它重要脏器、组织的损伤。
因此，及时、正确的治疗和护理是提高救治成功率的关键[1]。
我科于2008年10月10日收住一例左胸开放性损伤，左侧血气胸，左多根肋骨骨折，连枷胸，左肺挫裂伤，左胸壁缺损。
入院时左胸完全塌陷，反常呼吸明显，经医护人员精心治疗及护理后康复出院。
现报告如如下：1病例介绍患者，男，43岁，货车驾驶员，于2008年10月10日3：40车祸伤后1小时入院，急诊在全麻下行开胸探查术，术毕于6：35，安返ICU病房监护，行抗休克、止血，对症、支持治疗。
带气管插管并行呼吸机辅助呼吸。
术后一日间断脱机SPO2维持在84～94%。
闭式引流量1100ml，无气泡冒出，水柱波动8～10cm，有反常呼吸，术后二日脱机后SPO2在80%左右，病人自我呼吸憋气明显，呼吸深大，闭式引流量320ml，为血性，10月12日病人呼吸困难，呼吸深大，出现三凹征，左上肋可闻及痰鸣，经口吸痰后无缓解，呼吸机辅助呼吸SPO2仅80%，考虑病人痰液粘稠不易吸出，且气管插管已3天，经向病人及家属讲明病情后行气管切开，10月16日胸片提示：左多根肋骨缺失，左肺挫伤改变，左胸膜增厚，左胸腔少量积痰，10月21日停胸腔闭式引流，10月22日拔气管切开导管，1月后痊愈出院，无肺部感染。
2观察与护理2.1及时准确判断病情和采取正确的急救措施，纠正反常呼吸。
因胸部外伤所在的部位极易引起呼吸、循环功能的改变。
因此胸部外伤的诊断应根据患者的部位，受伤的机制做出正确的判断，但对严重程度的及时判断尤为重要，必须根据患者症状、体征及简单的辅助诊断措施，及时准确作出处理。
护士在临床诊断过程中应积极配合医生，及时予以输液、抗休克，认真观察患者的病情变化，及时为医生的诊断提供依据。
2.2病人体位术后病人清醒后通常取半卧位，抬高床头30～40度，此姿势不仅使膈肌下降促使肺扩张，胸腔容积增大，而且有利于呼吸和引流。
严重胸部创伤的临床护理与分析
严重胸部创伤是一种常见的危重病，常常需要及时的救治。
在严重胸部创伤的护理过
程中，护士需要关注病人的呼吸、循环和神经系统的功能，以及防止并发症的发生。
严重胸部创伤可能包括胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤、气胸、血胸、心脏破裂等。
在
临床护理中，护理人员必须始终保持警惕，根据病情进行及时的治疗。
首先，护理人员需要保证患者的通气道畅通。
对于胸部肋骨骨折或气胸等病例，需要
注意呼吸困难的情况，保持患者头部的仰卧位，采用吸氧、支持性呼吸等措施，确保患者
通气顺畅。
其次，护理人员需要注意患者的循环情况。
对于心脏破裂等病例，需要采取紧急措施，如启动心肺复苏、输注血液等，尽量地保持患者的心跳稳定。
在输液或输血时，要仔细观
察患者的心率、血压、脉搏等指标，及时调整流速和剂量，保持循环系统即使稳定。
最后，防止并发症的发生是严重胸部创伤的重要护理措施之一。
例如，避免感染和减
少肺部积液的发生，需要注意患者的卫生、术后并发症等。
在临床护理中，护士需要保持警惕，定期监测患者的病情，及时调整护理措施，以最
大程度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
呼吸机在重症胸外伤合并呼吸衰竭患者的救治与护理摘要】目的探讨呼吸机在救治重症胸外伤合并呼吸衰竭患者时的护理措施，以提高救治的效果和护理质量。
方法回顾分析我院监护室在收治的重症胸外伤合并呼吸衰竭病例经用呼吸机辅助呼吸的临床资料，着重探讨呼吸机在治疗中的应用和护理措施。
结果本组重症胸外伤并发呼吸衰竭主要表现为动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征，经过呼吸机治疗及其他一系列积极的抢救措施后病人恢复正常的呼吸。
结论重症胸外伤合并呼吸衰竭发病急、来势汹险，一旦出现即病情危重，对可能发生呼吸衰竭的患者要采取积极的预防和救治措施，应尽早使用呼吸机进行治疗，以降低死亡率。
