急性失血性休克液体复苏专家共识修改
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急性失血性休克液体复苏中国专家共识
现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min 内）恢复失血性休克患者血液动力学， 提高患者生存率。
复苏液体的选择
胶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
等渗 晶体溶液
复苏液体的选择
2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确
复苏液体的选择
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007）
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。
2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。
多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。
复苏液体的选择
美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。
但推荐小容量复苏（250ml） 7.5%高渗盐水
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
胶体溶液
胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）
• • • •
扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻
中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
第31页
液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
第32页
液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
第6页
休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
第15页
休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)解读PPT课件
05
并发症预防与处理建议
感染风险防控
严格执行无菌操作
在创伤救治过程中，应严格遵守无菌操作 规范，减少外源性感染的风险。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原菌特点，合理选择抗 生素，降低感染发生率。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进 伤口愈合。
器官功能障碍监测和处理
密切监测生命体征
持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征， 及时发现并处理异常情况。
尿量减少
肾脏对血流灌注减少敏感，尿量减少可能 是休克早期的表现之一。
实验室检查辅助诊断
血常规检查
血红蛋白、红细胞压积等指标可以反映失血程 度。
凝血功能检查
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标 可以评估患者的凝血功能状态。
电解质及酸碱平衡检查
血钠、血钾、血氯及血气分析等指标有助于了解患者的内环境稳定情况。
加强医护人员之间的沟通 与协作，提升团队整体救 治能力。
Hale Waihona Puke 完善培训机制和继续教育体系
加强急诊医护人员创伤失血性休克相关知识和技 能的培训，提高救治能力。
定期开展模拟演练和实战演练，提升医护人员应 对突发事件的快速反应能力和救治水平。
鼓励医护人员参加国内外学术交流活动，不断更 新知识和技能，提高专业素养。
解读目标
本次解读旨在深入剖析《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》的核心内容和实践指导意义，帮助急诊医 护人员更好地理解和应用该共识。
期待成果
通过本次解读，期待急诊医护人员能够全面掌握创伤失血性休克规范化救治的流程和标准，提高临床救治能力和 水平，为患者提供更加优质、高效的急诊医疗服务。同时，也期待该共识能够在全国范围内得到广泛推广和应用 ，为提升我国创伤失血性休克整体救治水平做出贡献。
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023-Ⅰ)
紧急救治 — 出血控制
• 在面对不可控的致命性出血时，医生需要在挽救生命和 挽救肢体间做出正确的选择。
• 松开止血带的操作有突然增加出血或再灌注损伤的风险， 即便是在有条件的院内情况下 也应做好充分的快速控制 出血的准备。
止血带使用时的注意事项
• 部位 • 绑扎在出血部位近心端 10 cm 以上非关节部位，如出血 部位不明确，应将止血带打在肢体根部。
• 内介入栓塞止血后应动态评估控制出血的效果、尽早评价残 留缺血病灶对整体的影响，并明确手术治疗的方式与时机。
早期确定性手术
• 任何时候都不能放弃 I 期重建修复手术的可能，也不能将早 期姑息性手术作为手术医生经验与能力不足的补救措施。
• 手术治疗策略的选择也与创伤医生自身能力、医疗环境有极 大的关系，因此建议提高创伤外科医生综合救治能力，提升 创伤中心建设效能，从而在必要时做出更为符合患者利益的 决策。
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023) （一）
前言
• 创伤是青壮年人群的首要死因，约 30%~40% 的创伤 死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后“可预防性 死亡”的主要原因。
• 及时、快速控制出血，纠正失血性休克不仅可以有效减 少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降 低“可预防性死亡”的发生。
• 对于创道细长的贯穿伤，特别是颈部难以控制的盲管伤 ，可将 Foley 导管直接插入伤口，通过扩张前端球囊达 到控制出血的目的。
紧急救治 — 出血控制
• 止血带适用于四肢致命性出血的快速控制，包括： • 穿通伤(穿透性、贯通性) • 爆炸伤 • 大面积软组织毁损伤 • 创伤性截肢
紧急救治 — 出血控制
• 止血带的并发症包括： • 神经损伤、肢 体远端缺血再灌注损伤 • 创面感染风险增高 • 骨筋膜室综合征 • 肢体远端丢失(非必要的截肢)
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)解读PPT课件
VS
诊断
