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直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)摘要随着全直肠系膜切除(TME)及新辅助治疗的应用，直肠癌的局部复发已得到较好的控制。
但目前临床中仍存在两个问题：其一，仍有少数病人出现局部复发，尤其是侧盆壁的复发，多与侧方淋巴结转移相关，而放化疗似乎并不能完全补偿。
其二，近年减少放疗应用的硏究日渐增多，放疗带来的局部控制优势将有减弱趋势。
为减少局部复发，有必要对TME手术范围之外的侧方淋巴结清扫进行探讨。
多年来, 分别以欧美和日本为代表的双方各执一词，鲜有交融认同,而我国在这方面的硏究相对较少，国内同样存在不同的声音。
期望未来能够以高质量的硏究结果和充分的循证医学证据来准确定义侧方淋巴结清扫的适应证。
中低位直肠癌治疗难度大，预后相对较差。
因此，针对中低位直肠癌的治疗原则也在不断更新和完善中。
从全直肠系膜切除(total mesorectal excision , TME )到新辅助放化疗(neoajuvant chemo-radiotherapy z nCRT ),目的均是为了降低中低位直肠癌病人的局部复发率，提高远期存活率。
目前，TME已成为直肠癌根治术的全标准，但是在TME手术的基础上，是否加行侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection ,LLND ),在世界范围内仍然存在较大的争议。
本文就不同指南中关于直肠癌侧方淋巴结清扫的适应证相关内容加以解读。
d欧美指南关于侧方淋巴结清扫适应证解读2018版美国国家综合癌症网络(NCCN )直肠癌指南中对于淋巴结清扫有如下描述：(1 )对于TME手术范围以外的临床可疑转移淋巴结，可以进行切除或活检。
(2 )如果临床缺乏侧方淋巴结转移证据，则不推荐进行扩大淋巴结清扫［「3 ］。
美国结直肠外科医师协会(American Society of Colorectal Surgeons , ASCRS )公布的直肠癌治疗指南中也指出"没有足够的证据支持常规行侧方淋巴结清扫"［4 ］。
日本大肠癌规约解读刘荫华病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。
但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。
截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。
在结直肠癌TN M分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。
2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N 0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。
但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。
2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical o peration）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。
因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。
但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。
自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。
NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南在临床医学领域，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南发挥着至关重要的作用，为医生和患者提供了有关各种癌症诊断和治疗的一致、全面的信息。
其中，直肠癌NCCN指南为医生和患者提供了有关该疾病的最新治疗信息和指导。
本文将对NCCN直肠癌指南进行解读，探讨其在直肠癌诊疗中的应用及其对患者治疗的指导意义。
NCCN指南是一个针对各种癌症的全面指南，包括直肠癌、乳腺癌、肺癌等多种类型。
该指南旨在提供医生在治疗各种癌症时所需的信息和指导，以便为患者提供最佳的治疗方案。
直肠癌NCCN指南包括多种治疗选项，如手术、放疗、化疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况提供相应的推荐。
直肠癌NCCN指南在直肠癌的诊疗中具有重要指导意义。
首先，该指南为医生提供了基于最新证据的治疗选择，以确保患者接受最佳的治疗方案。
