医疗安全不良事件管理分析ppt课件

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医疗安全不良事件报告培训PPT课件

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18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、

2024版医疗不良事件培训ppt课件

总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事件进行总结分析，提出改进措施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医疗不良事件进行学习和讨论，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续改进机制，不断完善医疗质量管理体系和风险防范机制，减少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主诉，不打断患者发言，充分理解患者的感受和需求。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语言，向患者解释病情和治疗方案，避免使用专业术语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情绪，面对患者的质疑和不满时，保持冷静和理性，积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设

医疗安全不良事件警示教育精选课件

通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚，同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现和纠正医疗过程中存在的问题和隐患。
制定和完善医疗质量管理制度、规范和标准，确保医疗行为的规范化、标准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课

医疗安全不良事件学习PPT课件

为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体：（一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通，掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。（三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。（四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。（五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一）四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件，同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

不良事件分析PPT课件

疏于监护
缺乏宣教
不够重视
评估错误
护士的责任心不足，特别是在节假日或者中午、夜间，医护人员有所松懈，巡视不及时，与患者家属之间缺乏积极有效沟通。对意外拔管不够重视，对于患者的异常情绪或反应未采取相应的措施。
医护人员对于监管的患者评估不充分，在上班期间对于拔管的预见性查，监护不足，导致患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院费用增加等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患者的紧张情绪。

护理不良事件的分析与防范医疗PPT

本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

医疗不良事件培训PPT课件

1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。

不良事件报告与分析ppt课件

一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级）：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级）：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级）：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评审细则要求上报的类型为：血管导管相关血流感染率、脱管发生率、VAP、压疮发生率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药

医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件

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案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
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第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》《执业医师法》
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规章制度
医疗安全管理制度医疗安全（不良）事件报告制度医疗缺陷管理制度医疗风险评估医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响
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医疗安全隐患
技术隐患新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
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医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识做到如何知法懂法守法依法执业
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案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。

医疗安全不良事件ppt课件

总结词
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练，提高医务人员的安全意识，确保他们能够正确应对医疗安全不良事件。同时，加强技能培训，提高医务人员的专业水平，降低因操作不当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程，确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查，确保各项规定得到有效执行，减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人： 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、与医疗行为有关的、可能造成患者损害或伤残的意外或偶然事件。
案例三：跌倒与坠床事件
总结词
意外事件，可能造成患者身体伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间，因地面湿滑不慎跌倒，造成骨折。
原因分析
医院管理不到位，地面湿滑未及时处理。
改进措施
加强医院地面管理，及时清理积水等易滑物品，加强患者安
全教育。
案例四：院内感染事件
总结词
医院管理问题，可能造成患者严重感染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的声誉和形象造成负面影响，影响患者对医院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费和患者的再次入院治疗，给医院带来经济损失。

医院医疗安全不良事件PPT课件

适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛谢细英胡建成罗志东陈建
华钟会玲罗运良袁桂才陈迎春易志林黄明邓添钟小云张小红彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，

医疗安全不良事件课件

重度不良事件：对患者造成严重伤害，可能导致死亡或永久性残疾
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体：医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通，提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医生与患者沟通不畅，导致患者不满或投诉
05
院内感染：患者在医院内感染，导致病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在医院内跌倒，导致受伤或死亡
分析方法

不良事件课件(共33张PPT)

不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血）后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件

