首次入院记录膀胱结石

膀胱结石护理记录首次评估温暖写膀胱结石是一种常见的疾病，对患者的生活质量和身体健康产生很大影响。

为了对膀胱结石进行有效的护理，首次评估至关重要。

本文将从温暖这一方面来描述膀胱结石护理记录的首次评估。

膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，主要由尿液中的矿物质沉积而成。

膀胱结石的症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿等，给患者带来了很大的不适感。

对于膀胱结石患者，护理记录的首次评估是护理工作的重要一环。

首次评估中，温暖是一个非常重要的因素。

保持患者的身体温暖可以促进血液循环，缓解疼痛，提高患者的舒适度。

以下是在首次评估中应注意的温暖方面的内容。

要确保室温适宜。

膀胱结石患者通常会感到寒冷，因此，在进行首次评估时，要确保室温适宜，避免患者感到寒冷。

可以通过调整空调或加减衣物来保持室温的舒适度。

要保持患者的体温稳定。

膀胱结石患者的体温可能会有所波动，需要密切监测患者的体温变化。

如果发现患者体温过低或过高，应及时采取措施进行调节，保持患者的体温在正常范围内。

要注意保暖措施的使用。

在首次评估中，可以为患者提供加厚的被子、保暖毯等保暖用品，帮助患者保持体温。

同时，还可以使用热水袋等热敷物品，帮助缓解患者的疼痛。

还要注意患者的穿着。

膀胱结石患者在进行首次评估时，应穿着宽松、舒适的衣物，避免穿着过紧或过厚的衣物。

同时，还要注意患者的脚部保暖，可以给患者准备一双保暖袜子，避免脚部受凉。

要关注患者的情绪。

膀胱结石是一种疼痛病症，患者可能会感到焦虑、紧张或抑郁。

在首次评估中，护士除了要关注患者的身体状况，还要关注患者的情绪变化。

可以通过与患者的交流、安抚和鼓励来帮助患者缓解焦虑和紧张情绪，提高患者的安全感和舒适感。

膀胱结石护理记录的首次评估中，温暖是一个非常重要的方面。

保持患者的身体温暖可以缓解疼痛，促进血液循环，提高患者的舒适度。

在首次评估中，护士应注意室温调节、体温监测、保暖用品的使用、患者的穿着和情绪关注等方面，为患者提供温暖的护理环境。

姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况：已婚年龄：35岁入院日期：2017-11—17 09:00民族：汉族记录日期：2017-11—17 10:10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天.现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊,门诊查泌尿系超声检查,示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院.否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史:出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史,无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y，4D-5D/28D—30D，2017-11—07，26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女，爱人及女儿均体健.家族史:父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”.否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36。

4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常,营养良好，急性痛苦面容;精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染,角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆,直径约3。

入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。

家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。

X X 医院装订线泌尿外科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录时间：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。

陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线泌尿外科住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：正常面容急性病容慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠入病房：步扶抬体位：自主被动强迫查体：合作欠佳不合作神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染其他：（）皮疹：（无、有）皮下出血：（无、有）水肿：（无、有）肝掌：（无、有）蜘蛛痣：（无、有）其他：（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征）头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其他：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）口腔：唇：（红润发绀苍白疱疹皲裂）粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）其他：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线泌尿外科住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷皮下捻发音：无、有（部位）肺：视诊：呼吸运动：正常异常（）触诊：语颤：正常异常（）胸膜摩擦感：无、有（）叩诊：正常清音异常（）听诊：呼吸音：正常异常（）啰音（无、有）心：视诊：心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位（）触诊：震颤：无、有（）心包摩擦感：（无、有）叩诊：相对浊音界：正常异常（）听诊：心率：次/分心律：整齐不齐过早搏动：无、有（）心音：正常异常额外心音：无、有（）杂音：无、有（）心包摩擦音：无、有（）腹部：视诊：外形：正常膨隆触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛反跳痛：无、有（部位：）肝脾：未触及触及（）包块：未触及触及（部位）胆囊：Murphy征：阴性阳性其他：叩诊：肝浊音界：（存在缩小消失）移动性浊音：（无、有）听诊：肠鸣音：（正常亢进减弱消失）气过水声：（无、有）血管杂音：（无、有）直肠肛门：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常异常（畸形）四肢：正常异常（畸形）神经反射：生理反射（无、有）病理反射（无、有）其它：医疗表格统一编号X-XX订线姓名：病案号：专科检查肾脏：左肾（可未）触及（有无）触痛（有无）肾区叩痛右肾（可未）触及（有无）触痛（有无）肾区叩痛输尿管走行区：压痛叩击痛：无、有（部位）膀胱：充盈：无、有压痛：无、有（）包块部位：（）男性外生殖器：阴毛：分布（）阴茎：发育：形状：畸形：（无、有）包皮：正常异常（）阴茎海绵体：正常异常（）阴囊：正常异常（）阴囊肿块：无、有（）睾丸：正常异常（）附睾：正常异常（）尿道外口：正常异常（）分泌物：（无、有）精索：正常异常（）女性外阴：尿道外口：红肿：（无、有）狭窄：（无、有）异常分泌物（无、有）阴道外口：正常异常（）阴蒂：正常异常（）肛门：括约肌张力：正常松弛扩张（）前列腺：大小：（）质地：韧坚硬触痛：（无、有）中间沟：存在变浅消失结节：无、有（位置：）辅助检查血常规：RBC：WBC：血型：出凝血时：尿常规：医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：乙肝九项：心电：B 超：其它：病历小结临床确定诊断: 临床初步诊断:医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。

鹿邑真源医院按病种付费治疗临床路径编码：N21.001 疾病名称：膀胱结石适用对象：膀胱结石拟行：经尿道碎石术住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：6天/实际住院天数：天预期术前住院天数：3天/实际术前住院天数：天住院日数第一天（住院日）第二天 (手术前二日) 第三天（手术前一日）日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：三级首程及入院记录住院诊查床位费医疗废物处理费术前基本体征评估护理级别：三级住院诊查床位费归档各项检查结果医疗废物处理费术前基本体征评估护理级别：三级住院诊查床位费术前讨论及术前小结医疗废物处理费处置与手术静脉采血×1 进行术前检查整理各项检查结果签署手术同意书签署麻醉同意书备皮皮内注射×1灌肠×1检查血常规×1尿液常规×1粪便常规×1肝功能×1肾功能×1完善检查患者门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：电解质×1血糖×1凝血六项×1五项检测×1全导心电图×1胸部正位片×1泌尿系彩超×1骨盆平片×1膀胱造影×1膀胱镜检查×1会诊麻醉科、手术室会诊药剂0.9%氯化钠针100ml×2头孢呋辛针1.5×2卫生材料营养排泄活动不受限制不受限制不受限制医疗卫教给患者告知书并进行说明术前检查说明护理及卫教入院卫生宣教；介绍医院、病房环境；讲解院规；讲解对讲机的使用；询问病史住院治疗过程及出院计划解说；给患者告知书并进行说明；术前检查说明及患者检查指导；入院护理评估；住院基础护理住院基础护理；术前交待注意事项；确认术前备皮、更衣；清洁卫生；术前床上大小便训练；术前心理护；理；术前访视；用药指导；饮食指导。

