住院病案首页与死亡填写

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。

共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。

1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。

3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。

4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。

5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。

6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。

7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。

（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。

1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。

3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。

4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。

5.调温费：包括取暖费、空调费等。

（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。

1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。

2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。

3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。

4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。

病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。

基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。

新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。

注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。

新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。

成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。

包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。

（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。

（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。

2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。

（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。

（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。

包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。

3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。

二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。

. .住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的工程，未就工程填写容进展说明的，仍按照"卫生部关于修订下发住院病案首页的通知"〔卫医发〔2001〕286号〕执行。

〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写容的，填写“-〞。

如：联系人没有，在处填写“-〞。

〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

〔五〕病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。

二、局部工程填写说明〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照"医疗机构执业许可证"登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□〞填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

〔三〕安康卡号：在已统一发放“中华人民国居民安康卡〞的地区填写安康卡，尚未发放“安康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。

〔四〕“第N 次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。

〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。

选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。

选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。

住院病案首页部份项目填写说明一、大体要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部份可由相应医师、护士、编码员手写签名或利用靠得住的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有，在处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前依照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页反面中空白部份留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部份项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构执业许可证》记录的机构名称填写。

组织机构代码目前依照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位查验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工大体医疗保险；2.城镇居民大体医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农人工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地域填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原那么上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当利用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依如实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部份代表实足月龄，分数部份分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字〔如各级医师等等〕必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因〔如身份证未发等〕。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

〔过敏药物栏除外〕3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断〔并发症、合并症〕及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明〔一〕住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》〔卫医发〔2001〕286号〕的规定书写。

〔二〕凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。

〔三〕医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

〔四〕职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生〔大、中、小〕、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

〔五〕身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。