医院知情同意书-剖宫产知情同意书

剖宫产套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎，为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干特惠套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎剖宫产指征。

您选择的分娩套餐是：
1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

产妇（或代理人）： 医生签名：
2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、如有需要结扎、子宫肌瘤切除术等等其他手术另行收费。

7、择时剖宫产手术另行收费。

医院非医学指征剖宫产手术知情告知书姓名：科别：床号：住院号：术前诊断：拟定手术方式：拟定麻醉方式：我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。

我坚持要求剖宫产。

剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下：并发症：1.麻醉损伤及意外；2.羊水栓塞；3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；6.伤口愈合不良，延长住院时间；7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能；8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外；9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；10.新生儿难以发现的畸形；11.新生儿窒息及损伤；12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；13.其他难以预测的意外；14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；16.盆腔粘连，腹部疤痕；17.子宫内膜异位症；18.子宫憩室远期影响：1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；2.再次妊娠或分娩时子宫破裂；3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能；6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加；7.围生期子宫切除发生率增加。

患者知情选择1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。

打印签名：黄山市人民医院非医学指征剖宫产手术知情告知书姓名：科别：床号：住院号：2.我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

3.我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3。

我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。

（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。

2、手术中的意外：麻醉意外。

胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。

3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。

代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。

4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。

5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。

新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。

6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。

术后刀口有愈合不良可能。

7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。

8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。

9、其它。

病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。

谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。

剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。

二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。

2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。

3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。

4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。

三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。

2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。

3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。

四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。

2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。

五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。

一旦发生我们将全力救治。

由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。

甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。

在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。

产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。

上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。

在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。

一旦上述情况发生，我们将全力抢救。

剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。

（请在病历中附授权委托书。

）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。

剖宫产手术知情同意书1.您的主诊医生是：您的经管医生是：2.这是一份有关产科剖宫产手术知情同意书，目的是告诉您有关手术操作相关事宜，请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

3.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对手术的结果做出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝手术/操作。

4.目前诊断：5.剖宫产手术指征：6.影响手术的不利因素：1）特别肥胖，体重 Kg 2）贫血、低蛋白血症：Hb g/dL ,Alb g/L3)胎膜早破小时，宫口开大 cm 4）腹部手术史：5）内外科合并症： 6）产科并发症：7）药物过敏史： 8）其他：7.医生会用通俗易懂的语言给您解释：7.1手术的性质、目的、预期的效果：7.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：A 手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□术中呼吸心跳骤停□药物过敏□羊水栓塞□子宫下段、宫颈及阴道段的裂伤□难以控制的大出血需子宫切除可能□新生儿畸形□新生儿窒息、骨折、神经损伤及其他并发症□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带来功能障碍□其他：B 手术后可能出现的意外及并发症：□产后大出血需子宫切除可能□局部或全身感染□胎盘、胎膜残留需要再次清宫可能□脏器功能衰竭（如弥漫性血管内凝血）□切口裂开、愈合不良甚至需清创缝合□术后气道阻塞□下肢静脉血栓、肺梗塞□产后精神异常□腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻□子宫内膜异位症□再次妊娠出现子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入等□其他：8.针对上述情况将采承的防范措施（包括但不仅仅限于下列内容）：基于产科病人入院后及分娩过程中可能发生的异常情况，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护母婴安全，使治疗过程顺利完成。

手术风险知情同意书患者姓名：性别：女年龄：岁科室：妇产床号：床住院号：一.病情诊断和麻醉方案：1.术前诊断：1.2.手术适应症：要求手术，无手术禁忌。

3.手术名称：经腹子宫剖宫产。

4.手术方案与目的：结妊娠。

5.手术部位：下腹正中切口。

6.麻醉方式：连续硬膜外麻醉。

二.手术过程中或者术后可能发生的医疗并发症和医疗风险情况：1.手术中可能发生麻醉意外。

2.手术中可能发生不可避免的临近器官、血管、神经损伤，难以控制的大出血。

3.原手术方案变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。

4.若发生严重并发症如呼吸心跳骤停，病人可能在术中或术后死亡（或无法挽回的脑死亡）。

5.手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能；6.手术不一定能达到预期的疗效，术后原有症状有可能加重；7.同意使用手术用材料；8.术后可能出现肺部或全身感染、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。

9.术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开、不愈合等术后并发症。

10.术后可能因水肿、梗塞等：如腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如果血栓脱落流到肺部、大脑等重要器官系统而危及生命。

11.可能诱发原有或潜在疾病恶化，如心肌梗塞、心律失常或脑卒中等。

12.术后病理报告与术中冰冻或腊样切片病理检查结果可能不相符。

13.如分泌物、呕吐物、喉头水肿等导致呼吸道阻塞，可能持续窒息而危及生命。

14.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的事项，如：经治医师以通俗的语言向我（们）详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、医疗意外情况。

本人已经了解了手术的目的以及本手术同意书全部内容的含义。

我们已完全理解、明白进行手术治疗的必要性和优缺点，对治疗过程中可能存在的风险和意外等情况有充分的认识和思想准备，同意进行上述治疗方案，且授予医师可根据术中情况应变更改或终止原手术方案的权利。

我（们）经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。