【关键词】呼吸机重症胸外伤呼吸衰竭护理【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）23-0081-02重症胸外伤极易合并出现多器官功能的衰竭，尤其是呼吸衰竭(respiratory failure)的发生率较高，而且一旦发生如不及时应用呼吸机进行机械通气治疗，死亡率极高，应引起重视，本文根据临床资料进行分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组严重胸外伤合并呼吸衰竭病人致伤的原因为车祸伤、坠落伤，斗殴伤等。
本组病人主要表现为呼吸困难，低氧血症等情况，动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征，1.2治疗结果本组病人虽然来院时病情危重，有严重的胸外伤，呼吸和循环功能差，有些患者同时合并脑部或腹部损伤，但是经及时抢救和积极治疗后转危为安。
2 讨论2.1诊断标准本组呼吸衰竭（respiratory failure）的诊断标准依据按文献制定的标准进行[1]。
呼吸衰竭的主要表现是成人呼吸窘迫综合征（ARDS），出现动脉血氧分压(PaO2)〈8kPa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〉6.7kPa(50mmHg)、肺的分流≥25%，就预示呼吸窘迫[2]。
重症胸部损伤并发急性呼吸窘迫综合征的护理标签：重症胸部损伤；急性呼吸窘迫；护理急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染，创伤，休克等肺内、外袭击后出现的以肺毛细血管损伤为主要临床表现的临床综合症，属于急性肺损伤。
病情危重，变化快，救治难度大，致死率高，其临床特征为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。
气管切开后插入气管导管形成人工气道，可改善病人的呼吸困难，提高病人的血氧饱和度，因此，气管切开是抢救重症胸部损伤并ARDS唯一紧急而有效的治疗手段。
气管切开后严格，有效，规范，细致的气道管理是促进病人早日康复，成功拔管的关键。
1 临床资料我科于2014年9月至2016年9月共收治重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的病人8例，其中男5例，女3例，年龄28～65岁，平均年龄42岁。
参照急救医学ARDS早期诊断标准，8例患者均出现急性呼吸窘迫综合征，其中7例及时行气管切开，1例家属不同意气管切开导致呼吸衰竭抢救无效死亡，其余均康复出院。
2 护理体会2.1 心理护理从患者的家庭背景，文化修养等方面出发主动关心安慰患者，告知患者气管切开的必要性和重要意义，并告知患者气管套管的拔管指征，增强患者的信心，取得患者的配合，争取早日拔管，并通过写字板，手势等进行交流，与患者进行有效沟通，满足患者的需要。
2.2 严密监测病情严密监测患者的生命体征，意识，瞳孔，血氧饱和度的变化，特别注意观察患者呼吸形态，深度和频率，有异常情况及时通知医生。
2.3 加强呼吸道管理，预防肺部感染①能自行咳痰的患者，鼓励并指导患者有效咳痰，每2小时为患者扣背1次，协助排痰，方法为由下而上，由外至内避开伤口拍背，使肺内分泌物松动，以利于痰液排出。
遵医嘱使用抗生素，祛痰剂，每天给予3～4次雾化吸入，药物为生理盐水5 mL+沐舒坦30 ㎎。
②不能自行咳痰者，掌握吸痰时机和吸痰方法。
吸痰前要观察患者的临床表现，血氧饱和度，进行肺部听诊后，确定是否需要吸痰。
重症胸外伤患者的呼吸管理与临床处置胸部外伤在如今和平年代，主要见于交通事故、意外伤害。
由于胸部是呼吸、循环重要器官所在部位，胸膜腔负压又是维持呼吸循环生理功能的重要条件，胸部外伤后将导致呼吸、循环功能紊乱，其伤情危急而复杂，要先做急救处理，待呼吸、循环相对稳定后，再做检查和诊断，最后选择正确的治疗方案。
