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全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)PPT学习课件

全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)PPT学习课件

表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3
优降糖
药量 停止/变更日期 2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量
健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表
对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 –记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； –便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
第三节 全科医疗个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
一、全科医疗健康档案的基本内容：
（包括三部分）
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）

2024版全科医疗课程ppt课件

2024版全科医疗课程ppt课件

04
通过医患沟通与协 作技巧的学习，增 强了与患者和其他 医生的互动能力。
未来发展趋势预测
01
02
03
04
全科医疗将越来越受到重视， 成为医疗体系的重要组成部分。
随着医疗技术的不断发展，全 科医疗的诊断和治疗水平将不
断提高。
健康管理与预防保健将成为全 科医疗的重要发展方向，为人
们提供更全面的健康服务。
医患沟通与协作技巧在全科医 疗中的地位将越来越重要，有 助于提高医疗服务质量和效率。
THANKS
感谢观看
心血管疾病诊断与治疗
高血压
诊断主要依据血压测量值，需排除继 发性高血压。治疗包括改善生活行为、 降压药物治疗和血压管理。
心力衰竭
根据病史、症状、体征及心电图、超 声心动图等检查，可作出诊断。治疗 包括去除诱因、药物治疗和非药物治 疗等。
冠心病
根据典型心绞痛发作特点、心电图及
心肌损伤标志物等检查，可作出诊断。
社区卫生服务功能
02
满足居民基本卫生需求，提供综合、连续、便捷、个性化的医
疗卫生服务。
社区卫生服务机构
03
包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，是城市医疗卫生体
系的基础。
家庭医生制度签约服务流程规范
01
02
03
家庭医生概念
为居民提供全面、连续、 有效、及时和个性化医疗 卫生服务的全科医生。
签约服务流程
07
总结与展望
Chapter
课程重点内容回顾
全科医疗的基本概念与原则
强调以患者为中心，提供全面、连续、协调 的医疗服务。
健康管理与预防保健
介绍健康评估、健康干预、疾病预防等全科 医疗中的重要环节。

BATHE模式全科医疗的问诊记录方式

BATHE模式全科医疗的问诊记录方式

意义 使对病人的心理评估显得简明而有序。有助于将 生物医学与心理学结合在一起，提高沟通效率。通 过集中地问一些有针对性的问题，可以得到一个简 略而综合的回答。
案例
某家庭医师接诊一位女性糖尿病病人，发现她 近来的疾病控制情况有点退步。为了解其中原因， 医生就采用了BATHE 方法进行询问。 医师：你的血压有点高，我发现你的体重也有 所增加，你控制你的饮食了吗?
从上述案例看出，医师引导病人对其心理社会问题作 了一次有组织的检查回顾，这会起到治疗作用。首先， 病人开始认识到生活中的压力会影响到自己的身体状况， 因而正视这种压力。其次，医师询问病人的感受会使病 人得到倾诉和释放的机会。询问病人最感苦恼的是什么， 可以帮其找出某一件事的象征意义。评估病人是如何应 付困境的，对医师和病人都有理清思路的作用。最后， 医师表示同情的肯定式回答可以作为小结。这种简短的 评估与干预可以令病人觉得更有能力应付心理社会问题， 也感受到来自医师的理解与支持，从而改善遵医行为。
患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我知 道我最近没注意控制饮食。
背景 医师：那么你生活中发生了什么事，才导致你这样?这不像你 一向所为。 患者：有许多烦心事。我的儿子正考虑搬到首都去，那边已 经同意给他一个好职务。这对他的事业很重要呢。 情感 医师：你对这事怎么看? 患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两个孩子很久以 前已经搬到外地去了，这是唯一留在我身边的孩子，我觉得 他是我的靠山。 烦恼 医师：这件事会给你造成什么最烦恼的问题? 患者：孤独!过去虽也孤独，但我能打电话给他，他会在半小 时内就来看我，以后就不行了。
处理 医师：你打算怎么应付这件事呢? 患者：我将会尽量放他走。我是一个热心的人，我要让他知 道我为他骄傲，他对自己的事业也该这样选择。我只能这样 处理。 移情(关切，设身处地) 医师：处理这种问题很不容易呀!分离总是让人难以承受的事 情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了 很大的进展，可又明白你自己要为此而付出代价，我能看出 你的焦虑，咱们一起来对付它吧! 现在我要听听你的心脏， 再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能想出什么办法，让你 在处理这个问题时容易一些。 患者：好吧，谢谢你!