其次，指南还考虑到了患者的个人情况，包括年龄、健康状况、偏好等因素，为医生制定个性化的治疗计划提供了参考。
此外，NCCN指南还为患者提供了关于疾病管理、生活质量等方面的信息，帮助他们更好地应对疾病。
为了进一步说明NCCN指南在直肠癌诊疗中的应用，我们来看几个具体的案例。
例如，在一个案例中，一位年轻女性被诊断为早期直肠癌。
在接受了NCCN指南推荐的手术后，她很快恢复了健康，并按照指南的建议进行了后续的放疗和化疗。
由于遵循了NCCN指南的建议，她的治疗效果得到了保证，并且她在治疗过程中获得了良好的生活质量。
另一个案例是一位老年患者，他在被诊断为晚期直肠癌后，接受了NCCN指南推荐的化疗和免疫治疗。
尽管他的病情较为复杂，但由于遵循了指南的建议，他获得了显著的临床缓解，并且生活质量也得到了显著改善。
通过这些案例，我们可以看到NCCN直肠癌指南在临床实践中的实际应用及其效果。
它为医生和患者提供了清晰、实用的治疗指导，有助于确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
指南（共识）解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读所剑中国实用外科杂志2016 Vol.36(1) : 84-92摘要日本大肠癌研究会编纂的《大肠癌治疗指南（2014版）》于2014-01-24 发表并在临床应用。
《大肠癌治疗指南（2014 版）》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、大肠癌血行转移的治疗、化学疗法、放射线疗法、术后随访等方面均有不同的更新，在2010 年版《大肠癌治疗指南》文献的基础上，收集了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果以及适合的会议记录和方案纳入指南。
因此，《大肠癌治疗指南（2014 版）》具有时代性和先进性，其不仅在日本本土，在国际上也有重要的影响，充分的掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国大肠癌的规范化诊治具有重要意义。
关键词大肠癌；治疗；指南中图分类号：R6 文献标志码：A 由日本大肠癌研究会主持编纂的《大肠癌治疗指南》（以下简称《指南》），自2005年发布以来，分别于2009 年、2010 年以及2014 年进行修订，目的是为提供标准的治疗方案，提高大肠癌的治疗效果，改善大肠癌病人的生活质量。
随着2014 年版《指南》的修订和发表，该《指南》不仅充分体现了制定时间点上的最佳治疗理念以及本土化特征，而且成为目前最具有特色的先进的治疗标准和规范。
与2010 年版《指南》相同，2014 年版《指南》总的原则是理解大肠癌的标准治疗原则、各种治疗方法和治疗方案的根据，但是不涉及各治疗方法的技术问题。
在2010 年版《指南》基础上，2014 年版《指南》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、血行性转移大肠癌的治疗、化学疗法、放射线疗法以及术后随访等方面均有不同的更新，并且对临床问题的证据水平以及推荐程度进行了更加客观的定义。
在2010 年版《指南》参考文献的基础上，2014 年版《指南》增加了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果充实入《指南》中，并且将重要会议的内容和成果加入了《指南》中。
解读2009版cNCCN直肠癌指南直肠癌的外科治疗仍然是治疗的最主要手段，也是决定性手段，无论怎样强调也不过分，但如果仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。
美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。
自2007年介绍至中国以来，对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。
本文将结合结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南（中国版）》（以下简称为《指南》）进行解读，希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。
在此之前，我们需要厘清一个概念：NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15 cm远端大肠，而是指硬管直肠镜测定的距肛12 cm的大肠。
这非常重要，因为距肛12 cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。
解读1 术前分期很重要制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。