变异 □有 □无 □有 □无 □有 □无 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜医生签名住院日数 第四天（手术日） 第五天（术后第一日） 第五天（术后第二日） 日期临床评估 术后基本生命体征评估 护理级别：一 级 手术记录和术后小结 住院诊查 床位费 医疗废物处理费评估基本生命体征护理级别：一 级 住院诊查 床位费 医疗废物处理费评估生命体征 护理级别：三 级 住院诊查 床位费 医疗废物处理费处置与手术 经尿道膀胱结石碎石术 连续硬膜外麻醉×1 静脉穿刺置管术 吸氧×20h 麻醉机吸氧 ×2h 多参数生命体征监护×2心电监护×20h 静脉注射×2 留置导尿×1 肌肉注射×1 静脉置管术×1 静脉输液×1+7一般专项护理×1静脉注射费×1静脉输液×1+6 手术护理及注意事项说 拔除导尿管检查 会诊药剂0.9%氯化钠注射液100ml×20.9%氯化钠注射液500ml×155%葡萄糖注射液500ml×2维生素C针0.5×6甲氰咪呱针0.2×3头孢呋辛针1.5×1 0.9%氯化钠注射液100ml×25%葡萄糖注射液500ml×2维生素C针0.5×6 头孢呋辛针1.5×1手术室用药0.9%氯化钠注射液×810%葡萄糖注射液复方氯化钠注射液麻醉用药阿托品针×1地西泮针×10.75%布比卡因针×22%利多卡因针5ml×2罗哌卡因10ml×3芬太尼针0.5mg×1氟哌利多针5mg×1多巴胺针20mg×1卫生材料静脉留置针引流袋留置静脉针套管针（麻醉）×1一次性导尿包双腔气囊导尿管引流袋营养排泄活动卧床休息；限制活动卧床休息；限制活动医疗卫教护理及卫教基础护理；腹膜后引流管及护理；手术后护理及注意事项说明；用药指导观察病情；术后心理护理；术后生活护理；术后卧位指导；夜间巡视病情观察；分级护理用药指导；康复指导出院宣教变异□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名。

膀胱结石护理记录首次评估温暖写膀胱结石是指在膀胱内形成的硬块，主要由尿中的矿物质沉积而成。

这种疾病常常给患者带来痛苦和不适，因此在护理过程中，我们需要给予患者温暖的关怀和照顾。

首次评估是护理过程中的重要环节，我们需要对患者进行全面的观察和记录，以便制定个性化的护理计划。

我们需要对患者的病情进行详细了解。

了解患者的病史、症状和就诊经过，包括疼痛程度、排尿情况以及相关的身体检查结果。

这些信息对于后续的护理干预非常重要。

我们需要对患者的生理状况进行评估。

包括体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的测量。

此外，还应该观察患者的皮肤颜色、黏膜湿润度、水肿情况等，以便及时发现任何异常。

针对膀胱结石患者的特殊情况，我们还需要对患者的排尿情况进行评估。

包括尿量、尿频、尿痛等情况的记录。

同时，还应观察尿液的颜色、浑浊度、有无血尿等情况。

这些信息可以帮助我们了解患者的病情发展和治疗效果。

我们还需要评估患者的疼痛情况。

膀胱结石常常伴随着剧烈的下腹部疼痛，这对患者的生活质量造成了很大的影响。

我们可以使用疼痛评估工具，如VAS评分法，来评估患者的疼痛程度。

同时，还应观察患者的疼痛表情和行为反应，以及对疼痛的描述。

这些信息可以帮助我们选择合适的疼痛缓解措施。

除了生理状况的评估，我们还需要评估患者的心理状况。

膀胱结石常常给患者带来焦虑、恐惧和抑郁等心理问题。

我们可以使用心理评估工具，如HADS量表，来评估患者的心理状况。

同时，还应与患者进行沟通，了解他们的心理需求和困扰，给予及时的心理支持和安慰。

在评估过程中，我们还需与患者的家属进行交流和沟通。

了解他们对患者病情的理解和关注点，提供相关的教育和指导，以便他们能够更好地支持和照顾患者。

膀胱结石护理记录首次评估是护理过程中的重要环节，我们需要对患者的病情、生理状况、排尿情况、疼痛情况和心理状况进行全面评估。

只有通过详细的评估，我们才能制定个性化的护理计划，为患者提供温暖的护理服务。

急性膀胱炎住院病历范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]一、病史采集。

1. 主诉。

尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛[X]天。

2. 现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现尿频，排尿次数明显增多，白天可达十余次，夜间3 - 5次，每次尿量较少。

