定植与感染如何区分55页PPT

或支气管肺泡灌洗液镜检或细胞学检查发现曲霉菌或隐球
菌；支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液标本呈曲
霉菌抗原阳性；血液呈隐球菌抗原阳性；无菌体液中经直
接镜检或细胞学检查发现除隐球菌以外的其他真菌；未留
置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母样菌阳性；未
留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；血培养呈酵母菌
• 念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率 为20%
• 在接受抗生素的住院病人中的阳性率为 55%
Baum GL 〔1960〕. N Engl J Med 263:70–73
Systemic Candidiasis
IA
Dissemination from GI tract
吸入
定植
IC
感染
致敏
Hepatosplenic Candidiasis
阳性；肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中无法培养
出任何致病细菌
中华内科杂志，2007；46〔7〕：607
临床确诊
深部组织感染 在无菌条件下取得的标本，镜下可见或影像学 证据确凿，检获菌丝、球形体或培养阳性；脑 脊液发现隐球菌或抗原反响呈阳性 真菌血症 血液真菌培养呈阳性，同时临床病症及体征符 合相关致病菌的感染
诊断困惑
临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标 继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物 所掩盖 常为混合性感染，且易被细菌感染混淆 病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、 小便、大便内培养到的病原体很难被确定 为致病菌还是定植菌
定植部位数量
大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植 是IFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高 同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌 病的预警指标，较血培养更敏感。 因此，IFI需多处检测

合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因

尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星

定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但
比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真
正的病原体。
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素:
• 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
• 非无菌部位〔皮肤，黏膜或创面〕别离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。
• 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数到达一定量—倾向于 感染。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。
• 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂去除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。
• 体内存在异物，反复别离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复别离到NTM，考虑 感染。
• 当天接诊医生好样的，没用抗生素。
洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征〔＋〕，结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。
• 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。
性预测价值。
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。

78.9%
60%
82.2%
93.3%
56.7%
54.4%
40%
20% 0%
n=71 机械通气
n=74 中心静脉插管
n=84
n=51
n=49
留置导尿管 动脉导管插入术 全胃肠外营养
Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
重症监护病房有多达57%的患者肺部存在念珠菌定植。
57%
检出念珠菌
一项为期2年的研究，对ICU死亡患者进行尸检，有135例病例确诊 肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。
Meersseman W, et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31.
P = 0.07
百
分
比
P = 0.04
(
%
)
一项为期4年的研究，纳入6个中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。观察两组 患者病情进展情况。
Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
高密度定植
患者出现口腔、气道粘膜白斑，痰液粘稠拉丝 患者出现粘膜破损 念珠菌菌尿菌落计数≥1 X 104 CFU/mL时，在严重疾病患
者中预示侵袭性念珠菌病(IC)
多部位定植
在多个部位检出定植 当患者存在免疫力低下等高危因素时，出现侵袭性真菌

微生物检验结果是辅助检查, 需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种
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因素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
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痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据, 多数情况下反映上呼吸
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰
培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯
菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
12
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
鲍曼：污染、定植、致病？
17
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共 8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸 片双肺仍有斑片影。
停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示 双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。
对于多重耐药菌定植者: 未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解
除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发: 隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施: 宜隔离到出院或死亡
。 10 其Biblioteka 患者: 何时接触隔离不明。/他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？
13
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔 管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。

A. Van Bellkum, France
MALDI-TOF-MS
Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry
（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱） 引领分子诊断新时代，对核酸或蛋白质 、多肽等生物大分子进行微 量分析，且具有高灵敏度和高质量检测范围。目前不但应用于肿瘤、
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下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染
• • 咳痰标本病原体培养是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染
污染
上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染
区分定植与感染的意义
将定植判断为感染，会导致临床过度治疗， 增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。 将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加 患者的病死率。
区分定植与污染、感染的现状：困难较大，尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为正常 菌群的定植部位，痰培 养出现病原菌，不能确 诊是否为感染
朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.
目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题
•区别定植与感染对于 • 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见，目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 • 痰或者经气管吸 引标本（TTA） 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌？ 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题

