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精神科系统优秀病例分享演讲比赛评分表
心衰疑难病例分享一例
患者一般情况 ?男性21岁 ?主诉：“胸闷、气促伴恶心、呕吐“入院 ?现病史：患者入院4天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加剧，夜间可平卧，同时伴上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物；自觉发热，体温未测量，无明显咳嗽、咳痰、盗汗，无胸痛、放射痛。 ?发病以来，精神、饮食差，大小便正常。
患者一般情况 ?既往体健，无明显疾病病史 ?家族史无特殊 ?从事摩托车修理工作 ?无吸烟嗜酒、药物等不良嗜好。
入院情况 ?T36°C P :70次/分R 28次/分BP：100/58mmHG； ?神志清楚，急性病面容 ?颈静脉无怒张，双侧语颤音减弱，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音减弱，以右下肺为甚，两肺未闻及干湿性啰音； ?心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM，心尖搏动不弥散，心结不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，下肢无水肿。
生化检查 ?血常规 ?2011.11.27（入院）白细胞计数13.44 -109 /L,中性粒细胞百分比82.3，中性粒细胞绝对值11.18 -109 /L， ?血红蛋白133G/L，红细胞计数：4.40 -109 /L, ?血小板计数156 109 /L， ?单核细胞百分比9.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，淋巴细胞绝对值0.94 -109 /L，淋巴细胞百分比7.0%，
生化检查 ?肝功能谷丙转氨酶：245.9U/L，谷草转氨酶：1034.7U/L,血浆蛋白：正常。 ?肾功能、电解质多次检查正常。 ?血尿淀粉酶：多次检查正常 ?大小便：正常。 ?CRP：44mg/L（0.068-8.2）
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
心内科科疑难病例讨论分析总结 （2013－2－1日至2013－7-31日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2013-1-1日至2013-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。
分享 寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页? 分享 执业医师技能考试病例分析得分模板来源：执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断（4分）1. 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞 治疗原则（3分） ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气 诊断（4分）2. 肺炎-肺炎球菌肺炎 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①血常规，电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查 治疗原则（3分） ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分）3. 支气管哮喘 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘：急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能（支气管激发试验或舒张试验） ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验 治疗原则（3分） ①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物） ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育 诊断（4分）4. 肺癌 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查:
2014年1-10月全院会诊分析 目前我院临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多科通力协作。通过高质量的全院大会诊，能提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对医院的满意度。 一、会诊次数统计
根据上述统计可以看出，2014年1-9月全院会诊次数整体趋势逐渐增加，对会诊中存在的各别问题总结如下： 1、会诊前准备不充分，有时缺乏必要的辅助检查，有时各别医师对病人病情不熟悉，这样的会诊既浪费了时间，又使会诊达不到预想的目的。有时各别科室对于疑难病例考虑不够全面，邀请的科室不全，有时临时增加会诊科室。 2、受邀请参加会诊的各别医师，不遵守医院相关规章制度，未能及时到位或以种种理由延误他科全院会诊。 3、在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加，受邀会诊科室各别医师意见较大。 4、个别会诊医师反映会诊费用具体不详，而且全院会诊时间固定并且时间较长，各别会诊医师意见较大，导致会诊不积极。 5、个别会诊科室医师，在全院会诊后，未及时书写疑难病例讨论记录。 6、个别一些明确属于自己科室范围内的疾病，拒绝病人转科，使病人得不到更为专业、有效的专科治疗。对于一些存在潜在纠纷或
有欠费隐患的病人，会诊科室不愿承担风险。 二、整改措施： 1、申请会诊科室需做好会诊前准备，未能完全达到预期效果的会诊病例，大部分存在准备不充分问题。因此，申请会诊科室，会诊前必须尽量完善与诊治有关的各项检查，以便给前来会诊的各科人员提供必要的参考。各级医师对要会诊的病人必须心中有数，掌握病人的病隋变化，熟知病人情况。并且，申请会诊科室尽量请全会诊科室，考虑周全。 2、加强对参加会诊人员的纪律管理。会诊医师必须准时参加， 对会诊组织较好、医师到位及时的科室，医院予以表扬，对未能及时到位的科室予以相应的惩罚。因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。 3、申请会诊科室需提前一天以书面或者电话形式上报医务科，上报内容包括：邀请科室、时间、地点、会诊目的。医务科根据上述内容，组织协调通知相关专业的专家会诊。 4、申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供
病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无
