- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
D
实施
向器械科打报告:申请其她规格的气垫
C
确认 后勤:暂时无法改建,唯有加强宣教
气垫:已更换不同规格的气垫
整改:管理方面
P
计划
检查科内所有设备,不能出现损坏还接 着使用现象
D
实施
设备已检查完毕,损坏设备已向器械科 提出更换申请
C
确认
设备已及时更新
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行,落实岗位职责,严格床头交接 ,细化交接流程,对压疮的防范意识增强,团队协 作能力凝聚,无压疮等不良事件发生。
事件经过表:
时间
2013、7、10
2013、7、17
2013、7、21 16pm
2013、7、22 7am
事件经过
入院压疮评分22分,给与褥疮气垫减轻局部受压,告 知患者卧床期间能够在床上变换体位
患者病情平稳,改为二级护理,但考虑患者不经常下 地活动,故接着使用褥疮气垫
夜班护士接班时发现气垫充气不足,巡查缘故未果, 就未再接着查找。
患者主诉右侧髋部疼痛,查其缘故发现有一1*2cm水 泡,立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护
询问患者压疮缘故:主诉电视在右侧,为看电视长期 选择右侧卧位
缘故分析:
分析:
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足,长期有强 迫体位,未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对二级患者重视不够
宣教不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
分析:
要因
分析
患者方面
强迫体位
因电视固定在床头右侧,患者 大部分时间全是右侧卧位以 方便看电视,未重视长期一个
体位会发生压疮
分析:
要因
分析
风险管理意识弱
对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
管理方面
重点环节监控不 到位
对恢复期的患者缺乏重视
分析:
要因
分析
电视安装位置 设备方面
褥疮气垫质量
不方便患者观看 橡胶管接口处容易断裂
压疮案例分析报告
具体案例分析:
背景介绍:李佩 男 年龄:60岁 诊断:消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间:2013、07、10 住院科不:内三科 入院压疮评估:22分(低风险) 照护情况:主要由护工照顾 患者自身情况:入院时患者神志清楚,精神弱,营
养状况尚可,给与一级护理,绝对卧床,2013、7、 17病情稳定改为二级护理,生活完全自理。
感谢您的聆听！
整改:护理人员方面
培训:1、发生压疮的危险因素评估
P
计划
2、不良事件发生的重要环节
D
实施
请压疮护理小组老师讲课 护士长---不良我认识 提高
整改:设备方面
电视:联系后勤是否能够改变位置
P
计划
褥疮气垫:更换合适的厂家及规格
向后勤打报告,申请改建电视位置