1 呼吸管理
1.1 及时了解受伤原因评估受伤程度：预检护士接诊后，立即检查两侧胸部有无肋骨骨折，呼吸运动是否对称，有无反常呼吸，听诊呼吸音是否对称，有无湿罗音等。
观察呼吸频率，有无导致呼吸困难情况。
1.2 低氧血症的处理：36例均采用脉搏血氧饱和度(spo2)持续监测，34例发现spo2＜0.90，即行鼻导管吸氧，氧流量3~5 l/min，25例吸氧状态下spo2仍＜0.90，即作血气分析，同时有15例面罩加压给氧，氧流量12~15 l/min，10例紧急气管内插管辅助呼吸。
经以上处理，缺氧症状得到改善，血气分析指标明显好转，spo2持续在0.90以上。
1.3 使用呼吸机的管理：吸氧状态下，spo2＜0.85，动脉血氧分压(pao2)＜8 kpa，应考虑使用呼吸机，避免低氧血症引起全身性损害。
1.4 建立人工气道：使用呼吸机的前提是建立人工气道，最好
选用经鼻气管插管，因为胸外伤病人绝大多数神志清醒，经鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔护理及易于呼吸机联接等优点[2]。
本组10例使用机械通气中有7例经鼻气管插管，3例经口腔气管插管。
有血气胸者，使用呼吸机前做好胸腔闭式引流。
1.5 选择通气方式及呼吸参数：严重胸外伤机械通气方式，开始一般选用控制呼吸(control)，逐步过渡到辅助控制呼吸(asist control)，病人自主呼吸明显改善后考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸(simv)。
呼吸参数根据病人呼吸情况及血气分析结果进行调节。
1.6 呼吸末正压呼吸(peep)的使用：使用peep的目的是使已经萎缩的肺泡膨胀，增加功能残气量，更好地改善缺氧。
peep对循环系统有较大的影响，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量降低和血压下降[3]。
因此，在应用peep时应严密观察中心静脉压、血压、心率变化。
本组8例反常呼吸合并肺挫伤者，使用peep时压力从0.2 kpa开始，逐渐增加，不超过0.5 kpa。
使用后未出现明显血压下降，且缺氧得以纠正。
1.7 镇静剂的使用和监测：使用呼吸机治疗时由于严重反常呼吸、低氧血症及病人呼吸频率加快等常会产生人机对抗现象导致更严重缺氧、肺水肿等。
常用吗啡10 mg静脉推注，2~4 h重复1次，与安定合用效果更满意。
吗啡具有镇静镇痛、扩张外周血管、减少回心血量的作用，有利于减轻肺水肿。
由于吗啡有抑制呼吸中枢的
作用，使用时应严密监测血压、心率、心律及各项呼吸参数变化。
1.8 胸部物理疗法：胸部物理疗法是保持呼吸道通畅的主要手段。
①深呼吸训练。
病人取半卧位，头及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活动余地，嘱病人缓慢深吸气，吸气末停滞1~2 s后缓慢呼气，嘴形微张呈噘嘴状(又称噘嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2 h。
深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善静脉血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量[2]。
②咳嗽训练。
病人取坐位，头颈部放松，双肩稍自然内旋，四肢及双膝放松。
嘱其深呼吸，吸气末停滞片刻后用力咳嗽。
此时由于腹肌强烈收缩，对抗扁平膈肌，在肺内形成3.3 kpa的压力对抗关闭的气道，将会厌和声门突然打开，气体冲出，其运动促使分泌物向上运动或被咳出[2]。
咳嗽训练每2 h 1次，可与深呼吸配合进行。
每一过程做5次即休息。
③体位引流。
先听诊肺部或参照x线胸片，了解肺内分泌物积存的部位。