直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据，成为部分直肠癌治疗的金标准，如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。
另外，直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。
目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，多数医院尚未能常规开展，需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。
直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，二者的敏感度和特异性近似，特别是直肠MRI 检测可以确定全系膜切除的满意度，具有较好的直观性，受到多数临床外科医生的青睐。
值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查，需要掌握专门技术。
超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更准确，因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。
解读2 病理报告强调三点要求常规检查淋巴结数＞12枚直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。
2022年版结直肠癌NCCN指南详解引言2022年版结直肠癌NCCN指南是一份重要的临床指南，旨在为医生和患者提供最新的结直肠癌诊断和治疗建议。
本文档将对该指南进行详细解读，帮助读者更好地理解其中的内容。
指南概述结直肠癌NCCN指南是由美国国家综合癌症网（NCCN）制定的一份权威指南，汇集了全球顶尖肿瘤专家的共识意见。
该指南基于大量的研究数据和临床试验结果，提供了结直肠癌的最佳管理策略。
诊断标准根据2022年版指南，结直肠癌的诊断需要综合考虑临床症状、体格检查和影像学检查结果。
其中，结肠镜检查和组织活检是确诊结直肠癌的关键步骤。
分期与风险评估结直肠癌的分期和风险评估是确定治疗方案的重要依据。
根据2022年版指南，结直肠癌分期采用TNM系统，同时还考虑了分子标志物和遗传突变的信息。
风险评估方面，指南提供了基于肿瘤特征和患者特征的评估方法，以指导个体化治疗决策。
治疗策略2022年版指南针对不同分期和风险的结直肠癌提供了详细的治疗策略。
其中包括手术切除、放疗、化疗和靶向治疗等多种治疗手段。
对于晚期或复发的结直肠癌患者，指南还提供了免疫治疗等新兴治疗方案的建议。
随访与复发监测结直肠癌的随访和复发监测对于早期发现和治疗复发病变非常重要。
2022年版指南提供了详细的随访计划和复发监测指标，以帮助医生及时掌握患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
结论2022年版结直肠癌NCCN指南是一份重要的临床参考资料，为医生和患者提供了规范化的诊断和治疗建议。
通过遵循该指南，可以提高结直肠癌患者的治疗效果和生存率。
然而，具体的治疗方案仍需结合患者的具体情况和医生的经验进行综合判断。
直肠癌诊治指南简介·直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
·随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。
·早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，常被误诊为痔疮。
·直肠癌的诊断，通常要应用直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法。
·直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。
定义直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
流行病学2012年，美国估计共有40,290例新发的直肠癌(其中男性23,500例，女性16,790例)。
同年，估计美国将有51,690名患者死于结直肠癌。
直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成年恶性肿瘤患者的5%，其发病率位于恶性肿瘤的第5位。
欧洲每年约有140 000直肠癌新发病例，全球发病率增加最快的是东欧和日本。
近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率亦处于上升趋势，估计每年直肠癌的新发病例不少于10 万。
中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5:1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 60%~75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%一15%。