同时伴有尿急，难以控制排尿，有强烈的尿意时需立即排尿，稍作延迟即有尿液不自主溢出的感觉。

尿痛明显，排尿时尿道烧灼感，疼痛呈刺痛样，在排尿初始及排尿末疼痛加剧。

伴有下腹部疼痛，为持续性隐痛，可忍受，无向他处放射。

无发热、寒战，无腰痛，无血尿，无排尿困难，无恶心、呕吐等不适。

自行在家中增加饮水量，但症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“急性膀胱炎”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠因尿频稍有影响，大便正常，体重无明显变化。

3. 既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物过敏史，预防接种史按当地计划免疫进行。

4. 个人史。

生于原籍，久居本地，无疫区居住史。

无吸烟、饮酒等不良嗜好。

否认冶游史。

5. 月经史。

[月经初潮年龄]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]。

月经量正常，无痛经史。

6. 婚育史。

[结婚年龄]岁，配偶体健。

育有[X]子/女，均健康。

7. 家族史。

家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

二、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 皮肤黏膜。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白、出血点及瘀斑，皮肤弹性良好。

4. 浅表淋巴结。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

5. 头部及其器官。

入院记录(一)姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：住址：入院日期：病史记录日期：病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠主诉：右肾区疼痛1小时现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。

既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。

家族史：家族无殊病史及类似病史可询。

体格检查体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg 发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。

生理反射双侧对称存在，病理征未引出。

辅助资料：缺入院诊断：泌尿系结石并感染医生签名：。

膀胱结石住院号：393271入院记录：主诉：反复尿频尿急尿痛1年余，加重1月余。

现病史：患者1年余前无明显诱因出现尿频尿急尿痛，每天小便15-20次，每次小便尿量少，终末滴沥。

伴排尿费力，尿不尽感，偶伴血尿，为终末血尿。

夜尿每夜1-2次。

无腰腹疼痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。

偶伴大便次数增多，大便性状无改变。

1年来反复发作，患者未予治疗，症状持续10余天后自行缓解。

间隔半月左右症状再次发作。

一月前无明显诱因患者症状再次出现，程度较前无明显变化，患者仍未诊治，症状持续至今未缓解。

患者为求诊治来我院就诊，行彩超示“膀胱多发结石”。

自患者发病来，神志清精神可，饮食睡眠好，症状发作时偶伴大便次数增多，体力体重无明显变化。

既往史：自诉2005年因“前列腺增生症”于外院行开放手术治疗，术后排尿正常。

2007年因“淋巴结囊肿”于外院行手术治疗，术后恢复好。

否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，否认饮酒史，吸烟史近10年，平均4-5支/天。

无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。

体格检查T 36.7 ℃P 72 次/分R 18 次/分 BP 151/88 mmHg老年男性，发育正常，营养中等。

神志清，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜无黄染、水肿及紫癜，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅形态正常，五官端正。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无分泌物，通气良好。

伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区。

双肺呼吸音清晰，未闻及干性及湿性罗音。

心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，下腹见长约10cm纵行手术切口瘢痕，瘢痕无隆起，无红肿窦道。

入院记录姓名: *** 科室: 综合科病区病室: 床位: 008 住院号: 1138 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名: *** 职业: 无性别: 男工作单位: 无年龄: 63岁住址:****婚姻: 已婚供史者:自述出生地: 江西省石城县入院日期: 2012年07月20日民族: 汉记录日期: 2012年07月20日联系电话：*********主诉:尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天。

现病史:患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，因工作原因不能及时的用药治疗，今步行来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。

既往史:既往身体健康，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术史，否认颅脑外伤史，无药物食物过敏史。

个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史，生活规律无烟酒嗜好，无毒物粉尘接触史，无癫痫发作史，否认冶游史，无不洁性生活史。

婚育史:23岁结婚，婚后生男2女1，配偶体健，感情和睦。

家族史:家中成员体健，否认遗传病史，无传染病史。

体格检查体温(T) 36.8 ℃脉搏(P) 70 次/分呼吸(R) 17 次/分血压(BP) 130/70 mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。