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咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
《咯血诊治专家共识》（2019）要点咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
以往的教科书、专业书上对于咯血的临床诊断描述大同小异，不外乎是介绍其定义、咯血量等，之后罗列了几十种可以引起咯血的疾病（病因）之后，再分别介绍一下相关的病史、体格检查、实验室检查和特殊检查，有时画一个简单的流程图，极少体现咯血诊治的个体化。
在临床上很少会有医生会按照流程图那样问完病史后再做体检、再做一系列的实验室检查和特殊检查后才得出结论。
初学者乃至多年从事临床的医生仍旧不得要领，缺少指导价值。
某些比较简单的疾病，如典型的支气管扩张，通过询问病史、认真体检，再拍摄一张质量合格的胸部X线或CT检查像，即可做出诊断，不一定非要做完全部检查才得出结论。
相反，某些疑难病例即使按照流程图所示做完了全部检查之后仍旧无法确诊。
同时，在某些情况下咯血属于急危症，要求临床医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，以求尽快确定病因，实施有效治疗，而不是进行大撒网式的全覆盖检查。
此外，近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法，包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。
因此，有必要制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识。
一、定义咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。
二、咯血量的判断对咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血诊治专家共识一、概述在临床实践中，医生们很少会完全按照流程图所示的问诊、体检、实验室检查和特殊检查流程进行，尤其是对于初学者和多年从事临床的医生，仍感到缺乏明确的指导。
某些简单的疾病，如典型的支气管扩张，可能通过询问病史、认真体检和拍摄质量合格的胸部线或CT 检查即可做出诊断，而不必进行全部的检查。
对于疑难病例，即使完成了全部检查，也可能无法确诊。
同时，咯血在某些情况下属于急危症，要求医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，尽快确定病因并实施有效治疗。
近年来，随着新技术的开发和应用，如支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识显得尤为重要。
本共识旨在提供关于咯血的定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点的全面指导，以帮助医生更好地理解和处理咯血患者。
1. 咯血的定义及临床重要性未能及时、正确地处理咯血可能导致患者出现严重的并发症，如窒息、失血性休克、感染播散和继发性感染等，有时甚至会直接导致患者猝死。
对于咯血症状的准确诊断和及时处理至关重要。
以往对于咯血的临床诊断主要依赖于教科书和专业书籍中的描述，这些描述虽然详细，但往往过于笼统，缺乏对于咯血诊治的个体化指导。
在实际的临床实践中，医生需要快速、准确地确定咯血的原因，以便制定有效的治疗方案。
这就需要医生具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，同时，也需要医生能够灵活运用各种诊断工具，如病史询问、体格检查、实验室检查和特殊检查等。
近年来，随着医学技术的不断进步，许多新的诊断方法和技术被开发出来，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
例如，支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术，以及硬质气管镜的应用等，都为咯血的诊断和治疗提供了更为精确和有效的方法。
咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。
以下是咯血的临床诊疗指南。
一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。
是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。
体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。
二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。
这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。
2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。
3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。
4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。
5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。
6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。
三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。
2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。
具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。
3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。
四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。
治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。
总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。
随访和预后评估也是重要的环节。
对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。
急诊科出血性休克临床诊疗指南
【诊断】
一、临床表现特点：
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。
3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。
二、实验室检查和其他辅助检查特点：
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。
【治疗】
1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。
肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。
对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。
3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血双管齐下。
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咯血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：（一）按解剖部位分类1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。
3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。
（二）按病因分类1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。
2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。
4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。
5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。
6。
物理因素外伤等。
如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。
此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
【询问病史时应详细了解】1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。
3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。
【体检】观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a【实验室检查及其他特殊检查】1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。
2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。
3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
4．X线检查胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。
5．如有需要可进行纤维支气管镜检查找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6．支气管动脉造影怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。
7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。
【诊断及鉴别诊断】1．咯血与呕血的鉴别2．咯血量的确定小量咯血：24小时咯血<100ml。
多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。
中量咯血：24小时咯血100～500ml。
多见于肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄。
大量咯血：24小时咯血>500ml（或一次咯血300～500ml；有人认为一次咯血>l00ml即为大咯血）。
可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。
有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致a肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。
3．初步确定出血部位可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。
如确定来自上或下肺，或左、右肺。
4．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。
(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。
约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。
肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。
HRCT和支气管造影有助于明确诊断。
(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。
X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。
(3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。
多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指（趾）。
X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助于明确诊断。
(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。
一般为小量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。
体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。
(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。
(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。
血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。
抗菌药物治疗多有效。
此外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。
(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。
常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分析、D-Dimer等检查有助于诊断。
(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。
(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT 表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。
(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。
(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。
血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。
(12)月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复发生。
(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可能。
【治疗方案及原则】治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。
1．镇静、休息小量咯血无需特殊处理，休息、对症。
中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。
对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.1～0. 2g肌内注射，或口服地西泮5～10mg。
咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡因30mg口服或肌内注射，咳美芬l0mg口服。
禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。
2．加强护理、密切观察中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。
鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。
保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器。
保持大便通畅。
3．大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。
向家属交代病情。
4．止血药的应用：(l)垂体后叶素：本药收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。
可将5～I0U神经垂体素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后将10～20U神经垂体素溶于250～500ml液体中静脉点滴维持0.1U/( kg．h)。
不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛疼、便意、过敏反应，血压升高。
禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。
(2)酚妥拉明：这是一种α-肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
将10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。
不良反应：心率增快，血压下降。
(3)普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。
将200～300mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500ml中静点。
不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。
注射前应进行皮试。
(4)止血药6一氮基己酸：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。
将4～6g 6一氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉点滴，1次／日。
酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛细血管功能。
酚磺乙胺0. 25～0. 75g肌注或静注，2次／日；卡巴克洛2.5～5mg，口服3次／日，l0mg肌注，2次／日。
维生素K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。
10mg肌注，2次／日。
纤维蛋白原：将1. 5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，1次／日。
云南白药：0. 3～0. 5g，口服3次／日。
(5)糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。
可短期及少量应用，甲泼尼松龙20～40mg或地塞米松5mg静脉注射，1～2次／日。
5．气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和止血。
冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注人出血肺段，保留1分钟后吸出。
气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。
24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。
激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。
6．支气管动脉栓塞术首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通），采用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。
7．手术治疗有手术适应证时进行凡需进行第5、6、7项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。
8．大咯血的处理(1)内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入健侧支气管内。
(2)应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，血细胞比容并观察其动态变化。
(3)止血剂：静脉输入神经垂体素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。
(4)静脉输入普鲁卡因。
(5)支气管动脉栓塞术。
(6)外科手术治疗。
9．大咯血窒息的处理窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安．面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。
处理：保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂。