直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。
病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。
直肠息肉也是直肠癌的高危因素。
目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
指南与解读文章编号：1005-2208（2009）04-0291-02
欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读
周总光，王自强
中图分类号：R6文献标志码：A
【关键词】中低位直肠癌；临床指南
Keywords medium low rectal cancer;clinical guidelines
结直肠癌列西方国家癌症死因的第2位，直肠癌在结直肠恶性肿瘤中占近25%，2008年仅美国的预计直肠癌新发病例即达40740例。
我国结直肠癌的发病率约为3.1/10万～10.7/10万，直肠癌所占比例可达70%，其中中低位直肠癌的比例可达70%～80%。
随着手术及多学科综合治疗措施的进步，保证根治彻底性与最大限度保存低位直肠癌病人术后生活质量成为当前直肠癌治疗的重要原则。
欧美一些国家将术前放化疗加全直肠系膜切除(TME)作为治疗中低位直肠癌的标准,而日本等国家的主流手术群体仍主张在TME的基础上加行侧方淋巴结清扫，即三腔切除术（three space dissection，TSD）。
本文就欧美与日本中低位直肠癌诊治指南作一解读。
1低位直肠癌的经肛门局部切除
低位直肠癌经肛门行局部切除主要适用于淋巴结转移可能性很小的病人。
美国国家综合癌症网络（NCCN）的治疗指南指出对于符合以下条件的中低位直肠癌病人可考虑经肛门局部切除：（1）肿瘤浸润深度为T1或T2；（2）肿瘤直径＜2.5cm，并＜30%周径；（3）距肛缘8cm以内；（4）分化等级为高中分化；（5）影像学检查无淋巴结肿大证据。
Willett等报告56例局部切除病例中分化良好者，肿瘤局部5年无复发率达87%，局部切除术后5年存活率及无病存活率与Miles手术相当。
对于分化良好的T1肿瘤局部切除后不推荐后续治疗，如果术后病理分化不良或切缘阳性或血管或淋巴管受侵，则仍需行经腹或腹会阴联合手术。
对T2肿瘤的局部切除NCCN的推荐等级为ⅡB类，因为研究发现T2肿瘤局部切除后局部复发率高达11%～45%。
而英国及日本的指南将局部切除的指征限定在T1肿瘤。
经肛门的内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery）与经肛手术的指征及原则相同，但可切除距肛缘近20cm以内的肿瘤，在过去几年中也得到快速发展。
笔者认为对确诊直肠癌的病例施行局部切除应审慎的态度，文献报道局限在黏膜下层的淋巴结转移率在6%～11％，肿瘤侵及肌层时淋巴结转移率更可高达10%～20％，局部切除无法解决淋巴结转移问题，因而局部切除的适应证应限定在T1肿瘤。
若术后发现病理类型不好时，应及时追加根治性手术。
有必要对不同分化等级的T1/T2肿瘤的淋巴结转移率进行大规模系统研究及进行复发转移高危险因素分析，以更加科学地指导选择适合局部切除的病例。
2淋巴结清扫问题
对于淋巴结清扫范围欧美与日本存在较大的争议。
欧美多数学者主张对T3以上中低位直肠癌病人常规行术前放化疗，而日本多数学者主张低位直肠癌病人行TSD手术。
首先对于肠系膜下动脉切断平面日本与欧美存在争议，欧美指南指出低位直肠癌可在左结肠动脉分支下方，也就是直肠上动脉根部切断血管，仅对肠系膜下动脉根部有淋巴结转移者需在肠系膜下动脉根部切断血管。
而日本学者认为对于T3及T3以上直肠癌均应清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。
日本大肠癌治疗共识对行侧方淋巴结清扫的手术指征是：（1）高分化腺癌，深达浆膜层者；（2）中分化、低分化腺癌、黏液癌的深达肌层者；（3）直肠下段肛管癌、肛管癌有腹股沟肿大淋巴结者应同时切除肿大淋巴结。
侧方清扫的支持者认为中下段直肠癌的盆腔侧方淋巴结转移率高达10%～27%,行低位直肠癌侧方淋巴结清扫术,可明显降低术后的盆腔局部复发率，提高5年存活率。
反对者认为多项随机对照研究显示侧方清扫与传统根治术比较,并未提高低位直肠癌术后5年存活率。
而且侧方清扫对病人手术打击无疑更大,且术后易引起排尿困难及性功能障碍。
由于直肠癌发生侧方淋巴结转移已经突破直肠固有筋膜的屏障作用，尤其是当髂总动脉及其上方淋巴结转移,往往已经有远处转移，预后很差。
为避免侧方清扫造成的造成的“过度”治疗,近年来日本学者开展了选择性的侧方淋巴结清扫，即仅清扫髂血管分叉以下的淋巴结，取得了满意效果。