?Case History ?Definition A case history is a medical record of a patient’s illness. It records the whole medical case and functions as the basis for medical practitioners to make an accurate diagnosis and proposes effective treatment or preventive measures. Case histories fall into two kinds: in-patient case histories and out-patient case histories. ?Language Features History and Physical usually involves past tense ( for history of present illness, past medical history, family history and review of systems concerning past information), and present tense ( review of system, physical examination, laboratory data, and plans ). Structurally, noun phrases are frequently used in physical examination, and ellipsis of subject is very common in review of system. ?In-patient Case Histories An in-patient case history is also termed as History and Physical. It is an account of a patient’s present complaints with descriptions of his past medical history,and the description of the present conditions as well as physical examinations and impression about the conditions.Format It usually consists of chief complaint, history of present illness, past medical history, review of systems, physical examination, impression, family history, social history, medications, allergies, laboratory on admission, and plan. However, what parts are included depends on the needs. 住院病人病历完整模式 病历（Case History） 姓名(Name) 职业(Occupation) 性别(Sex) 住址(Address) 年龄(Age or DOB) 供史者(Supplier of history) 婚姻(Marital status) 入院日期(Date of admission) 籍贯(Place of birth) 记录日期(Date of record) 民族(Race) 主述(C.C.) 现病史(HPI or P.I.) 过去史(PMH or P.H.) 社会活动史/个人史(SHx or Per.H.) 家族史(FHx or F.H.) 曾用药物(Meds) 过敏史(All) To be continued 系统回顾(ROS) 体格检查(PE or P.E.) 体温(T) 呼吸(R) 血压(BP) 脉搏(P) 一般状况(General status) 皮肤黏膜(Skin & mucosa) 头眼耳鼻喉(HEENT) 颈部(Neck) 胸部与心肺(Chest, Heart and Lungs) 腹部(Abdomen) 肛门直肠(Anus & rectum) 外生殖器(External genitalia) 四肢脊柱(Extremities & spine)
普外1科2014年5月疑难病例讨论分析总结 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2014－05－01日至2014－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。 6、目前我科本月疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因腹痛、肿瘤、急性重症胰腺炎。针对我科室消化系统疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 二、存在问题 1、个别讨论内容记录信息不全。 2、年轻医师对讨论内容记录信息不全。 3、护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。 三、改进措施 1、加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。 2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
题名页 地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学，上海200032 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 第一作者：张山，详细联系方式（电话、E-mail） 通信作者：王文武，详细联系方式（电话、E-mail）
地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学, 上海200032 摘要：为证实乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）3022nt-1787nt缺失突变体编码蛋白TS'X'（源于DNA聚合酶读码框架，S'为部分缺失的spacer区，X'为截短的X 蛋白）具有抗α干扰素（IFN-α）作用并确定其功能区域，首先以聚合酶链反应（PCR）扩增获得TS'X'全长及片段TS'（含TP区及部分缺失的spacer区），并克隆于pcDNA3.1/HisC载体。重组载体及空载体pcDNA3.1/HisC给予终浓度为100 IU/ml 的IFN-α2a刺激，作用24 h后裂解细胞，酶联免疫吸附试验（ELISA）检测胞内氯霉素乙酰基转移酶（CAT）含量。结果显示，与空白载体相比，随着TS'X'及TS'重组表达载体转染量的递增，Huh7胞内CAT值逐渐降低（n＝6，P<0.05），但TS'X'与TS'之间无显著差异(n＝6，P>0.05)。本研究证实HBV 3022nt-1787nt缺失突变体编码的TS'X'蛋白可抑制Huh7细胞对IFN-α的反应性，其活性与其N端TP及部分缺失的Spacer区有关。 关键词：海分枝杆菌；转座子突变；斑马鱼；肉芽肿 ———————————————— 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 通信作者：王文武 Corresponding autor. WANG Wenwu, E-mail: jmi@https://www.doczj.com/doc/57892847.html,