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C-Check A-action
谢谢大家！
昭通市第二人民医院医疗安全不良事件上报系统组织关系图
医院质量管理委员会
支持
告警建议提交报告反馈信息
医疗安全（不良）事件上报系统
患者和家属
提交报告
反馈信息
医务科
医技人员
护理人员
药械人员
行政人员
后勤人员
近年我院不良事件上报例数
2013年医务科护理部感控办 6 13 2
2014年 8 22 6
2015年（1—6月份） 4 11 6
药剂设备总务输血合计
25 1 6 2 55
15 5 4 4 64
10 2 1 3 37
一、总体情况
• 2015 年上半年共报告医疗安全（不良）事件 37 例，主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，没有造成严重不良后果事件。 • 其中1月5例，2月4例，3月8例，4月6例，5 月5例，6月9例。
主要以医疗不良事件、护理不良事件、职业暴露及感染相关不良事件、药物相关不良事件为主。
2015年上半年医疗安全不良事件构成图
设施不良事件0.027%
医疗不良事件18.91%
药品、器械不良事件 32.43%
医疗不良事件护理不良事件感染相关不良事件药品、器械不良事件设施不良事件
感染相关不良事件 16.21%
强化职能部门的监督检查力度，有效提高我院医疗安全（不良）事件的上报数，在此基础上进行系统的汇总、分析，认真查找安全隐患。
进一步修订完善相应的规章制度及操作流程，并加大落实力度。充分利用PDCA工具持续整改，进入良性的螺旋式循环
Check阶段
• 职能部门定期或不定期（每月至少一次）对医疗安全不良事件管理进行督查，发现问题及时整改。 • 加强规范管理：如填写内容完整、规范、时间节点准确、签名清晰可变，杜绝漏项、漏报、漏登现象。 • 临床医师对所有医疗安全不良事件处置均及时记录及效果评价，记录内容完整。 • 对工作人员进行医疗安全不良事件报告处理流程、项目及范围进行随机抽查，抽查结果纳入激励机制。
2015年上半年医疗安全不良事件发生部门分布图
12 10 8 6 4 2 0 医务科护理部感控办药剂设备总务输血
3、2015年上半年医疗安全不良事件发生场所分布图
门诊3.3%
后勤部门24.27%
医技部门1.1%
住院部急诊科医技部门后勤部门门诊
住院部56.62%
急诊科6.7%
4、2015年上半年医疗安全不良事件类别构成
2013年5月制定医疗安全不良事件管理制度及流程
医疗安全（不良）事件管理的意义
• 《2008年患者安全目标》
1.严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 2.提高用药安全 3.完善在特殊情况下医护的有效沟通，正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度 5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少患者跌倒事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励患者参与医疗安全
查找原因、发现问题、分析问题制定目标，计划
2015.8- 2015.92015. 2015. 9 11
2015.112015.12
P-PLAN
D-DO
加强培训，全院提高认识
检查、督促工作效果评价，根据效果将流程标准化推广，医疗安全不良事件管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决
Action阶段
• 医疗安全不良事件管理较前得到明显改善；
• 加强对医疗安全不良事件报告制度学习，重点在加强流程、项目范围的学习。 • 强调处理记录及时性及完整性。 • 职能部门每年至少一次对医疗安全不良事件报告制度的有效性进行评估，评估后仍存在的问题在下个PDCA循环中改进
PDCA循环
时间 2015.72015.8
1、2015年上半年医疗安全（不良）事件分级分布图
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
1月 2月 3月 4月 5月 6月
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 1 1 2
5 4 6 5 4 7
2、医疗安全不良事件部门分布
◇其中事件发生主要以内科、急诊科、外科、药械科为主共37例；职能部门汇总医务科4 例、护理部11例、感控办2例、药械科12例、总务科1例、输血科3例。
委员会管理不到位监管力度不够，没有进行分析总结奖励制度落实不到位
全院职工
概念不清，不知哪些该上报
认识不到位
信息度和操作流程落实不到位医护沟通不到位
医疗安全不良事件管理存在问题
信息科
医护
四、整改措施
加强培训和宣传教育，提高全院职工的认识水平和知晓率。
护理不良事件29.72%
二、 2015年上半年医疗安全不良事件存在问题
1
2
3
医疗安全（不良）事件管理不到位，流于形式
没有对医院安全（不良）事件进行定期分析
医疗安全（不良）事件的上报数太少，没有真实、客观反映我院的医疗安全（不良）事件现状
存在问题
三、鱼骨图原因分析
医院与职能部门
医疗安全不良事件管理分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，于2013年5月制定了《医疗安全不良事件主动报告制度》，制定了激励机制，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，大大提高了我院医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。现将2015年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以保障医疗安全，防范医疗事故、不断提高医疗质量。