病例
治疗14天后患者病情平稳。停用抗菌药物治疗，复查痰培 养提示鲍曼不动杆菌2+。结合患者临床症状，考虑此时的 鲍曼不动杆菌为定植而非感染。
那么临床中什么时间考虑感染，什么情况考虑定植呢？贺 蓓教授强调患者的临床症状不容忽视，诊断须结合临床。 患者常有发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰症状，常伴痰性状、 痰量、氧合、影像学、血白细胞计数及分类等改变。临床 指标最不特异，但最重要。
1周后，再次出现发热，体温39C°，伴咳嗽咳痰增加，痰为黄白色， 量较前增加，呼吸困难有所加重。血常规: WBC 13.5X109/L，N% 85%，降钙素原（PCT）升高明显（3.5 ng/mL），胸片示：右肺多 发斑片影，较前加重。
病例
予以头孢哌酮/舒巴坦3 g q6h，联合米诺环素治疗，4天后体温恢复 正常，症状缓解。 痰培养结果回示：鲍曼不动杆菌4+ 综合以上证据考虑为鲍曼不动杆菌感染。
定植菌or致病菌
思考：
➢ 呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？ ➢ 临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？ ➢ 感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？ ➢ 治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？ ➢ 病人一直发热，就一定是感染吗？
概念
1. 细菌定植：各种微生物（细菌）经常从不同环境落到 人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代， 这种现象通常称为“细菌定植”。
如何判断定植or感染
1、临床特征 2、微生物学检查 3、生物学标志物、分子生物学
临床特征-最不特异但最重要
1、发热 2、呼吸困难 3、咳嗽、咳痰 4、痰性状、痰量 5、氧合 6、影像学 7、血白细胞计数及分类
均不特异
危险因素：对鉴别定植和感染意义不大

血
检出率低，有意义
下呼吸道分离出念珠菌的意义
• 25名非粒细胞缺乏的机械通气(> 72 h)患者
• 去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样
肺组织活检
念珠菌病
VS.
下呼吸道标本培养
8%（2/25）
念珠菌 40% （10/25）
el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590
同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌 病的预警指标，较血培养更敏感。
因此，IFI需多处检测
定植强度
定植指数（CI* )＝同一菌种阳性检测部位数/检测 部位总数(除外血培养） 简化定植指数（SCI §) ＝阳性检测部位数/检测部 位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌
血症前1周内的阳性检测）
脊液发现隐球菌或抗原反应呈阳性 真菌血症 血液真菌培养呈阳性，同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床诊断
至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符 合1项主要或2项次要临床标准，1项微生物 学标准
中华内科杂志，2007；46（7）：607
预防治疗
几种临床情况
重度定植:≥105cfu/ml CCI诊断域值≥0.4 敏感性100％；特异性100％

注：不发热，肺部可听见罗音，要与心衰鉴别。
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问题
• 湿罗音是否必须？少数病人没有呼吸道 症状和湿罗音，但是胸片有肺炎表现， 是否判断为医院感染？
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• 我国现行肺部感染诊断标准规定，临床症状和肺部 出现湿啰音为必备标准。
• 然而，美国CDC和IDSA/ATS的指南中均把胸片有
说明：
应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性 发作及非感染性因素所致的腹泻。
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2、抗菌药物相关性腹泻
近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，出现腹 泻，可伴有大便性状发生改变，并合并下列情况之一 者。
发热≥38℃ ;腹痛或腹部压痛、反跳痛;周围血WBC
增高。
病原学检查：大便涂片染色球杆比例失调或培养
⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 ⑵心脏组织病理学检查证据。 ⑶影像学发现心包渗出。
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二、心肌炎或心包炎
• 病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即 可诊断。
1．心包组织培养出病原菌或外科手术∕针吸
取物培养出病原体。
2．在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流 感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感 染。
发现有意义的优势菌群；细菌毒素测定证实。
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3、腹（盆）腔内组织感染
• 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆 腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透 析继发性腹膜炎。
• 临床诊断:
具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可 以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发 现:发热>38℃;恶心、呕吐;腹痛、腹部压痛或反跳痛 或触及包块状物伴触痛;黄疸。