腰痛的中医辨证及病历书写

中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。

一、初诊记录。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。

现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。

一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。

结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。

这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。

既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。

还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。

也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。

过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。

体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。

腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。

触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。

而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。

叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。

腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。

舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。

脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。

中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。

中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。

”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。

这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。

二、现病史。

# （一）发病过程。

患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。

可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。

# （二）症状表现。

1. 疼痛性质。

这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。

2. 疼痛部位。

主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。

如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。

3. 伴随症状。

除了腰痛，腿也跟着凑热闹。

有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。

偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。

另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。

# （三）病情发展与诊治经过。

1. 发展情况。

患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。

以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。

2. 诊治经过。

在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。

自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。

还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。

中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。

现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。

伴有腰部活动受限。

曾服用一些止痛药，效果不佳。

既往史：无特殊外伤及手术史。

个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。

体格检查：
神志清楚，体态正常。

腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。

脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。

辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。

中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。

症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。

综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。

本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。

治则：补肝益肾，疏通经络。

处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。

2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。

3. 注意保暖，避免受凉。

4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。

中医师签名：。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。

因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。

患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。

入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。

体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。

双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻翼无煽动、无流脓。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。

颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。

腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。

双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌质暗，脉涩。

辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。

（一）疼痛性质。

1. 酸痛。

- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。

湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。

2. 刺痛。

- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。

可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。

3. 冷痛。

- 冷痛多与寒邪有关。

寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。

也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。

（二）疼痛部位。

1. 腰部正中疼痛。

- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。

此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。

2. 腰部两侧疼痛。

- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。

膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。

（三）疼痛加重或缓解因素。

1. 加重因素。

- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。

- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。

2. 缓解因素。

- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。

- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。

如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。

三、现病史。

1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。

- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。

腰痛的中医辨证及病历书写腰痛的中医辨证及病历书写1、寒湿腰痛：患者腰部冷痛着重侧转不利，兼症，逐渐加重，静卧病痛不减，遇寒湿加重，舌质淡，舌白腻，脉沉而迟缓。

综合中医四诊，诊断为腰痛病，寒湿证。

治法：散寒行湿，温经通络。

方药：甘姜苓术汤加味：桂枝10.0川牛膝15.0生甘草9.0干姜6.0茯苓15.0白术10.0炒杜仲15.0川断15.0桑寄生30.0独活15.0炒薏仁30.0炒白芍30.0川木瓜30.0陈皮10.0砂仁10.0五加皮10.0狗脊15.0菟丝子30.0白芷10.0全蝎6.0蜈蚣2条方解：干姜、桂枝、薏苡仁、茯苓、白术祛寒行湿，温阳健脾；木瓜、白芷、独活祛寒湿止疼；炒杜仲、川断、桑寄生、狗脊、菟丝子、五加皮、炒白芍补肝肾强筋骨；陈皮、砂仁理气健胃；蜈蚣、全蝎、川牛膝祛风湿，通经活络止疼；甘草调和诸药。

2、湿热腰痛：腰髋驰痛，牵制拘紧，遇湿热后剧痛，口渴不欲饮，尿黄赤，午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数、弦数，治法：清热利湿，舒经活络。

方药：二炒散加味：黄柏10.0苍术15.0防已10.0萆薢20.0当归15.0川牛膝15.0龟板20.0薏仁30.白术10.0木瓜30.0海桐皮13.0忍冬藤20.0蜈蚣2条延胡索12.0全蝎5.0方解：黄柏、苍术、薏苡仁、防己、萆薢、木瓜、白术清热除湿健脾；龟板滋补肾阴；当归补血活血，川牛膝活血化瘀；海桐皮、忍冬藤清热祛湿通络；蜈蚣、全蝎、延胡索通经活络止痛。

3、瘀血腰痛：痛处固定、胀痛不适，痛如锥刺，日轻夜重，持续不解，活动不利痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青、有瘀斑，脉涩，病程迁延，有外伤，劳损史。

治法：行气活血，化瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤：当归15.0川芎10.0桃仁9.0红花6.0没药6.0灵脂10.0地龙15.0香附15.0川牛膝15.0丹参15.0全蝎5.0蜈蚣2条土蟞虫10.0水蛭6.0通草10.0青皮10.0方解：当归补血活血；川芎、桃仁、红花、丹参、川牛膝活血化瘀止痛；没药、五灵脂活血散瘀止痛；地龙、土鳖虫、蜈蚣、全蝎、水蛭通经活络，逐瘀止痛；通草利湿通经；香附、青皮行气止痛助活血化瘀之力。

中医肾虚腰痛病历范文# 中医病历。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员。

初诊日期：[具体日期]主诉：腰痛1个月余。

现病史：患者自诉1个多月前开始感觉腰部隐隐作痛，刚开始也没太在意，以为是在公司坐久了，就多起来活动活动。

可这腰痛啊，就像个黏人的小怪兽，不但没消失，还越来越严重了。

现在只要稍微弯腰干点活儿，比如捡个东西，那腰就疼得像被针扎一样，直都直不起来。

每天坐在电脑前写代码的时候，感觉腰部就像有个小锤子在里面敲，难受得很。

晚上睡觉也不安稳，翻个身都得小心翼翼的，不然那腰痛就会把人从睡梦中疼醒。

这一个月来，自己贴了些止痛的膏药，就像给腰上贴了个“小补丁”，可根本没啥大作用，这才决定来咱们这儿看看。

既往史：患者平素身体还算可以，就是工作性质决定了一天大部分时间都坐在电脑前。

以前偶尔会有脖子疼的情况，自己活动活动就好了。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等重大疾病史，也没有做过什么手术。

小时候得过一次肺炎，早就治愈了。

个人史：不抽烟，但因为工作压力大，经常会喝点儿小酒，大概每周会喝两三次，每次也就一两杯的样子。

平时也没什么运动爱好，上班对着电脑，下班就想躺着，典型的“久坐族”。

饮食方面比较喜欢吃辣的，无其他特殊饮食偏好。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：腰部外观无明显红肿，肾区无叩击痛。

腰部肌肉紧张，双侧竖脊肌压痛明显，尤其是在第三、第四腰椎棘突旁，疼痛拒按。

直腿抬高试验阴性，下肢肌力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

中医望、闻、切诊：望诊：患者面色略显苍白，精神尚可，但眼神中透着疲惫。

腰部活动受限，行走时略有弯腰姿势。

闻诊：未闻及特殊气味。

切诊：脉象细弱，尺部尤甚。

舌淡苔白。

中医辨证：肾虚腰痛。

患者长期久坐，缺乏运动，又因工作劳累，耗伤肾气。

腰为肾之府，肾气亏虚，腰部失于濡养，故见腰痛。

面色苍白、脉象细弱、尺部尤甚、舌淡苔白均为肾虚之象。

治法：补肾壮腰，通络止痛。

方剂：青娥丸加减。

中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。

现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。

辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。

针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。

治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。

病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。

现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。

就寝环境没有变化，没有心理压力。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。

辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。

针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。

治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。

总结：以上是30例中医针灸病例的概述。

根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。

针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。

中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。

”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。

刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。

可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。

现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。

这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。

在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没什么大毛病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。

五、过敏史。

患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。

其他药物和食物暂时未发现过敏情况。

六、体格检查。

1. 望诊。

患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。

腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。

2. 触诊。

在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。

”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。

轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。

3. 腰部活动度检查。

前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。