笔者认为，学术争议的目的是提高疗效、让病人受益。
我国低位直肠癌手术面临的主要问
作者单位：四川大学华西医院普通外科，四川成都610041通讯作者：周总光，E-mail：wangzqzyh@
题及其矛盾是：多数医院尤其是基层医院仍采用传统的、局部复发率高的经典术式，大多数直肠癌病人得不到已被国际公认的代表先进技术的TME或TSD治疗，大多数的医院仍然不能开展或尚未掌握TME或TSD技术。
这一情况应该是目前中国所面临的、亟待解决的问题与矛盾。
而对已开展TME或（和）TSD的医疗中心应结合我国中低位直肠癌的临床特点，提出具有中国特色的指南，不能照搬国外的标准，才能真正做到“洋为中用”，本土化。
笔者医院基于TME和TSD的临床研究和肿瘤侧方转移与微转移的应用基础研究，提出了中低位直肠癌侧方清扫术式个性化原则的建议，可供参考。
3直肠癌肝、肺转移的外科手术治疗
大约12%～25%的直肠癌病人确诊时即有同时性肝转移，肝转移是直肠癌病人最主要的致死原因。
新近的研究报告显示结直肠癌肝转移行肝切除后的5年存活率可高达50%。
关于结直肠癌肝转移的外科手术标准及指征，一直在发展变化之中。
目前多数学者主张的手术标准是在保留足够肝脏储备功能的基础上能完整切除所有转移病灶，获得阴性的手术切缘，而不必要求转移灶必须在几个之内或肝脏的一叶或相邻的几段。
不主张行肝转移瘤的减瘤手术，也不推荐在可外科手术完整切除肿瘤的情况下行单独的射频消融。
对于肺部转移，只要完整切除转移灶后能保留足够的通气功能，也主张在无肺外不可切除病灶的情况下进行手术切除。
4中低位直肠癌的新辅助治疗
对于T1和T2期直肠癌病人无须进行术前及术后的辅助治疗。
而对于T3与T4肿瘤，在欧美国家术前的放化疗已成为标准的治疗方案，具有降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长病人的生存时间等优势。
一个包含8507例病例的荟萃分析结果显示，术前放化疗能将局部复发率从22.5%降低至12.5％，但对延长5年存活率的效果并不明显。
术前放化疗还没有统一方案,目前多数临床研究主张联合5-FU或卡培他滨的放化疗方案。
主流的术前放化疗方案是中等剂量放疗,总量控制在45Gy左右,连续放疗25次，于放疗结束后4～6周手术，这时肿瘤组织坏死并纤维化，瘤体有一定的缩小,有利于手术操作和保肛的成功。
但该方案病人术前等待时间长，况且低位进展期直肠癌对术前放化疗的反应率仅约为70%，如此长的等待时间对那些放化疗不敏感的病人有延误最佳手术时机之虞。
英国的指南推荐更为短期的术前放化疗方案,每次放疗5Gy，连续5d，放疗结束后1周手术。
但由于间隔周期短，难以使进展期肿瘤缩小,因而仅适合肿瘤确切可切除的病例。
对于术前行新辅助放化疗的病人，术后均应行辅助化疗，推荐方案为5-FU＋亚叶酸（LV）或Folfox方案或单用卡培他滨。
对于术前未行新辅助放化疗的病人，术后病理证实为T3或(和)N1～2者，术后均应行辅助化疗及同时性放化疗。
对于上段直肠癌，术前及术后放疗的收益很小，各指南均不作推荐。
5腹腔镜手术
NCCN指南推荐有腹腔镜结直肠手术经验的医生可以采用腹腔镜技术治疗结肠癌，但由于中低位直肠癌手术需要在盆腔的限制下完成难度较高的全直肠系膜切除，对于腔镜下的操作技术要求高。
NCCN并不推荐基于临床研究框架之外的腹腔镜直肠癌手术。
英国的指南对腹腔镜结直肠癌手术的推荐等级也为C级。
尽管如此，越来越多的临床随机对照研究显示腹腔镜技术治疗直肠癌能产生与开腹手术相当的长期存活率。
最近CLASICC研究的3年随访结果显示腹腔镜直肠癌手术与开腹手术具有相当的3年存活率及局部复发控制。
CLASICC研究纳入结直肠癌病人794例，直肠癌约占50%，腹腔镜组与开腹组直肠癌病人肿瘤局部复发率分别为10.1%、9.7%，两组直肠癌病人病死率分别为19.9%、26.4%。
,两组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症、术后复发率以及3年无瘤存活率方面差异均无统计学意义。
我们体会腹腔镜直肠癌手术与开腹手术比较具有如下优点：（1）出血少、创伤小、切口小、恢复快。
（2）对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。
对于一些小骨盆肥胖病人，在掌握了一定的暴露技巧之后，在腹腔镜引导下更容易到达狭窄骨盆的各个部位。
应用超声刀止血，以极少的出血,沿盆筋膜间隙完整地切除直肠系膜。
综上所述，中低位直肠癌的诊断治疗，东西方各国指南存在一定的差异；基于我国直肠癌的临床特点、肿瘤生物学特性以及地域的经济状况，实施多中心研究，从而形成符合中国国情的直肠癌诊治指南的实践尚在进行之中。
但多学科综合治疗的治疗模式、新辅助放化疗、全直肠系膜切除、合理的淋巴结清扫、保护自主神经的功能性根治术等已成为中低位直肠癌治疗的公认原则。
早期直肠癌的局部切除、根治术及扩大根治术等术式的个性化，以及各类术式的微创化已成为结直肠外科的发展方向。
（2009-02-03收稿）。