第四章以人为中心的健康照顾

第四章以人为中心的健康照顾
“脑”看待和理解病患对病人的影响
第三节 以人为中心的应诊
一、以人为中心的应诊过程 ❖ （一）全面收集病人的资料 ❖ （二）体格检查、化验及辅助检查 ❖ （三）判断和评价 ❖ （四）医患协同制定健康问题的处置计划 ❖（五）利用多方资源, 提供整体服务
BATHE问诊方法
❖ B（backgroud）-背景，了解病人可能的心理 或社会问题
三、以人为中心的应诊技巧
（一）如何接待特殊“病人” 1.老年患者的应诊 2.精神病患者的应诊 3.聋哑症患者的应诊 （二）如何接待慢性病患者 （三）如何接待普通患者
❖ （四）建立以人为中心的病患模式
第四节 以人为中心的照顾的实施
一、以病人为中心与以疾病为中心照顾的区别 （一）人格化的环境设施 （二）以病人为中心的医患交流 1.微笑服务 2.在交流中保持医患平等 3.要善于倾听
❖ 案例：一位68岁女性病人，糖尿病10年，高血压20年，口 服药物降压降糖，偶尔测空腹血糖9mmol/L左右，血压 150/90mmHg左右，近一个月因口干、体重下降就诊，测空 腹血糖16.8mmol/L.
以人为中心的健康照顾，是生物─心理─社会医 学模式指导下的全过程和全方位式的照顾。因此 全科医生的应诊任务主要体现在四个方面：
（三）尊重病人权利 （四） 重视家庭与健康的相互影响 （五）关注病人的需求，理解病人的患病体验 （六）注重实施团队合作精神
❖ 一、以人为中心照顾的基本点：
❖ 一、进入病人的世界 ❖ 二、注重研究病人范畴 ❖ 三、理解和接受病人的患病体验 ❖ 四、理解病患对病人的意义
❖ 二、以人为中心的应诊过程
❖ （一）全面收集病人的资料 ❖ （二）体格检查、化验及辅助检查 ❖ （三）判断和评价 ❖ （四）医患协同制定健康问题的处置计划 ❖ （五）利用多方资源, 提供整体服务

全科医疗诊疗模式PPT课件

全科医疗诊疗模式PPT课件
常见症状1发热头痛胸痛腹痛腹泻头晕昏迷贫血恶心和呕吐黄疸血尿便血咯血呕血腰背痛水肿抽搐咳嗽疲乏乏力消瘦肥胖便秘生长迟缓惊厥皮疹皮肤瘙痒关节痛颈肩痛白带异常阴道异常出血更年期综合征视力障碍红眼耳痛耳鸣耳聋鼻痛鼻塞鼻出血流涕呼吸困难哮喘腹胀排尿困难尿潴留尿失禁压疮抑郁焦虑失眠异物咽痛闭经痛经贫血乳房肿块足痛脱发手痛烫烧伤冻疮髋部疼痛膝部疼痛腿部疼痛淋巴结肿大心悸气短性功能障碍尿频尿急尿痛痴呆皮肤损伤食欲不振和亢进消化不良烧心牙痛牙龈出血口臭口疮常见症状2吸烟问题酗酒问题毒品问题性乱问题各种家庭暴力虐待儿童妇女老人
社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
（二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例
较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，
对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样
• 国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临 床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例 如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医 院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959 ，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病 人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此 验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分 别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41% ；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%， 15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality:
表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）

