我国医疗卫生体制改革现状和政策建议

我国医疗卫生体制改革现状和政策建议

日期：2007—12-24 来源：国家发改委经济体制综合改革司

医疗卫生服务体系和医疗保障制度作为社会公共服务领域的重要内容，在北京市乃至全国都面临着深刻变革，也引起了社会的广泛关注和一些争议。

国外医疗卫生体制的比较和启示

当前的医疗卫生体制改革，应当充分借鉴国外的成功经验，结合国情市情，审慎推进，为构建社会主义和谐社会创造条件。

一、国外医疗卫生服务体系现状及利弊

就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。

(一）英国的福利国家模式

英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策,其医疗体系的核心有两点,一是以社区医院为主体的医疗服务体系;二是医疗作为社会福利由政府提供给国民,实行以公平为基础的全民免费医疗.整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。

在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系,分别是:①社区医疗系统，主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；②根据城市内的行政区属设立全科诊所，其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；③政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理,经费亦来源于政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85％。

这种大包大揽式的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高.20世纪80年代,医疗领域逐步导入市场机制， 推行“管”“办”分离的政策。政府通过招标方式,逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务,通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的.经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来.

英国模式在中国香港地区运用得比较好。香港的医院主要都是政府的,不以盈利为目的。其人员的工资和运营费用都由政府支付,所有收入均上缴政府。医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。医管局是一个独立机构，以“以病人为本”为宗旨，通过引进现代管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管理信息系统，在医院建立类似公司治理结构的体系。

（二）日本的社会化医疗服务模式

这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，具有两个主要特点:一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理,保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担.以日本为例，20世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系,每个年满20岁的国民，都要纳入到医疗保险体系中来。

日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担,个人交纳比例约是工资收入的8%(我国目前为2％)。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣；而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金或救济基金为他们提供医疗保费。

日本医疗体系发达，覆盖面广.医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。患者就诊后，支付个人应负担的份额（约20％左右），其余费用则由医疗机构和医保部门结算.其中还有审查监督环节,即医保部门通过第三方机关，对医疗机构送来的费用清单进行严格审查,以检查是否存在违规情况。医院一旦被发现有违规行为，即被取消为保险者提供医疗服务的资格，这样医院也就失去了最主要的经济来源。

日本医疗价格监管也比较完善.费用主要就是诊费和药费。医疗诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整.

就日本模式而言，国家在维护国民健康方面,无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责.但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出.此外，这种保障体系还容易造成患者过度使用医疗,导致资源浪费。

（三）市场化医疗体制（以美国为例）

这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型,其特点是：① 医疗机构以私立为主,医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；②政府提供部分医疗保障资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。市场化运营减少了国家的包袱,但国家在此过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方面以设立公立医疗机构的形式为社会弱势群体提供医疗保障;另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体系。

美国医疗体制大体上有以下特征：一是办医主体多元化，同时政府严格把关。美国营利性医院占70％，办医相当自由，但只有达到政府规定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医.此外，占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办。这类医院以特定的人群为服务对象,例如政府兴办的医院主要是为军人、老年病患者、穷困失业者服务，政府对这类医院实行全额免税政策。二是实行“管办分离”，全美所有的医院，包括政府兴办的医院，都是如此.医院兴办者全权委托专业的各类医院管理公司,对医院进行全面的经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作。医疗保险的保金并不向政府交纳也不由政府支配，而是直接由保险公司运作.这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政府管理机构，从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能产生的腐败行为.

对美国模式来说,它依靠市场化的经营模式和管理模式,既摆脱了福利国家的财政负担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权不干预经济方面的市场运营，但它通过法律规章加以规范和监管，同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但美国的医疗体制对政府协调管理的要求较高,一旦政府职能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗资源配置丧失效率.

二、国外四种典型的医疗保障制度

医疗保障体制,主要是指医疗保险制度。国外共有四种典型模式,分别是加拿大和韩国的全民保险模式、德国的社会保险模式、美国的商业保险模式和新加坡的储蓄保险模式.

（一）加拿大、韩国的全民保险模式

在加拿大，医疗保险事业由政府直接管理。政府拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低收费）服务.其具体做法是:①国家立法、两级出资、省级管理。各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。②保险内容覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其他基本医疗保险.有的省规定,家庭年收入少于2万加元和丧失劳动能力的个人免交医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险。

这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。由于政府是最大的雇主及服务买家，所以，从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看,这种模式面临着财政支出负担重、服务缺位、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识而导致严重浪费等问题。

韩国也是实行全民医保的国家.在韩国,凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同,企业工人类为工资的3％（雇主和雇员各付1.5％）；政府职员和私立学校教师类自负为工资的2.3％，对政府职员政府另支付2。39%，对教师校方和政府各付1。38％和0。92％；农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50%由投保家庭支付,另50％由政府支付,由于此类保险基金的亏损额较大,政府每年还予以一定的财政补贴。

韩国的医疗保险制度存在的主要问题是：①政府补贴日益增加;②卫生资源利用不均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因此近几年来韩国主要采取硬性措施，规定医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年，否则不发行医执照。

（二）德国的社会保险模式

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。

在德国，医疗保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。因此，患者无论收入多少都能得到有效保障.此外，参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用.

德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织,各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而浪费现象较少。但这种模式比较缺乏弹性。一旦经济环境不稳,医疗通货膨胀就难以避免。

（三）美国的商业保险模式

美国的商业保险模式是一种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度.其主要特点是:参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性难以保证，有赖于政府大力干预。过于商业化的运作模式，也容易造成其总医疗费用的失控——美国的医疗卫生投入占国内生产总值的14％，为全世界最高，但另一方面仍有3000万人得不到有效的医疗保障。

（四）新加坡的储蓄保险模式

这种模式的特点是：①筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。②它以个人责任为基础、政府分担部分费用,国家设立中央公积金,这部分的缴交率为职工工资总额的40％，职工所在企业（单位）和职工本人分别缴纳185%和225%.③实施保健双全计划，即大病计划，用来帮助付不起医疗费用的重病人群。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。④实施保健基金计划,政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。

这种储蓄型医疗保险模式，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题,减轻了政府的压力，但由此导致企业（单位）的负担相对较高。

三、国外医疗卫生体制对我国的启示

中国在计划经济时代,也实行过类似英国这种福利国家模式的医疗服务和保障体系.其弊端是效率相对较低且缺乏激励机制，医疗机构积极性不高,服务质量不尽人意。似乎只有市场化才是化解这些积弊的良方,中国就一度采取市场化手段进行医改。但市场化是一柄双刃剑，如稍有偏差，就容易走向另一个极端:医疗机构依然政府垄断独办,却让收费走向市场。近来中国的医改颇受非议，原因也在于此。商业化、市场化的医疗体制在美国一度很成功,但其负面效应也十分突出；而且美国的医保模式对普通民众来说负担过重，目前在中国并不宜推广.

从国外经验来看，政府对医疗卫生事业既不能大包大揽，也不能撒手不管。政府作为公共权力机构，应积极促进社会事业社会办,在坚持市场经济的原则下，确保社会公平。我国目前还是应当采取类似英国和加拿大的政府主导型医疗卫生体制，从某种程度上,也可以说是变相回归到福利国家模式。

对政府,尽量从该退出的地方退出,譬如医疗保险基金交由社会办理,鼓励社会资本进入医疗机构；同时，还要在该介入的地方介入，如开办公立医院保障社会弱势群体的就医，