现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。 既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦 家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 体格检查 {体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg} 发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[正
常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。{生理反射存在，病理反射未引出}。 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。 辅助检查 2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。
（一）慢性阻塞性肺病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭 PaO2 < 60 mmHg Ⅰ型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg Ⅱ型呼衰 pH < 7 . 35 酸中毒 pH > 7 . 35 碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤
病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻 底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg， SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排
脑外科2013年疑难病例讨论年度总结 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式 4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。 6目前我科一年来疑难病例讨论进行的很好，疑难病例主要集中于脑出血，多发脑挫伤，颅脑损伤术后，但目前我科类似相关病例较少，今后需进一步采集分析，讨论。随着老年化社会到来，脑血管意外患者明显增多，此类患者基础病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现反复住院，需加强宣教，避免诱因，做好预防工作，需要医护人员进一步关注。 2013年12月31号 脑外科
左西孟旦治疗充血性心力衰竭的疗效分析 发表时间：2016-08-08T11:39:02.430Z 来源：《医师在线》2016年6月第12期作者：阴艳萍江建军葛卫力 [导读] 探讨左西孟旦注射液治疗充血性心力衰竭患者的疗效及安全性。 （台州医院心内科；浙江临海 317000） 摘要：目的探讨左西孟旦注射液治疗充血性心力衰竭患者的疗效及安全性。方法将60例充血性心力衰竭患者随机分为对照组即常规治疗组、左西孟旦组即常规治疗+左西孟旦，每组各30例。对照组予利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类、ACEI/ARB类等常规治疗，左西孟旦组在此基础上加用左西孟旦，7天后比较两组BNP（B型利钠肽）、LVEF（左室射血分数）、CI（心指数）、有效率及不良反应发生率。结果治疗7天后，两组BNP、LVEF、CI较治疗前均有改善（P＜0.05），与对照组相比，左西孟旦组BNP下降，LVEF、CI升高更显著（P＜0.05）。左西孟旦组总有效率（90.0%）较对照组（66.7%）有统计学差异；两组患者在治疗期间未发现明显不良反应。结论左西孟旦可有效改善充血性心衰患者的心功能指标及BNP水平。 关键词：左西孟旦；充血性心力衰竭； B型利钠肽 Effect of Levosimendan on patients with congestive heart failure YIN Yanping,JIANG Jianjun,GE Weili Department of cardiology, Taizhou Hospital, Linhai 317000 Abstract Objective TO explore the curative effect and safety of levosimendan on patients of congestive heart failure. Methods Sixty patients with congestive heart failure were randomly divided into control group(a group with conventional treatment) and leosimendan group(a group with conventional treatment plus leosimendan ), 30 cases in each group. Before and after 7days treatments, the serum level of BNP , LVEF(left ventricular ejection fraction), CI (heart index), effective rate and incidence of adverse reactions were observed. Results After 7 days treatment, BNP，LVEF and CI of both groups were all improved (P < 0.05).Compared with the control group,the BNP of leosimendan group were obviously lower meanwhile the LVEF,CI of leosimendan group were obviously higher (P < 0.05). The total effective of leosimendan group (90.0%)were higher than those of the control group (66.7%) .There were no obvious adverse reactions during treatment in the two groups. Conclusion Levosimendan can effectively improve the cardiac function indexes and the level of BNP in patients with congestive heart failure. Key words: Levosimendan congestive heart failure BNP 充血性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，表现为心功能减退及心排血量下降而出现的综合征。成人充血性心衰的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。随着冠心病及高血压病的发病人群逐渐增多，充血性心力衰竭的发病率也呈逐年上升趋势。正性肌力药物是心力衰竭治疗中的重要组成部分，其中新型Ca2+增敏剂左西孟旦在相关指南中均有建议。左西孟旦可增强心肌收缩力、改善血流动力学效应、抗心肌缺血、无明显致恶性心律失常作用等优点。本研究通过观察充血性心力衰竭患者治疗前后心功能改善情况，进一步评价其疗效及安全性。 