全科医学：02全科医学的基本原则+以人为中心的健康照顾

全科医学：02全科医学的基本原则+以人为中心的健康照顾
“你心情怎样？” “你对工作/学习/家庭生活的感受如何？”
T：(trouble)—烦恼 了解问题对病人的影响程度
“你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什么？”
H：(handling)—处理 了解病人的自我管理能力
“你是如何处理这个问题的？”
E：(empathy)—移情 对病人的不幸表示理解和同情，从而使他
——对该疾病的严重程度的认识 ——针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 ——病人采取行动的可能性 ——将思想转化为实际行动的触发因素
健康信念模型----影响病人预防保健的因素
修正因素 人口学（年龄、性别、种族等） 社会心理学（人格、社会阶层、 群体的压力等） 结构变量（有关疾病的知识、以前
人
个人－家庭－社区
六.协调性照顾 (coordinated care)
全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:
- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源
第三节 全科医生工作的基本特征
3
一、以预防为导向
二、以团队合作为基础
三、以“五星级医生”为目标
一、以预防为导向
弗洛伊德的“冰山理论”！
全科医疗“四维”服务模式
（一）确认并处理现患问题
全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病人就诊 的原因。
现患 问题 解
现患问题的特性
生物层面 分
问题对病人的影响
心理层面
就诊 剖
析
原因
其看法、顾虑和期望
社会层面
(二).连续性管理 以生物心理社会医学模式制定处理计划
制定处理计划不仅仅是开一张药物处方
制定处理计划 1、与病人达成对问题的共识 2、与病人协商处理计划细节 3、鼓励病人承担实施的责任

全科医学概论整本书全套课件

全科医学概论整本书全套课件
2 感受：在过去2周内，你有没有受到情绪困扰，如：焦虑急躁、情绪低落？ 完全没有 轻微 中度 相当严重 非常严重
3 日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有导致你日常的室内 室外活动或工作出现困难？
全无困难 轻微 有点困难 很困难 根本不能做 4 社交活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有限制你和亲人、朋
BATHE与COOP/WONCA 功能状态量表
通过本次实习掌握该提问方式 并能够运用该量表进行整体健康 状况评价
－Background：引出病人的 背景：“最近你过得怎么样？”
－Affect：病人现时的情绪状 态：“你心情如何？”，“你对 那件事的感受如何？”，
－Trouble：了解问题对病人 的影响程度 ：“这事给你带来 什么烦恼？”
－Handling：处理，“你是 如何处理那件事的？”，了解病 人的自我管理能力
－Empathy：移情，对病人 倾诉表示理解和同情关切，使他 感受到医生对他的支持：“你可 真不容易啊！”，“这对您来说 一定是很困难的了” 及“我可以
理解您的那种感觉。”
例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规
友、邻居或团体间的交往活动？ 全无限制 有一点限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限 制 5 健康变化：和2周前相比，你现在的健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差一点 差得多 6 整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 非常好 很好 还好 不太好 很差 7 疼痛：在过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛
E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心 情一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，现在 来量血压，听听心脏好吗？

BATHE模式--全科医疗的问诊记录方式

BATHE模式--全科医疗的问诊记录方式
“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什 么？”
H：(handling)—处理 了解病人的自我管理能力,如： “你
是如何处理这个问题的？” E：(empathy)—移情 对病人的不幸表示理解和同情，从
而使他感受到医师对他的支持，如：“是的，那的确
意义
使对病人的心理评估显得简明而有序。有助于将 生物医学与心理学结合在一起，提高沟通效率。通 过集中地问一些有针对性的问题，可以得到一个简 略而综合的回答。
BATHE-全科医疗的问诊记录方式 生物-心理-社会医学模式的记录方式
北大六院
提出：由Stuart和Lieberman(1986 年)介绍提出， 作为广泛采用的SOAP医疗记录格式的补充
目的：为了在繁忙的全科医疗工作中，体现生 物—心理—社会医学模式，提出的一个系统的方 法，以便迅速有效地了解到病人心理社会问题的 核心。
SOAP记录格式： 缓和病人的心理、社会压力
S：(support)—支持 把问题正常化、普通化 “其实，很多人都有类似的麻烦。”启发病人“你可以从什么
方 面入手来处理此事呢”
O：(objective)—客观性 保持适度的职业界限和自控，鼓励病人 辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望“最糟糕的 事情会是什么呢？”“我们一起想法子，一定会解决的。”
移情(关切，设身处地) 医师：处理这种问题很不容易呀!分离总是让人难以承受的事 情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了 很大的进展，可又明白你自己要为此而付出代价，我能看出 你的焦虑，咱们一起来对付它吧! 现在我要听听你的心脏， 再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能想出什么办法，让你 在处理这个问题时容易一些。 患者：好吧，谢谢你!
BATHE含义：BATHE 系首字母缩写 B：(background)—背景 了解病人可能的心理或社会因 素，

