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复大医院梗阻性黄疸引流和胆道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断：：本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。
手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。
1.上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。
2.术后出现引流管内渗血、胆漏；3.术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；4.术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；5.术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能未能改善；6.术中因为胆管条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；7.支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；8.肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；9.术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；10. 出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命；11. 术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；12. 病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；13. 如果患者存在高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、房颤等严重内科疾病可能加重上述情况的发生或降低治疗效果；14. 其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。
15. 植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；以上可能发生的情况，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用，并愿意接受胆汁引流或/和支架置入术请签订知情同意书。
胆囊穿刺术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您对胆囊疾病的治疗过程中，医生建议您进行胆囊穿刺术。
在您决定接受此项治疗前，我们需要您知晓以下内容：
胆囊穿刺术的定义
胆囊穿刺术是通过皮肤切口，将穿刺针引导到胆囊内部，抽取胆囊内液体或囊肿内容物，进行检查或治疗的医疗操作。
胆囊穿刺术的适应症
- 胆囊肿瘤
- 胆囊息肉
- 胆囊壁增厚
- 胆囊积液
- 胆囊炎
- 胆囊结石
胆囊穿刺术的操作过程
- 医生会先进行术前检查，确定穿刺部位，并告知您应当采取
哪些措施。
- 局部麻醉后，医生将穿刺针引导到胆囊内部，并抽取液体或
囊肿内容物。
- 操作过程可能持续15分钟左右。
胆囊穿刺术的注意事项
- 操作风险：可能会出现穿刺部位出血、伤及胆道及其他内脏、感染等情况。
- 术后护理：坚持恢复期的休息和饮食注意事项，保持切口及
时更换敷料。
- 注意观察：如出现腹部剧烈疼痛、发热、呕吐等情况，应及
时联系医生。
我已充分告知您胆囊穿刺术相关信息，如果您对此有任何疑问，欢迎向医生咨询。
如果您同意进行该操作，请签署以下同意书。
患者（签字）：日期：。
胆囊炎手术知情同意书我，______（患者姓名），因患胆囊炎需要进行手术治疗，特此向医疗团队作出以下同意和声明：1. 我已充分了解胆囊炎手术的目的、方法和风险，包括但不限于手术切口感染、出血、损伤相关器官、胆管损伤、胆汁泄漏等可能发生的并发症。
2. 我已与医疗团队进行了详细讨论，将一定时间用于了解相关信息，提问并获得满意的解答。
3. 我已被告知手术后可能需要留院观察和接受进一步治疗，具体时间将根据实际情况而定。
4. 我了解手术过程中可能需要进行输血、麻醉等相关治疗，医疗团队将尽最大努力确保我的安全和舒适。
5. 我明白手术治疗的成功不能完全保证，手术可能会面临各种风险和意外情况，这些情况可能导致手术失败或需要额外的治疗。
6. 我知晓手术后可能会有疼痛和不适感，但相信医疗团队会提供必要的疼痛缓解和相关建议。
7. 我同意医疗团队在手术中进行必要的影像检查、实施并发症修复措施，以确保手术的安全和成功。
8. 我将按照医疗团队的要求，严格执行手术前的准备和术后的康复指导，以促进手术效果和恢复进程。
9. 我同意在手术前接受需要的血液和其他相关化验，以评估我目前的健康状况和为手术提供必要的信息。
10. 我明白手术过程中医疗团队可能需要进行其他可能性的治疗与操作，如有必要，将在事前征得我或家属的同意。
11. 我同意在手术结束后，医疗团队可能需要保留相关的组织样本用于病理检查和后续研究。
12. 我愿意配合医疗团队进行术后随访，并提供必要的医疗信息和反馈。
我保证以上信息的真实性，并且明白这是一份重要的法律文件，对我和医疗团队都具有约束力。
我已认真阅读并理解了该知情同意书的全部内容，同意按照医疗团队的建议进行手术治疗。
患者签名：____________________日期：____________________。
胆囊腔穿刺术知情同意书本知情同意书旨在确保您在接受胆囊腔穿刺术之前充分了解该手术的风险、益处和可能的并发症，并自愿决定是否同意接受该手术。
1. 胆囊腔穿刺术的介绍胆囊腔穿刺术是一种医学手术，通过将针管插入胆囊腔进行抽取样本或排放胆汁。
它常用于诊断和治疗胆道问题，如胆囊炎、胆石症等。
2. 操作风险和并发症胆囊腔穿刺术有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能会出现出血，偶尔可能需要进行止血处理。
- 感染：存在感染的风险，可能需要使用抗生素治疗。
- 损伤：在穿刺过程中，周围结构（如肝脏、胰腺）可能会受到损伤。
- 疼痛：手术后可能出现背部或腹部疼痛，一般会在几天之内缓解。
- 胆囊破裂：在穿刺过程中，胆囊可能会破裂，需要进行额外治疗。
请您了解以上并发症和风险，并与医生进行详细讨论。
3. 术后护理和恢复患者在手术后需要遵循医生的建议，如此刻饮食指导、药物使用和规定的活动限制。
术后可能需要一段时间来恢复，具体恢复时间根据个人状况而定。
4. 认可和同意我已充分阅读并理解了上述信息。
我已经向医生提出了关于手术的问题，并已经得到了满意的回答。
我明白手术存在一定的风险和并发症，但我自愿同意接受这个手术。
我保证将遵守医生的指示，并会尽力配合术后的护理和恢复过程。
如果在手术过程或术后出现任何问题，我将及时与医生联系。
患者姓名：_____________患者签名：_____________日期：_____________医生姓名：_____________医生签名：_____________日期：_____________。
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。
有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。
患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
普通外科常见手术1、LC知情同意书2、胆管探查手术知情同意书分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
3、疝手术知情同意书XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医院疝手术知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我患有，需要在麻醉下进行_______________________________________________ 手术。
腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。
基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。
直疝多无疼痛及其它不适。
当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。
否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。
疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。
多为择期手术。
但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
术后预后一般较好。
但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。
手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