根据患者的病史、临床表现和体格检查， 结合必要的实验室检查（如血常规、凝血 功能等）和影像学检查（如超声、CT等 ），可对创伤失血性休克进行诊断。同时 ，需密切关注患者的病情变化，及时调整 治疗方案。
03 中国急诊专家共识解读
共识制定背景和过程
01
创伤失血性休克是急诊科常见危重症
创伤失血性休克是急诊科常见的危重症之一，具有起病急、进展快、病
应重视孕妇的全面评估， 包括胎儿状况、凝血功能 、生命体征等，同时加强 器官功能的监测。
治疗策略
在治疗上应注重母体和胎 儿的安全，合理选择手术 时机和方式，避免使用对 胎儿有影响的药物。
合并其他疾病的人群
疾病影响
治疗策略
合并其他疾病如高血压、糖尿病、冠 心病等会对创伤失血性休克的诊断和 治疗产生影响。
初步评估和急救措施
ABCDE评估法
按照气道（Airway）、呼吸（ Breathing）、循环（Circulation） 、神经功能（Disability）、暴露/环 境（Exposure）的顺序进行快速评估 。
保持呼吸道通活动性出血进行直接加压止血，必 要时使用止血带。
THANKS
损伤控制手术的推荐
针对需要手术治疗的患者，本 次共识推荐了损伤控制手术的 理念和方法，为患者提供更加 及时和有效的手术治疗。
多学科协作的强化
本次共识在多学科协作方面进 行了强化，强调了急诊科、创 伤外科、重症医学科、输血科 等多个学科的紧密合作在创伤 失血性休克救治中的重要性。
04 急诊处理和治疗策略
保共识内容的科学性和实用性。
主要内容和推荐意见
早期诊断和评估
共识强调了对创伤失血性休克的早期诊断和评估 的重要性，包括对患者生命体征、出血量、损伤 部位等方面的全面评估。
创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版
创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版1 前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后"可预防性死亡"的主要原因。
及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低"可预防性死亡"的发生。
中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了《创伤失血性休克中国急诊专家共识》，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。
随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。
为此，编写组在第一版《共识》的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。
临床证据的分级标准依据GRADE（grading of recommendations assessment, development and evaluation）评价系统制定。
本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。
本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。
2 创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1 创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的（统一的）概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。
失血性休克的处理策略与输液专家共识r(1)
失血性休克的处理策略与输液专家共识r(1)失血性休克的处理策略与输液专家共识失血性休克是指由于创伤、出血、手术等原因造成的大量出血引起的组织灌注不足，进而导致多个系统功能障碍。
这是一种急危重症，需要紧急处理，而输液是治疗失血性休克的重要手段之一。
以下是输液专家共识中关于失血性休克的处理策略：一、严密监测在处理失血性休克时，严密监测患者的生命体征非常重要。
包括血压、心率、呼吸、体温、尿量等指标。
定时记录患者的监测数据，及时发现可能的异常情况。
二、快速复苏氧气是失血性休克复苏的关键，因此，在到达前，应该给患者一个氧气面罩，并尽快建立静脉通路，开立输液。
输液的目标是快速恢复射血输出量和组织灌注，很多患者首选7.5%的盐酸羟乙基淀粉（HES130/0.4），以及晶体液如生理盐水，严禁给予含高分子的集中缓释胶体液，如明胶、羟乙基淀粉和明胶淀粉等，以免升高死亡率。
有条件的情况下，利用血流动力学监测，根据实时可变的心脏功能指数、平均脉压变化等参数动态调整液体种类、剂量和速度，以达到最优治疗效果。
三、纠正酸碱失衡失血性休克患者由于血液内含物质代谢过程紊乱，往往伴随着酸碱平衡失调，因此，在输液的同时，应注意纠正和控制酸碱平衡。
如果需要纠正酸碱平衡，应施用碳酸氢钠或盐酸氯胺酮等药物。
四、血容量监测在输液的过程中，应注意血容量的监测。
可以通过心输出量监测等实验室检查来了解患者的血容量情况。
在请求警告线面前，必须调整液体种类和输液速度，避免过量输液而导致肺水肿等不良反应，并对液量状况增加水电解质监护。
如果患者失血过多，需要进行输血治疗，但由于红细胞储备受限，不建议进行常规输血，应根据实际情况制定输血方案。
总之，失血性休克的处理需要全方位的治疗手段，输液是其中重要的一种，但在输液过程中，也应该注意补充其他药物的治疗，比如应用抗凝血剂和利尿剂等，利用多重手段协调治疗，才能更好地控制患者的病情，提高治愈率。
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J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
现场液体复苏的策略
对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。
出血未控制的失血性 休克患者，早期可采 用限制性复苏，收缩 压维持在80-90 mmHg， 出血控制后进行积极 容量复苏
颅脑损伤的失血性 休克患者、老年患 者及高血压患者应 避免限制性复苏
更快速、更强效、更长久的复苏效果
改善微循环、调节休克复苏过程中 的炎症反应
容量小、便于携带
小容量复苏
高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。
临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基 淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于 院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础 上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治
