病例分析模板

天津市人民医院教学处

病例分析报告

一、临床资料

1、病历摘要

基本信息：姓名：性别：年龄：岁住院号：XXX

主诉：

现病史：

既往史：

家族史：

体格检查：

辅助检查：（有复检资料的要对比列出）

尿检：

血常规：

血生化：

凝血功能：

免疫功能：

其他：（如大便常规、脑脊液检查、胸腹水检查等）

特殊检查：（结果未见明显异常的也要记录，图文并茂，除记录检查结果外，必要的检查描述也要记录）

病理检查

心电图

X线胸片

B超

CT

MRI

2、初步诊断：

二、讨论与分析

1、病例特点分析

病史归纳（对病史资料进行系统的归纳整理）：

临床资料分析（结合病史、体格检查、辅助检查资料，逐条分析，逐步给出合理诊断）：

诊断推理思路（归纳推理诊断的临床思路，列出需要进一步完善的检查项目）：

2、诊断与鉴别诊断（需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准，给出合理的诊断依据，并与相关疾病进行鉴别）

3、诊疗方案的选择（结合该病治疗指南，列出可选的治疗方案并进行分析）

4、国内外相关研究进展（结合该病最新的诊疗进展进行讨论分析）