深静脉置管同意书

深静脉穿刺置管术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁民族：族科别：科住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□ 长期性□经颈内静脉□经股静脉□经锁骨下静脉深静脉置管术。

深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。

为方便重症、化疗等患者住院期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。

1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□ 深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。

□ 其它: 手术潜在风险和对策：医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。

局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9穿刺及置管失败；10渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。

λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

绵阳市第三人民医院御营分院
深静脉穿刺（置管）术知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
术前诊断 :
因病情需要，患者需实施深静脉穿刺置管治疗：1、外周静脉穿刺困难；2、长期输液治疗；3、大量快速扩容通道；4、胃肠外营养；5、药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物）；6、血液透析；7、CVP监测；8、Swan-Ganz导管监测；9、心导管检查；10、装置起搏器电极。

该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。

由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉意外；
2.误穿动脉；
3.局麻血肿；
4.导管不能置入；
5.导管异位；
6.导管损坏；
7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；
9.血栓形成； 10.空气栓塞；
11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；
13.心率失常； 14.心包填塞；
15.导管相关感染；
患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。

患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者法定监护人/委托代理人签名：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分。

姓名：袁玎性别：女年龄：31 岁科室：胸脑泌尿外科床号：45住址/单位：身份证号：临床诊断：1、子宫颈恶性肿瘤班全身多处转移2、多器官功能衰竭3、双肾积水梗阻性肾病慢性肾功能衰竭4、代谢性酸中毒5、重度贫血6、膀胱直肠瘘7、泌尿道感染拟行诊疗名称：拟诊日期：年月日手术及围手术期可能发生下列并发症：1、麻醉意外；2、严重心律失常、心跳骤停；3、术中术后穿刺静脉出血；4、穿刺点感染、深静脉导管感染所致败血症；5、深静脉血栓形成；肺栓塞、肺梗死；6、气胸；7、穿刺、置管不成功，导管误置入动脉；8、穿刺或导丝误入动脉，需行手术修补；9、其他现代医学尚不能预测的情况。

谈话医师：日期：年月日我们在诊治过程中将尽力预防以上并发症的发生，并全力进行抢救。

但目前的医学科学技术水平尚不能完全避免上述情况发生，一旦发生，有可能导致病人残疾甚至死亡。

患者本人或亲属意见：经慎重考虑，同意检查治疗。

对以上可能发生的意外和并发症已知晓。

如发生上述情况，表示理解，并不以此为理由拒付医疗费用或拒绝出院。

特别注明：患者因在南川宏仁一医院住院治疗，需到南川宏仁医院行深静脉置管及血液透析，故以上费用需患者及家属全额自付，医保不予报销，患者家属表示知情同意。

患者本人签名：代签人签名：代签人与患者的关系：签字人单位：签字人身份证号码：日期：年月日注：本同意书有患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

【特殊检查、治疗项目名称】中心静脉穿刺置管术【特殊检查、治疗目的】1、为方便重症、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液抢救治疗；2、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；3、避免化疗药物外渗引起的并发症；4、深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉；5、了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况；6、对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险；7、行较长时间的静脉营养；8、为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行等等。

患者需要在局部麻醉下进行经颈内静脉、经锁骨下静脉、经股静脉深静脉穿刺置管术。

【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者医疗方案的具体内容，如果患者有特殊的问题可与医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此操作可能发生的风险：①术口或周围感染或败血症；②血管损伤：出血、血管破裂、出血不止、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘等。

出血最大时可出现休克甚至危及生命。

局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热，甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；③创口及周围出血、渗液、渗血或血肿形成；④心脑血管并发症：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤周围组织、神经损伤；⑥空气栓塞、肺栓塞、血栓形成、血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等，严重时危及生命导致死亡；⑦穿刺中或穿刺后可能损伤胸腔出现气胸、血胸、血气胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、肺损伤、淋巴漏等；⑧穿刺及置管失败；⑨导管可发生折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑩术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；⑪置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；⑫其它目前无法预计的风险和并发症。

深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
患者：性别：年龄：科室：住院号：
患者因诊断及治疗需要，目前需行深静脉穿刺及导管置入术，本操作系有创性操作，有如下潜在风险，希望您了解：
1．穿刺不成功，需要多次，更换多部位穿刺；
2．误穿动脉及术后出血。

3．穿刺部位血肿或气下气肿，软组织及神经损伤；
4．导丝或导管置入过程出现心律失常；
5．动脉损伤导致出血、血肿、动静脉瘘或出血性休克；
6．胸膜损伤导致气胸和（或）血气胸;
7．胸导管或其他淋巴管损伤导致淋巴学习漏；
8．中心静脉导管血栓形成，导管阻塞或导致器官栓塞；
9．穿刺部位局部感染或中心静脉导管相关感染，一旦发生，可能需要更换导管；
10．其他难以预料的意外情况。

如同意请签字：（与患者的关系：）如不同意请签字：（与患者的关系：）
经治医师签字：
年月日。

深静脉穿刺同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下操作，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、经外周静脉中心静脉插管(PICC)一般是比较安全的，但在穿刺和使用过程中，可能
出现以下并发症：①出血；②感染；③血栓形成及栓塞；④周围组织、神经损伤；
⑤脑血管意外；⑥血、气胸；⑦穿刺不成功；⑧其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、经股静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血、血肿、出血性休克；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤周围组织、神经损伤；⑥穿刺不成功；⑦其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、经锁骨下静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②
出血；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤气胸、血胸，严重时可危及生命；⑥周围组织、神经损伤；⑦穿刺不成功；⑧其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
4、经颈内静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤心脑血管意外；⑥周围组织、神经损伤；⑦穿刺不成功；⑧其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！
医师签名：
北京协和医院
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