2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。
多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。
复苏液体的选择
美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。
但推荐小容量复苏（250ml） 7.5%高渗盐水
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
急性失血性休克液体复苏中国专家共识
中国医师协会急诊医师分会 急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会
背 景（一）
我国每年发生创伤患者约350万
创伤所致死亡中 性失血性休克引起
1/3是由急
急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。
Shock 2006;28:322-331
失血量的评估
失血的分级（以70kg为例）
参数
失血量（ml） 失血量（%） 心率（次/分） 血压 呼吸频率（次/分） 尿量（ml/hr） 神经系统
Ⅰ级
<750 <15 <100 正常 14-20 >30 轻度焦虑
Ⅱ级
750-1500 15-30 >100 下降 20-30 20-30 中度焦虑
Ⅲ级
1500-2000 30-40 >120 下降 30-40 5-15 萎靡
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶 体渗透压，通过内源性液体转移， 促进组织间液及细胞液进入血管 内 6%HES200/0.5——通过维持胶 体渗透压，可延长液体在血管内 的维持时间。
后续液体复苏的选择
晶体液
胶体液
输血治疗
液体复苏的原则
临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体 类型、用量及晶体液与胶体液的比例
国外相关指南
创伤患者院前液体复苏指南 (2009)美国 严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲
共识的讨论内容
1 2
现场评估与急救
液体复苏的策略 复苏液体的选择 监测、复苏终点及预后
3
4
急性失血性休克的处理原则
针对病因止血
有效的液体复苏 快速转运
急性失血性休克液体复苏的抢救流程
快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或医 疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估
中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
制定共识的目的
规范急性失血性休克的早期液体复苏
指导各级医院医师临床实践
帮助急诊专科和非急诊专科医师及时 审慎的做出评估及治疗
制定共识的原则
实用性
科学性
普遍 适用性
国内相关指南
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南（2006）
充分容量复苏：晶 体+等渗胶体羟乙基 淀粉130/0.4氯化钠
急性失血性休克液体复苏的监测
一般临床监测
2 1
有创血流动力学监测
实验室监测
3 4
氧代谢监测
遵循实用性与科学性相结合的原则
复苏终点与预后评估
临床指标
氧输送与氧消耗 混合静脉氧饱和度(SvO2)
血乳酸(BL)
碱缺失 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)
• 肾小球滤过率下 降 • 凝血障碍
胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性
高渗溶液
• 高渗盐水溶液的扩容 • 但复苏持久性差 效能远大于等渗晶体 溶液 • 降低脑损伤患者的颅 内压 • 改善细胞免疫功能及 机体内炎症反应
高渗高胶溶液
小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点
复苏液体的选择
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007）
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。
背 景（二）
急性失血性休克早期扩容策略观 点和意见尚未统一
急性失血性休克早期如何选择不 同性质液体扩容观点和意见尚未 统一
背 景（三）
急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规 模的临床研究
临床医生对于救治急性失血性休克扩容策 略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性
背 景（四）
急诊科面临更多挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡 率较高 急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量， 最终导致多器官功能障碍综合征（MODS） 等临床综合征
急性失血性休克液体复苏简要流程
急性失血性休克
可控性出血 SBP目标值为 >90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠250ml 序贯
不可控性出血 SBP目标值为 >70-90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠（静滴直到 SBP>70 mmHg） 控制出血 后序贯
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
胶体溶液
胶体液）
• • • •
扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻
现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min 内）恢复失血性休克患者血液动力学， 提高患者生存率。
复苏液体的选择
胶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
等渗 晶体溶液
复苏液体的选择
2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确
Ⅳ级
>2000 >40 >140 下降 >40 无尿 昏睡
ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.
现场液体复苏的策略
2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐
应用小容量复苏
避免使用固定剂量或持续给液
活动性出血或渗血处置后给予液体复苏
Thanks！