取分泌物所在肺叶向上的体位，形成重力引流位。
体位引流的时间不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震颤，5 min做咳嗽运动，促进分泌物排出。
对胸腔闭式引流或肋骨骨折者，治疗前用双手压住引流伤口处或骨折部位，以减轻疼痛，也可在护理操作前使用镇痛剂。
1.9 呼吸道洗涤：应用呼吸机的病人给予加温湿化及雾化，同时加强吸痰，促进排痰。
为避免吸痰时停用呼吸机，我们在呼吸机
接头上安装1个三通装置，于呼吸机送气时插入吸痰管，呼气时吸引，在吸痰的同时保证氧的供给，防止因吸痰而引起低氧血症。
①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化钠注射液5~10 ml于病人吸气时注入气道，再接氧气管吹入，使液体尽量进入肺远端，再进行吸痰，重复2~3次。
②深部痰液不能咳出者，用12~14号硅胶导管，自鼻孔缓慢插入至25~28 cm，予以深部吸引。
③对于痰液深而粘稠、堵塞气道引起肺不张者，可用0.9%氯化钠注射液20~30 ml经纤维支气管镜反复灌洗支气管，直至被堵塞的支气管、细支气管内痰液吸尽。
本组3例采用深部吸痰法，2例经纤维支气管镜吸痰，均取得满意的效果。
但须注意用以上任何一种方法吸痰时均应严密监测心率、血压、脉搏、spo2。
吸痰前后各10 min给高浓度吸氧，使吸氧浓度分数(fio2)＞0.45方可进行。
使用呼吸机者吸痰前后3 min 给予纯氧。
2 临床处置
2.1 合并有血气胸肺压缩的病人早期行有效的胸腔闭式引流术。
胸腔闭式引流除解除肺压缩，改善通气和换气功能外，还同时观察漏气和出血量，如果闭式引流术后仍有持续大量漏气，病人呼吸困难未见好转，持续低氧血症，要及时开胸或胸腔镜探查修补肺破口促使肺膨胀，改善呼吸功能。
2.2 合理的固定连枷胸壁。
小范围胸壁软化加压包扎可防止反常呼吸及纵隔摆动而改善呼吸循环功能。
大范围胸壁软化加压包
扎，虽然可防止反常呼吸及纵隔摆动，但是限制呼吸运动使通气量大大减少，不利于病人呼吸要求。
故早期采取有效的肋骨固定。
本组病例用巾钳牵引固定肋骨，因为方法方便且效果良好，对骨折复位及肺膨胀效果好，但不利于病人活动[1]。
连枷胸的合理固定可以改善病人的呼吸循环功能。
2.3 及时有效纠正休克，保证晶体与胶体的适当比例，防止在休克中出现肺水肿。
2.4 疼痛会使病人限制呼吸运动及良好的咳嗽咳痰功能，防止肺不张。
故有效的镇痛治疗，可以维持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺内液体淤积及肺间质水肿，对改善通气/血流比值起重要作用。
2.5 保持呼吸道通畅。
严重胸外伤病人呼吸道内有大量分泌物，需要及时排除，经鼻或口吸痰刺激性大，病人难以忍受，可导致缺氧及心律失常。
如有条件早期气管切开造口术，便于呼吸道管理，利于排除呼吸道分泌物而改善通气。
2.6 肺挫伤后极容易合并感染，加重肺功能不全，一旦感染比较难控制，故早期用广谱抗生素预防感染，同时用肾上腺素皮质激素改善肺微循环，稳定细胞膜及溶酶体膜，减少肺泡损伤，降低渗透性，减少肺水肿，增加肺挫伤的吸收，利于肺挫伤修复。
3 讨论
胸部严重创伤时由于胸廓支架诸骨错位，不但可直接损伤胸内
脏器，而且由于胸廓运动对称性和协调性被破坏，出现浮动胸壁(连枷胸)和反常呼吸，血气胸，肺被压缩改变胸腔负压，纵隔移位和摆动导致通气和换气功能障碍，影响回心血量引起低心排量。
如果不及时采取有效措施最终可导致急性呼吸循环衰竭死亡。
参考文献
[1] 钟正江，徐鑫荣主编.实用重症监测治疗手册.北京：中国医药科技出版社，1996.262
[2] 王丽华，崔素雯主编.危重病护理学.北京：人民军医出版社，1990.132，150，151
[3] 李天真.ards呼吸机治疗监测护理.实用护理杂志，1995，11(10)，11
作者单位：154600 黑龙江省七台河市人民医院。