1资料和方法 1.1病例选择选取2014年10月至2015年12月在我院心内科收治的充血性心衰患者60例，纽约心功能分级（NYHA）为Ⅲ级及以上，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）≤40%，随机分为对照组（常规治疗组）30例、左西孟旦组（常规治疗+左西孟旦）30例。其中对照组男17例，女13例，年龄（65.89±8.36）岁；治疗组男18例，女12例，年龄（66.21±7.94）岁。两组一般资料等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。排除标准：限制性心肌病、肥厚性心肌病、严重的心脏瓣膜病、哮喘、严重的房室传导阻滞、孕妇、严重肝肾功能不全。 1.2 方法及监测指标 1.2.1 给药方案两组均予低盐、病因治疗、利尿、洋地黄、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类等常规治疗。治疗组在上述常规用药基础上予左西孟旦注射液（山东齐鲁制药有限公司 12.5mg/支），先予负荷剂量12μg/㎏，10min静脉推注，随后以0.1μg/(㎏?min)持续静脉泵入至药物用完。 1.2.2两组患者均于用药前、用药后7天抽取静脉血检测血清B型利钠肽（BNP）；由固定医师操作，记录用药前后LVEF、心脏指数（CI）；统计两组患者不良反应发生率。 1.2.3心功能评价用药7天后，心功能提高2级或以上为显效；提高1级为有效；提高不足1级、无改善或恶化为无效。 1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件，计量资料以x(-)±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验；2组间比较，采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗前后血BNP、LVEF、CI比较治疗前两组患者LVEF、BNP、CI无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组LVEF、CI升高、BNP 下降，与治疗前相比，有统计学差异（P＜0.05）。左西孟旦组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
病历汇报模板 患者一般情况： 13床刘桂珍性别：女性年龄：70岁。患者主因入院前1小时无明显诱因突发意识障碍，恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，来我院诊治，以“蛛网膜下腔出血，动脉瘤破裂出血？，”于2016年07月13 日19:36分收入我科。既往眼底出血病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10年. 海蜇过敏史。无药物过敏史无家族及遗传史，丧偶，育有1子1女。经济状况：家庭经济一般，有农保。 现病史：今患者入院第14天，意识清楚答语切题流利瞳孔：左：右为3:3mm 光反应阳性生命体征：T:36.5℃P:85次/分R：20次/分BP147/74mmHg 4日未排便 留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，淡黄色，皮肤完好，无压疮。四肢肌力：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力1级。患者情绪稳定，每日间断入睡7小时 辅助检查：白细胞12.99x109/L 3.5-9.5X109/L 葡萄糖7.65mmol/L 3.9-6.1 CT 蛛网膜下腔出血恢复期 患者高危因素护理评分：跌倒坠床危险因素评分：11分压疮危险因素平复：16分自理能力：15分营养评分：10分管路滑脱危险因素评分：30分GCS：14分 现予一级护理，流食，氧气吸入（2L/分），多功能心电监护，保留尿管长期开放，会阴冲洗2/日，病重，静脉予脱水降颅压药物20%甘露250mlQ8h，营养神经药物单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液40mgQD，抑酸药物奥美拉唑60mgQ12h静脉点滴，补钾药物氯化钾1gq12h，营养脑细胞药物奥拉西坦4gqd，醒脑药物醒脑静20mlqd静脉点滴，静脉营养药物复方氨基酸250mlqd，持续尼莫地平10mg以5ml/H泵入缓解脑血管痉挛，持续5%葡萄糖50ml+硝普钠50mg以2ml/h静脉泵入，控制血压 就今日患者病情提出以下护理问题： 现存的：1。。。。。。。 2.。。。。。。。 3.。。。。。。。 。。。。。。。。。 潜在的：1。。。。。。。。 2.。。。。。。。。 。。。。。。。。。
1. 血液常规：检查红血球、白血球、血小板、 ABO血型、Rh血型; 2. 梅毒检查：一般孕妇罹患的梅毒大都是潜伏性的，并无自觉症状。但病原会经过胎盘感染胎儿，造成流产、早产、先天性梅毒。 3. 肝炎检查：若为乙型肝炎带原者，于生产时便会透过血液感染婴儿，使之成为肝炎带原者。另外，妊娠期合并病毒性肝炎，可造成早产、流产或胎儿死亡。 4. 麻疹抗体检查：会造成先天性心脏病，白内障，听力障碍，发育不良，甚至死产，流产。 5. 尿糖检查：检查有没有糖尿病。 6. 尿蛋白测量：检查母亲泌尿系统。 7. 超声波检查：可在八周，二十周及预产期前做。八周可确定胎儿著床位置，有没有子宫外孕?确定预产期;二十周可检查胎儿结构。预产期前，评估胎儿大小、胎盘、子宫情况。 8. 绒毛采检(妊娠8-10周)，羊膜穿刺(妊娠16-20周)，检查染色体，必要时可做代谢检查，分子遗传学检查，可发现葡萄胎的生成。因为造成胎儿异常的原因很多，有些还查不出原因，有些原因尚无适当的检查方式，一定要按期做正规的产前检查，可防止妊娠意外的发生。有高危险的孕妇，要请教医师，做更进一步的特殊检查。 产前诊断(prenatal diagnosis)是指在出生前对胚胎或胎儿的发
育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断。从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗;对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。广义的产前诊断对象包括：反复早孕期自然流产;既往出生缺陷病史;家族分子遗传病史;神经管缺陷家族史;妊娠合并1型糖尿病、高血压、癫痫、哮喘;曾暴露于药物、病毒、环境危害;父母近亲。 产前诊断是做哪些项目?我们知道在孕期孕妈妈们通过产前诊断可以及时了解自己的身体状况和胎宝宝的生长发育情况，并为接下来的孕期保健和分娩提供指导。 1、母血筛查化验一般在妊娠8~9周进行该检查，该检查安全，无创伤，尤其是35岁以上的高龄孕妇是重点检查对象，以避免先天愚型儿的出生。 2、B超高龄孕妇需要在孕期至少进行2～3次B超检查，不仅可以了解胎儿的发育情况，而且可以排除胎儿发育畸形的情况，一般在妊娠16周作用进行。 3、绒毛膜绒毛细胞检查在妊娠40~70天进行该检查，可以确定是否妊娠，还可以了解胎儿是否有遗传疾病，准确率很高。如果发现胎儿出现异常，需要在孕早期及时进行人工流产，以避免新生儿出生缺陷的发生，还可以避免孕中期引产的痛苦。 4、羊水穿刺检查主要适用于高危妊娠的孕妈妈。如果在妊娠16~18周，在B 超的帮助下进行羊水穿刺检查，可以对胎儿进行染色体分析，以判断是否有遗传疾病或者先天性代谢疾病。
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在