健康评估问疹之问诊概述课件PPT

健康评估问疹之问诊概述课件PPT

问诊小技巧——COLDSPA
• 症状的特点（Character）、起病（Onset）、部位（Location）、 持续时间（Duration）、严重程度（Severity）、加重与缓解因素 （Pattern）、可能的病因（Associated factors）,取其英文单词 的首字母组成了“COLDSPA”来帮助记忆。国内则将其总结为七 字口诀等，如“起病时间缓急因，主要症状演变情，伴随症状不要 忘，诊治经过要详细”等。
• （4）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症 状常可为确定病因、完善护理措施提供重要线索，如胸痛伴咳嗽、 咳痰或咯血者提示为肺部疾病所致；腹泻伴呕吐，则可考虑为饮食 不洁或误食毒物所致的胃肠炎。对伴随症状也应详细询问其特点， 包括与主要症状之间的关系。
• （5）病情的发展与演变：指患病过程中主要症状/体征等的变化或 新症状/体征的出现，如有心绞痛病史的患者，原本其疼痛经休息或 含服硝酸甘油后可缓解，若本次发作性疼痛加重而且经休息或含服 硝酸甘油不缓解，则应考虑急性心肌梗死的可能。
• 性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有 用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于了解患者对健康的 态度及价值观，可作为进一步收集健康史资料的依据。
2.主诉（chief complaint）
• 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即 患者此次就诊的主要原因。确切的主诉可初步反映病情轻重缓急以 及主要的健康问题。主诉应高度概括，力求用词简明扼要，如“低 热、咳嗽3年，咯血3天”。记录主诉应使用反映患者所感受到的症 状或体征的语言，而非疾病诊断，如“患高血压病5年”应陈述为 “发现血压高5年”。对当前无明显症状或体征，诊断资料和入院目 的十分明确者，也可以用以下方式记录，如“胸片发现右肺阴影1 周”“乳腺癌术后半年，第5次化疗”等。

全科医生服务模式及工作方法(PPT 77页)

全科医生服务模式及工作方法(PPT 77页)

