剖宫产术知情同意书
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****医院
剖宫产术知情同意书
科室:姓名:年龄:床号:住院号:
临床诊断:
病人因病住产科病房,现因指征,建议行剖宫产术,并将下列情况向病人家属(单位负责人)说明:
1、手术范围:剖宫产术。
(前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能)。
2、手术中的意外:麻醉意外。
胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水(胎粪)入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。
3、可能发生的并发症:术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症(湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下)肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。
代替方案:子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。
4、替代治疗:妊娠合并子宫瘢痕,经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险,经阴分娩风险大,孕妇及家属拒绝经阴试产,要求手术终止妊娠:术中、术后有发生大出血、休克等风险,必要时输血,必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合,必要时切除子宫可能。
5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能,必要时需转儿科治疗,花费高,预后不良,甚至脑瘫可能。
6、合并瘢痕子宫,有盆腔黏连可能,术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。
7、如果术中同时行女扎,术后有发生宫内孕、宫外孕可能。
8、如果术前九项结果未回,胎盘交院方处理。
9、其它。
病人家属(单位负责人)理解上述说明,同意手术治疗,如发生上述情况表示谅解。
谈话医师签名:
签署日期:年月日
病人亲属签名:
(单位负责人):
日期:年月日