机械通气撤机及拔管共31页

• 积极适度的补充营养；
• 防止呼吸肌的废用性萎缩；
• 低 k、Ca、 Mg 、P血症纠正；
• 维持良好的循环功能和氧输送能力；
Hg>10g/dl， 血容量、BP、 HR、 CO 稳定。
• 低氧、高CO2、酸中毒纠正，注意避免呼硷；
• 合并N-M病变病人，病情稳定后在撤机；
• 处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、 减少自主PEEP方法。
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撤机时机的掌握
（5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index） =RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt < 80，易于撤机；若为80-105，撤机； 大于105则提示难于撤机。撤机前无胸 腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼 吸现象。
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气管插管囊上滞留物清除技术
• 目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息
• 方法：
•
一 充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。
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气管插管囊上滞留物清除技术
• 二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时， 用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。
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撤机时机的掌握
• 目前撤机主要依据对各项撤机指标的 综合分析和临床医师的经验判断。以 下指标对估计病人的自主呼吸能力有 帮助。 （1）呼吸泵功能的判定：
•
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撤机时机的掌握
（下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼 吸需要，可以考虑撤机
（1）最大吸气负压> 20-30cmH2O。 （2）肺活量> 10-15ml/kg, 第一秒末

因此，针对VAP问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念， 现有的研究证明80％～90％的COPD急性加重是由于支气管-肺部感染 引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后， 在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰 液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片 上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为 “肺部感染控制窗(PIC窗)”。
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三、撤机技术(jìshù)
4、PSV撤机法：
PSV以预设的压力水平支持患者的自主呼吸，因而可减轻呼
吸功，用于撤机时，每次递减3—6cmH2O的压力水平，逐渐恢复
患者的呼吸肌做功。一定水平的压力支持(代偿水平)能帮助克服消
耗在气管插管上的呼吸功，当压力支持降至该代偿水平时绝大多数
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二、撤机的预测(yùcè)指标
常用(chánɡ yònɡ)的客观检查指标包括气体交换功能、肺通
气功能、呼吸肌功能、呼吸驱动(P0.1)、呼吸浅速指数(f/VT)等，
上述每一种指标仅反映肺功能的一部分，近来有人提出用能反应
多种生理功能的综合指标(如CROP指数包括了肺动态顺应性、肺
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一、机械(jīxiè)通气应用时机
机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二 氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机(shíjī)是抢 救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机(shíjī)，依据 哪项指标作为机械通气应用的依据，并没有统一的标准。对于 各种原因引起的呼吸停止或减弱（<10uqw /min），呼吸窘迫 伴严重低氧血症PaO260mmHg），及时应用机械通气已经无 可非议。

呼吸频率(f)和潮气量(VT)测量方法如下：将便携式呼吸量计连接至气管内导管，无呼吸机辅助 时，测量患者呼吸1分钟室内空气的各项值。测得的呼吸频率和潮气量用于计算RSBI。
四、脱机方法
自主呼吸试验(SBT) ：指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的 病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到预 测撤机成功可能性的目的。
3、功P逐SV步：增逐加步，降当低PPSSVV水水平平降（低每到次仅降用低来2克~3服cm呼H吸20机）管，道逐及步气减管少插呼管吸阻机力做时功，，结病合人病做 人全身情况可拔除气管插管。
比较SIMV+PS与PSV脱机，显示SIMV+PS脱机时间略短，P>0.05。对于不能耐 受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。
五、拔除气管内导管的操作程序
拔管后喉水肿的危险因素包括：
●插管时间长，定义为大于等于36小时至大于等于6日不等 ●年龄大于80岁 ●口径大的ETT(男性>8mm，女性>7mm) ●ETT与喉的直径之比大于45% ●患者身高与ETT直径的比值较小 ●急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分升高 ●GCS评分低于8分、创伤性插管 ●女性性别 ●哮喘史 ●导管固定不充分导致的过度活动 ●镇静不够或未镇静 ●误吸 ●放置口胃管或鼻胃管
气囊漏气试验 — “气囊漏气”是指ETT气囊完全放气后ETT周围的正常气流。无气囊漏气提示ETT 与喉之间的空间变小，其原因可能是喉水肿、另一处喉损伤、分泌物或较大的ETT放在相对较小的 喉内。无气囊漏气的患者发生气管拔管后喘鸣的风险增加。目前不推荐对所有机械通气的患者常规 行气囊漏气试验，许 呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活 瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵 塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能满足病人吸气需要时，病 人呼吸功。

撤机 = 脱机 + 拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
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为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
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拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
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拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气
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Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
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•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
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气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