全科医师的素质
1、强烈的人文情感 2、娴熟的业务技能 3、出色的管理能力 4、执著的科学精神
全科医师的素质
1、强烈的人文情感
以人为中心的照顾，要求全科医师必须具有对人类和 社会生活的热爱与持久兴趣，具有服务于社区人群并与人 相互交流、相互理解的强烈愿望和需求。其对病人的高度 同情心和责任感历劫不变，是无条件的、全方位的、不求 回报的。与纯科学或纯技术行业的要求不同，这种人格是 当好一个全科医师的基本前提。
同样的，医师们用大量的临床研究和科学 实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越 分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人 转移到了疾病
生物医学模式（biomedical model） －－以疾病为中心
医学模式的定义
指医学整体思维方式，即解释和处理医 学问题的方式。
生物医学模式
把人作为生物体进行解剖分析，力图 寻求每一种疾病特定的生理、病理变化， 研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾 病为中心来解释病人的健康问题，视疾病 为独立于社会行为的实体。将疾病从病人 的社会文化环境中抽离出来，形成了该模 式的重要缺陷。
全科医生应具备的能力
（六）社区健康教育能力
全科医生能充分利用其工作在社区、贴近社区居民的独特 优势，开展个人、家庭和社区人群三个层面上的健康教育工 作，将良好的健康观念结合在具体医疗实践中，加强人们的 健康意识，使他们认识到什么是有益于健康的行为，什么是 不利于健康的行为，以逐渐建立良好的生活方式和行为习惯。
全科医疗 病人第一，疾病第二
病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病 人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社 会学特征
“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么 病重要得多”
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演示课件
BATHE含义：BATHE 系首字母缩写 B：(background)—背景 了解病人可能的心理或社会因 素，
如：“最近你过得怎样？”“最近你家里有什么事吗？”
“从你觉得不舒服前到现在,生活有什么变化吗？” A：(affect)—情感 了解病人的情绪状态，如：“你心情
怎样？”“你对工作/学习/家庭生活的感受如何？” T：(trouble)—烦恼 了解问题对病人的影响程度，如
A：(acceptance)—接受 但不予判断，鼓励病人对自身、家人的 乐观态度 “这是完全可以理解的。”“你对自己太苛刻了，我认为你做
的 已经很好了。”
P：(present focus)—关注现在 走好眼前的每一步，不要一味悲 叹过去，担心将来 “如果换个方式是不是更好些演示？课件”“如果你按着自己的想法去
BATHE-全科医疗的问诊记录方式 生物-心理课件
提出：由Stuart和Lieberman(1986 年)介绍提出， 作为广泛采用的SOAP医疗记录格式的补充 目的：为了在繁忙的全科医疗工作中，体现生 物—心理—社会医学模式，提出的一个系统的方 法，以便迅速有效地了解到病人心理社会问题的 核心。
演示课件
演示课件
从上述案例看出，医师引导病人对其心理社会问题作 了一次有组织的检查回顾，这会起到治疗作用。首先， 病人开始认识到生活中的压力会影响到自己的身体状况， 因而正视这种压力。其次，医师询问病人的感受会使病 人得到倾诉和释放的机会。询问病人最感苦恼的是什么， 可以帮其找出某一件事的象征意义。评估病人是如何应 付困境的，对医师和病人都有理清思路的作用。最后， 医师表示同情的肯定式回答可以作为小结。这种简短的 评估与干预可以令病人觉得更有能力应付心理社会问题， 也感受到来自医师的理解与支持，从而改善遵医行为。
烦恼 医师：这件事会给你造成什么最烦恼的问题? 患者：孤独!过去虽也孤独，但我能打电话给他，他会在半小 时内就来看我，以后就不行了。
演示课件
处理 医师：你打算怎么应付这件事呢? 患者：我将会尽量放他走。我是一个热心的人，我要让他知 道我为他骄傲，他对自己的事业也该这样选择。我只能这样 处理。
移情(关切，设身处地) 医师：处理这种问题很不容易呀!分离总是让人难以承受的事 情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了 很大的进展，可又明白你自己要为此而付出代价，我能看出 你的焦虑，咱们一起来对付它吧! 现在我要听听你的心脏， 再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能想出什么办法，让你 在处理这个问题时容易一些。 患者：好吧，谢谢你!
患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我知 道我最近没注意控制饮食。
演示课件
背景 医师：那么你生活中发生了什么事，才导致你这样?这不像你 一向所为。 患者：有许多烦心事。我的儿子正考虑搬到首都去，那边已 经同意给他一个好职务。这对他的事业很重要呢。
情感 医师：你对这事怎么看? 患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两个孩子很久以 前已经搬到外地去了，这是唯一留在我身边的孩子，我觉得 他是我的靠山。
生物医学与心理学结合在一起，提高沟通效率。通 过集中地问一些有针对性的问题，可以得到一个简 略而综合的回答。
演示课件
案例 某家庭医师接诊一位女性糖尿病病人，发现她
近来的疾病控制情况有点退步。为了解其中原因， 医生就采用了BATHE 方法进行询问。
医师：你的血压有点高，我发现你的体重也有 所增加，你控制你的饮食了吗?
“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什 么？”
H：(handling)—处理 了解病人的自我管理能力,如： “你
是如何处理这个问题的？” E：(empathy)—移情 对病人的不幸表示理解和同情，从
而使他感受到医师对他演的示课支件 持，如：“是的，那的确
意义 使对病人的心理评估显得简明而有序。有助于将
演示课件
SOAP记录格式： 缓和病人的心理、社会压力
S：(support)—支持 把问题正常化、普通化 “其实，很多人都有类似的麻烦。”启发病人“你可以从什么
方 面入手来处理此事呢”
O：(objective)—客观性 保持适度的职业界限和自控，鼓励病人 辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望“最糟糕的 事情会是什么呢？”“我们一起想法子，一定会解决的。”